[定稿]康复医学概论

[定稿]康复医学概论 康复医学概论 第一节 康复、康复医学定义范围 一、康复 健康是身体、精神和社会生活的完美状态～而不仅是疾病或虚弱的消除。 1、定义 康复是达到下述目标的一个过程～旨在通过综合、协调地应用各种措施～消除或减轻病、伤、残者身心、社会功能障碍～达到和保持生理、感官、智力精神和,或,社会功能上的最佳水平～从而使其借助某种手段～改变其生活～增强自立能力～使病、伤、残者能重返社会～提高生存质量。 2、内涵 康复的各种措施包括医学的、工程的、教育的、社会的、职业的一切手段～分别称为医疗康复、康复工程、教育康复、社会康复、职业康复～从而构成全面康复。 3、康复服务的方式 世界卫生组织提出康复服务的方式有三种:,1,康复机构的康复～包括综合医院中的康复医学科、康复门诊、专科康复门诊及康复医院、专科康复医院以及特殊的康复机构等。它有较完善的康复设备～有经过正规训练的各类专业人员～工种齐全～有较高转业技术水平～能解决病、伤、残者各种康复问题,,2,上门 出康复机构～到病、伤、残者家庭或社区进康复～具有一定水平的康复人员～走 行康复服务。服务数量和内容均有一定限制,,3,社区康复或基层康复～依靠社区资源为本社区病、伤、残者就地服务。 三种服务相辅相成～互不排斥。 二、康复医学 1、定义 康复医学是具有基础理论、评定方法及治疗技术的独特医学科～是医学的一个重要分支～是促进病、伤、残者康复的医学。 2、对象、范围 康复医学的主要对象是损伤与急、慢性疾病和老龄带来的功能障碍者～先天发育障碍者。功能障碍是指身体、心理不能发挥正常的功能。 临床医学是以疾病为主导～康复医学是以功能障碍为主导。功能障碍又分为器官水平的病损、个体水平的残疾和社会水平的残障三个层次。 第二节 康复医学的组成及工作方式 一、康复医学的组成和原则 康复医学的组成包括康复医学理论基础、康复评定和康复治疗。 康复治疗的原则是:早期介入、综合措施、循序渐进、主动参与。 二、工作方式 康复医学需要多种专业服务～采用多专业联合作战的方式～共同组成康复治疗团队～领导为物理医学与康复医师～成员包括物理治疗师、作业治疗师、言语矫治师、心理治疗师、假肢与矫形器师、文体治疗师、社会工作者等。 第三节 康复医学的地位 一、存活与康复 由于医学科学技术的进步～抢救存活率显著提高～有后遗症和功能障碍的患者亦随之增多。由于疾病慢性化～需要长期治疗的患者也急剧增多。如果有康复的早期干预～是完全可以避免的。 二、康复医学与临床医学 康复医学不仅是医疗的延续～而应与临床医学同时并进～应该从医疗的第一阶段就开始进行。临床医学以疾病为主导～主要使用药物和手术治疗。康复医学以功能障碍为主导～除应用一般的医疗技术外～还要实施综合的治疗～运用一些辅助医疗技术～协调有机地进行～构成整体治疗方案。 三、临床医师与康复 在患者的全面康复中～临床医师起着非常重要的作用～应该充分掌握康复医学理论和实践～为患者全面康复服务。 1、观念更新 作为现代医学科学理论与技术的医师～应该逐步具有:1、有完整的医学体系概念。医学是由保健、预防、临床与康复四个方面构成的一个完整体系。2、康复不仅是康复医学专科医师的事～而且也应该是每个临床医师的事。3、临床医师的工作是处在一个最有利、有效的康复阶段。康复工作进行得愈早～效果愈好～可以节省以后许多精力、经济。4、临床医师是二级预防的组织者和执行者。5、合格的临床医师不仅应对住院、门诊患者负责～还应为出院后的患者负责。不仅是治病救人～还要为患者功能负责。 2、临床医师的康复职责 临床医师既是临床专科医师～也应是该专科的康复医师～因为康复是所有医师的责任。临床阶段又是康复的最佳时期。在医疗单位必然要有一批受过训练的医师专门从事康复医学工作的康复医师～但是许多临床医师在经过学习后～也可以成为该专科的康复医师。 第四节 残疾问题 一、残疾定义 残疾是指因外伤、疾病、发育缺陷或精神因素造成明显的身心功能障碍～不同程度地丧失正常生活、工作和学习的一种状态。广义的残疾包括病损、残障在内～成为人体身心功能障碍的总称。 二、分类 1980年发布的《国际病损、残疾、残障分类》将残疾分为三个独立的类别～即伤病、残疾、残障。 我国的残疾分为听力残疾、言语残疾、智力残疾、肢体残疾、视力残疾、精神残疾等六类残疾标准。 第五节 社,基,区康复 社区康复是社区发展的一项策略～是使所有残疾人得到康复、具有平等的机会和达到社会一体化。 岗位名称:康复中心主任 直接责任: 1(在院长领导下，全面负责科室行政业务管理工作，组织完成各项指令性任务。 2(主持本科室例会。正确传达上级指示，保证各项 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 、质量标准和操作规程的正确执行，及时进行检查督促反馈。 3(根据医院对康复中心学科建设的目标，制订出阶段性目标、业务发展规划及年度 工作计划 幼儿园家访工作计划关于小学学校工作计划班级工作计划中职财务部门工作计划下载关于学校后勤工作计划 ，并经常督查业务进展情况， 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 阶段性成果，不断完善，以确保实现。 4(对下级和服务对象的争议、投诉作出裁决，对科室服务质量和医疗质量全面负责。 5(负责科内、科间各种关系的协调，并处理好相互间的关系。 6(界定好下级工作。对下级作出客观的工作评定，及时掌握科内成员的思想动态，并做好解释和疏导工作。 7(主持科疑难病症的救治及各类病例讨论并做出诊疗决策。 8(经常组织科内成员学习康复医学新知识，了解本学科新进展，不断培训，不断致用。注重培养本专业人才结构梯队。 领导责任: 1(对本科室的效益、成本控制和工作质量负责。 2(对本科室的管理秩序、纪律行为、整体面貌负责。 3(对本科室管辖的设备完好和一切法律行为负责。 岗位名称:康复中心医师 工作职责: 1(在科主任领导下，做好本诊疗范围内的医疗、科研和教学工作。 2(按时查房，做好疾病的诊断、治疗及特殊诊疗操作。 3(掌握病人的病情变化，病人发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任报告。 4(认真执行各项制度及技术操作常规，做好医疗安全工作，严防差错事故。 5(参加值班、门诊、会诊工作，做好交接班。 6(认真书写医疗文书，及时检查、修改实习、进修医生书写的病历，并参加科内病历讨论，决定病员出院。 7(做好病人康复评定，制定康复计划及康复处方，指导康复治疗师进行操作。 8(参加科内业务学习，开展新技术、新项目，做好资料积累，及时总结经验。 9(对经管病人的满意度负责。 岗位名称:康复中心治疗师 工作职责: 1(在康复医师的指导下，负责具体治疗工作，严格按照操作常规进行。 2(负责病人的检诊，确定治疗的种类、剂量、疗程，严防差错事故，做好医疗安全工作。 3(注意观察病情、治疗效果及反应，并向康复医师反馈，如有反应及时处理。 4(参加科内康复小组讨论、学习活动，积极钻研业务，运用国内外先进技术和经验，开展新技术、新项目。 5(担任本专业的会诊、科教工作。 6(负责向病人进行物理治疗、作业治疗等常识的宣教工作，介绍注意事项。 7(负责治疗登记和统计。 8(负责设备清洁、保养、清点和检查。 9(对经治病人的满意度负责。 岗位名称:针推医师 工作职责: 1(在科主任领导下，做好科内各项业务及日常医疗工作。 2(负责病人的检诊，确定治疗方案。 3(认真执行各项制度及技术操作常规，做好医疗安全工作，严防差错事故。 4(注意观察病情，做好巡视工作，及时观察病情变化及治疗效果、反应，并进行及时处理，合理调整。 5(承担本专业的会诊及科教工作。 6(参加科内业务学习，积极钻研业务，开展新技术和新项目。 7(负责治疗登记和统计。 8(负责设备、物品的清洁和保养。 9(对经治病人的满意度负责。 康复医学相关基础 第一节 运动学基础 一、运动的生理效应 ,一,、运动对心血管系统的影响 1、循环调节:等张运动主要表现为心率加快、回心血量增多、外周阻力下降、收缩压增高、舒张压不变和心肌摄氧量增加。等长抗阻运动表现为血压升高、心肌摄氧增加、心率加快、心排出量中度增加、每搏量和外周阻力变化不大。 2、心率调节:运动时心血管系统第一个可测的反应是心率增加。在心脏每分钟排出的血量中～心率因素占60%，70%～而前负荷和后负荷的改变占30,，40%～因此心率增加是心排血量增加的主要原因。 3、血压调节:运动时～心排出量增多和血管阻力因素可以引起相应的血压增高。 4、心血管功能调节:运动可通过自主神经和血管内皮细胞衍生的舒缓因子的双重调节使冠状动脉扩张。运动时心脏舒张期的延长使冠状动脉得到更充分的灌注～改善冠状动脉的血液循环。另外～运动能增加纤溶系统的活性～降低血小板的黏滞性～防止血栓的形成。 ,二,、运动对呼吸系统的影响 在运动中～一般是随功率的加大每分摄氧量逐渐增加～但当功率加大到一定值时～每分摄氧量达到最大而不再增加～此值称为最大摄氧量。 ,三,、运动对骨骼肌的影响 人类骨骼肌存在三种不同功能的肌纤维:?型慢缩纤维～又称红肌～即缓慢-氧化型肌纤维,?a型和b?型快缩纤维～又称白肌。 1、力量训练:大力量和少重复次数的训练可增加肌肉力量～这是肌肉横截面积增加的结果。抗阻训练所选择的阻力通常是在阻力负荷上完成1，,5次动作。抗阻训练的原则是重复练习至不可再继续。大负荷和少重复次数的练习主要增加肌肉的力量和体积～而对耐力无明显影响。 2、耐力训练:力量训练的结果是肌肉变得更强壮～体积增大～而耐力训练的结果是肌肉产生适应性变化～这种变化主要是肌肉能量供应的改变。 3、爆发力训练:持续数秒至2分钟的高强度训练主要依赖于无氧代谢途径供能～又称无氧训练。其能量供应主要来源于储存的磷酸肌酸分解为ATP以及葡萄糖的酵解。无氧训练所产生的人体适应性变化主要表现为磷酸肌酸储存量的增加。 ,四,、运动对骨代谢的影响 1、运动对骨密度的影响:骨骼的密度与形态取决于施加在骨上的力～运动可增加力～对骨形成有明显影响～骨受力增加可刺激其生长、骨量增加,反之～骨受力降低可抑制其生长、骨量减少。 2、运动对雌激素的影响:雌激素是稳定骨钙的重要因素～女性在绝经后～ 由于雌激素水平的下降～骨量丢失速度加快。运动使绝经后妇女雌激素水平轻度增加～从而增加骨钙含量。 二、制动与卧床对机体的影响 制动是临床最常用的保护性治疗措施。制动的形式有固定、卧床和瘫痪。 ,一,、制动对心血管系统的影响 1、心率变化:严格卧床者～基础也率增加。 2、血容量变化:中心血容量增加～血浆容量减少。 3、直立性低血压。 4、心功能降低。 ,二,、制动对骨骼肌的影响 肌肉固定所出现的第一个变化是肌肉萎缩～即整个肌肉的重量下降。 三、骨与关节的生物力学 ,一,、人体的力学杠杆 肌肉、骨骼和关节的运动都存在着杠杆原理。根据力点、支点和阻力点的不同位臵关系可分为三类杠杆。 、第一类杠杆:称之为“平衡杠杆”如肱三头肌作用于鹰嘴产生伸肘动作。1 2、第二类杠杆:称之为“省力杠杆”如足承重时跖屈使身体升高。 3、第三类杠杆:称之为“速度杠杆”如肱二头肌引起屈肘动作。 ,二,、应力对骨生长的作用 应力刺激对骨的强度和功能和维持有积极的意义。骨在需要应力的部位生长～在不需要的部位吸收。制动或活动减少时～骨缺乏应力刺激而出现骨膜下骨质的吸收～骨的强度降低。 四、肌肉的生物力学 ,一,、肌肉的分型 根据肌细胞分代情况可将肌细胞分为骨骼肌、心肌和平滑肌。骨骼肌按其在运动中的作用不同～又可分为原动肌、拮抗肌、固定肌和协同肌。在运动的发动和维持中一直起主动作用的肌肉收原动肌。拮抗肌指那些与运动方向完全相反或发动和维持相反运动的肌肉。 ,二,、肌肉的收缩形式 其收缩形式有等张收缩、等长收缩和等速收缩。等张收缩:在肌肉收缩时整个肌纤维的长度发生改变～张力基本不变～可产生关节的运动。等长收缩:肌肉收缩时整个肌纤维的长度基本不变～所做功表现为肌张力增高～不产生关节的运动。 五、肌腱和韧带的生物力学 ,一,肌腱和韧带的拉伸特性 肌腱是机体软组织中具有最高拉伸强度的组织之一～原因是它由胶原组成～而胶原是最强的纤维蛋白。肌腱和韧带与许多组织一样～具有与时间和过程相关的弹性特性～即肌腱和韧带的伸长不仅与受力的大小相关～也与力的作用时间及过程相关。 六、周围神经的卡压和牵拉的生物力学 ,一,神经卡压损伤分类 神经卡压损伤主要分为两大类:即刻发生的急性损伤和延迟发生或逐渐进展的慢性损伤。 ,二,、神经卡压生物学效应 在严重的急性损伤中～神经纤维的机械形变是引起神经病理改变的原因～在慢性卡压中～缺血则成为损伤发生的主要因素。 第二节 神经学基础 一、中枢神经发育机制 ,一,、神经诱导 ,二,、神经细胞的分化 ,三,、神经细胞的迁移 ,四,、神经细胞的程序性死亡 二、神经反射 ,一,、脊髓水平的反射 脊髓反射是指脊髓固有的反射～其反射弧并不经过脑～但在正常情况下～其反射活动是在脑的控制下进行的。脊髓反射分为躯体反射和内脏反射。躯体反射是指骨骼肌的反射活动～包括牵张反射、屈肌反射和浅反射。 ,二,脑干水平的反射 ,三,脑水平的反射 三、中枢神经损伤反应 其神经轴突损伤后都发生以下反应:1、受损轴突的近、远侧端肿胀,2、损伤使兴奋性氨基酸释放增加～从而介导神经毒性反应,3、远端神经末梢退变及突轴传递消失,4、胞体肿胀～胞核移位～胞核周围的尼氏体分散染色质降解,5、与受损神经元有突触联系的神经元也将变性～称跨神经元或跨触变性,6、血-脑或血-神经屏障不同程度破坏～引起炎症、免疫反应～这些反应有利于损伤细胞残屑的消除和受损神经的再生修复。 四、中枢神经的可朔性 ,一,、突触的可朔性 根据信息传递媒介物性质的不同分为化学性突触和电突触。 突触的可朔性形式 神经元受损后～突触在形态和功能上的改变称为突触的 可朔性～中枢神经的可朔性大多情况下是由突触的可朔性完成的。突触可朔性的形式有:1、强直后增强,2、习惯化和敏感化,3、长时程增强和长时程抑制。 ,二,、康复训练对大脑可朔性的影响 脑损伤后～脑可朔性的发生和功能的重组是一个动态变化的过程～脑卒中后功能重组可以分成4个阶段:1、即脑卒中后的即刻改变～整个神经网络都处于一种抑制状态～这与远隔功能抑制的理论相一致,2、主要是未受损半球的增量调节和过度活动,3、双侧半球运动相关区域和激活减低～在这一阶段～残存的神经网络建立新的平衡,4、即脑卒中后恢复的慢性阶段。脑损伤后功能重组的动态变化提示我们在脑卒中恢复的不同时期～应采用不同的康复措施以促进脑功能的重组和运动功能的恢复。 五、脑老化 脑老化是指脑生长、发育、成熟到衰亡过程中的后一阶段～包括一系列生理、心理的、形态结构和功能的变化。其表现以脑功能的降低、减弱和消失为特征。 第三章 康复医学评定,1, 第一节 运动功能评定 一、肌张力评定 ,一,、定义 肌张力是指肌肉组织在静息状态下的一种不随意的、持续的、微小的收缩。正常肌张力有赖于完整的外周神经和中枢神经系统调节机制以及肌肉本身的特性。肌张力是维持身体各种姿势和正常活动的基础～根据身体所处的不同状态～正常肌张力可分为以下三类:1、静止性肌张力,2、姿势性肌张力,3、运动性肌张力。 ,二,、异常肌张力 1、肌张力增高:是指肌张力高于正常静息水平。肌张力增高的状态有痉挛和强直。强直也称僵硬～做关节被动活动时各个方向的阻力是均匀一致的～也就是主动肌和拮抗肌张力同时增加。 2、肌张力低下:肌张力低下见于下运动神经元疾病、小脑病变、脑卒中弛缓期、脊骼病损的休克期等。 3、肌张力障碍:是一种以张力损害、持续的和扭曲的不自主运动为特征的运动功能亢进性障碍～肌张力障碍可由中枢神经系统缺陷所致～也可由遗传因素,原发性、特发性肌张力障碍,所致。与神经退行性疾患,肝豆状核变性,或代谢性疾患也有一定关系。也可见于张力性肌肉变形或痉挛性斜颈。 ,三,、肌张力的评价标准 1、正常肌张力评价标准。 2、痉挛的评定标准:现主要介绍较为最用的方法～即修订的Ashworth痉挛评定表。 修订的Ashworth痉挛评定表 0级 无肌力的增加 肌张力轻微增加:受累部分被动屈伸时～ROM之未出现突然的卡住然后?级 释放或出现最少的阻力 肌张力轻度增加:被动屈伸时～在ROM后50%范围内突然出现卡住～当+?级 继续把ROM检查进行到底时～始终有小的阻力 肌张力较明显增加:通过ROM的大部分时～阻力均较明显地增加～但受?级 累部分仍能较容易移动 ?级 肌张力严重增高:进行PROM检查有困难 ?级 僵直:受累部分被动屈伸时呈现僵直状态～不能活动 二、肌力评定 肌力评定的主要目的是:判断肌力减弱的部位和程度,协助某些神经肌肉疾病损伤进行定位诊断,预防肌力失衡引起的损伤和畸形,评定肌力增强训练的效果。 常用的肌力评定方法有徒手肌力检查、应用简单器械的肌力测试、等速肌力测试。 ,一,、徒手肌力检查 1、分级标准:通常采用6级分级法～各级肌力的具体标准见表 MMT肌力分级标准 级别 名称 标准 相当正常肌力的% 0 零,zero,O, 无可测知的肌力收缩 0 1 微缩(trace,T) 有轻微肌肉收缩～但不能引起关节活动 10 2 差(poor,P) 解除重力的影响～能完成全关节活动范围的运动 25 3 尚可(fair,F) 能抗重力完成关节全范围运动～但不能抗阻力 50 4 良好(good,G) 能抗重力及轻度阻力～完成关节全范围运动 75 5 正常(normal,N) 能抗重力及最大阻力～完成关节全范围运动 100 2、肌力评定的适用范围和慎用情况 适用范围:下运动神经元病损、原发性肌病、骨关节疾病等。 慎用情况:严重疼痛、关节活动极度受限、严重的关节积液或滑膜炎、软组织损伤后刚刚愈合、骨关节不稳定、关节急性扭伤或拉伤等为绝对慎用,疼痛、关节活动受限、亚急性或慢性扭伤或拉伤、心血管疾病为相对慎用。 ,二,、简单器械的肌力测试 常用的方法有握力测试、捏力测试、背肌力测试、四肢肌群肌力测试等。 ,三,、等速肌力测试 等速运动是在整个运动过程中运动速度,角速度,保持不变的一种肌肉收缩方式。 第三章 康复医学评定,2, 一、关节活动范围测定 关节活动范围是指关节运动时所通过的运动弧～常以度数表示～亦称关节活动度。关节活动度是衡量一个关节运动量的尺度。 关节活动范围测定的主要目的:发现ROM范围障碍的程度,根据整体的临床表现～大致分析可能的原因,为选择治疗方法提供参考,作为治疗过程中评定效果的手段。测量工具有多种～如通用量角器、电子量角器、皮尺等。 二、步态分析 步态分析是研究步行规律的检查方法～旨在通过生物力学和运动学手段～揭示步态异常的关键环节和影响因素～从而指导康复评定和治疗～也有助于临床诊断、疗效评定、机制研究等。 ,一,、步行周期 步行周期是指一侧下肢完成从足落地到再次落地的时间过程～根据下肢在步行时的空间位臵分为支撑相和摆动相。 ,二,、三维步态分析 1、运动学分析:是研究步行时肢体运动时间和空间变化规律的科学方法～主要包括:人体重心分析、廓清机制、步行时间-空间测定和肢体节段运动测定。 2、动力学分析:是对步行作用力和反作用力的强度、方向和时间的研究方法。 ,三,、常见异常步态 1、外周神经损伤导致的异常步态:,1,、臀大肌步态～又称鹅步,,2,臀中肌步态～又称鸭步,,3,屈髋肌无力步态,,4,股四头肌无力步态,,5,踝背屈肌无力步态～严重时患者在摆相出现足下垂～导致下肢功能性过长～往往以过分屈髋屈膝代偿,上台阶步态,,,6,腓肠肌/比目鱼肌无力步态～表现为膝塌陷步态。 2、中枢神经疾病常见的异常步态:,1,偏瘫～称为划圈步态,,2,截瘫～称为跨槛步态,,3,脑性瘫痪～痉挛型表现为踮足剪刀步态～共济失调型类似于醉汉的行走姿态,,4,帕金森病～表现为慌张步态。 、感觉功能评定三 感觉是人脑对直接作用于感受器的客观事物的个别属性的反映～个别属性有大小、形状、颜色、坚实度、湿度、味道、气味、声音等。感觉功能评定可分为浅感觉检查、深感觉检查、复合感觉检查。 ,一,、浅感觉检查:1、痛觉,2、触觉,3、湿度觉。 ,二,、深感觉检查:1、运动觉,2、位臵觉,震动觉。 ,三,、复合感觉检查:包括皮肤定位觉、两点辨别觉、实体觉和体表图形觉等。 第三章 康复医学评定,3, 一、日常生活活动能力评定 ,一,、ADL定义、范围及评定目的 1、定义:ADL是指人们在每日生活中～为了照料自己的衣、食、住、行～ 保持个人卫生整洁和独立的社区活动的必需的一系列的基本活动。是人们为了维 持生存及适应生存环境而每天必须反复进行的、最基本的、最具有共性的活动。 2、范围:日常生活活动包括运动、自理、交流及家务活动等。 3、评定目的:ADL的评定对确定患者能否独立及独立的程度、判定预后、 制定和修订治疗计划、评定治疗效果、安排返家或就业都十分重要。 ,二,、Barthel指数评定内容及记分方法: Barthel指数评定内容及记分方法 ADL项目 自理 稍依赖 较大依赖 完全依赖 进食 10 5 0 0 洗澡 5 0 0 0 修饰,洗脸、梳头、刷牙、刮脸, 5 0 0 0 穿衣 10 5 0 0 控制大便 10 5 0 0 控制小便 10 5 0 0 上厕所 10 5 0 0 床椅转移 15 10 5 0 行走,平地45m, 15 10 5 0 上下楼梯 10 5 0 0 二、言语功能评定 ,一,、概述 语言与言语是两既不同又有关联的概念。语言是人类区别于其他动物的重要 特征之一～是人类特有的能力～其表现形式包括口语、书面语和姿势语,如手势、 表情及手语,。言语是语言的主要内容～是用声音来进行口语交流～即说话的能 力。 ,二,失语症评定 失语症是由于脑损伤使原来已经获得的语言能力受到损伤的一种语言障碍 综合征。 1、评定内容包括以下几个方面:谈话、复述、口语理解、命名失语、阅读、 书写。 2、评定方法:常用的是波士顿失语检查法和西方失语症检查套表～国内常 用汉语失语检查法。 第四章 康复治疗技术,一, 一、运动治疗 物理治疗是康复治疗的主体～使用各类物理因子进行治疗。包括声、光、电、磁、力,含运动、压力,、热、冷等～历史悠久～范围宽广～人称三大项,3M,:运动治疗、器械治疗、手法治疗。 运动治疗在恢复、重建功能中起着极为重要的作用～逐渐成为物理治疗的主体～涵盖几个主要部分 ,一,、关节活动技术 1、主动运动。 2、主动助力运动。 3、被动运动。 ,二,、软组织牵伸技术 牵伸是指拉长挛缩或短缩软组织的治疗方法。根据牵伸力量的来源、牵伸方式和持续时间～可以把牵伸分为手法牵伸、器械牵伸和自我牵伸三种。 凡是由于软组织挛缩、粘连或瘢痕形成引起肌肉、结缔组织和皮肤缩短、关节活动范围降低均可采用牵伸治疗。 牵伸的禁忌证主要为关节内或关节周围组织有炎症～如结核、感染～特别是急性期,新近发生的骨折、肌肉韧带损伤,组织内有血肿或有其他创伤,神经损伤或神经吻合术后1个月内～关节活动或肌肉被拉长时剧痛,严重的骨质疏松。此外～当挛缩或缩短的组织具有维持关节的稳定性或使肌肉保持一定力量～增加功能活动的作用时～牵伸应慎重～特别是四肢瘫或肌肉严重无力的患者。 ,三,、肌力训练技术 肌力训练是根据超量负荷的原理～通过肌肉的主动收缩来改善或增强肌肉的力量。 当肌力为1级或2级时～进行徒手助力肌力训练。当肌力3级或以上时～进行主动抗重力或抗阻力训练。肌力训练的运动量以训练后第二天不感到疲劳和疼痛为宜。 ,四,、神经发育疗法 1、治疗原则:以神经系统作为治疗重点对象～将神经发育学、神经生理学的基本原理和法则应用到脑损伤后运动障碍的康复治疗中。 2、治疗目的:把治疗与功能活动特别是ADL结合起来～在治疗环境中学习动作～在实际环境中使用已经掌握的动作并进一步发展技巧性动作。 3、治疗顺序:按照头—尾～近端—远端的顺序治疗～将治疗变成学习和控制动作的过程。在治疗中强调先作等长练习,如保持静止姿势,。后作等张练习,如在某一姿势上作运动,,先练习离开姿势的运动,～再练习向心性控制,如向着姿势的运动,,先掌握对称性的运动模式～后掌握不对称性的运动模式。 4、治疗方法:应用多种感觉刺激～包括躯体、语言、视觉等～并认为重复 强化训练对动作的掌握、运动控制及协调具有十分重要的作用。 ,五,、运动再学习疗法 MPR主张通过多种反馈,视、听、皮肤、体位、手的引导,来强化训练效果～充分利用反馈在运动控制中的作用。 运动再学习疗法由7部分组成～包含了日常生活中的基本运动功能～分别为:1、上肢功能,2、口面部功能,3、仰卧到床边坐起,4、坐位平衡,5、站起与坐下,6、站立平衡,7、步行。 ,六,、强制性使用运动治疗 其基本概念是在生活环境中限制脑损伤患者使用健侧上肢～强制性反复使用患侧上肢。 ,七,、运动处方 一个完整的运动处方应包括运动治疗项目、运动治疗量以及运动治疗的注意事项3方面内容。 1、运动治疗项目:根据运动治疗的目的分为以下几类:,1,耐力性项目,,2,、力量性项目,,3,放松性项目,,4,矫正性项目。 2、运动治疗量:,1,运动治疗强度,,2,治疗频度:每周参与或接受治疗的次数。小运动治疗量每日1次,大运动治疗量隔日1次～如果间隔时间超过3天～运动治疗效果的蓄积作用就会消失。,3,、治疗时间。 、注意事项:,1,掌握好适应证,,2,循序渐进,,3,持之以恒,,4,个3 别对待,,5,及时调整。 第四章 康复治疗技术,二, 二、器械治疗 ,一,、电疗法 电疗法是指应用电治疗疾病的方法。电疗半通常分为直流电疗法、低频电疗法、中频电疗法、高频电疗法等。 1、直流电疗法 2、低频电疗法:低频电疗法种类繁多～具有镇痛、增强肌力、功能训练与重建、促进伤口和骨质愈合等作用。目前主要方法如下: 镇痛TENS疗法:TENS疗法国内又称经皮神经电刺激疗法、经皮电神经刺激疗法、经皮电刺激神经疗法、周围神经粗纤维电刺激疗法等。是通过皮肤将特定的低频脉冲电流输入人体～刺激神经达到镇痛、治疗疾病的方法。这种疗法所采用的电流为频率1，160Hz、波宽2，500µs、单相或双相不对称方波脉冲电流。 治疗作用:,1,镇痛:是其主要治疗作用,,2,其他作用:增加作用部位血液循环。也可改善缺血心肌的血供～缓解心绞痛,较低频率、较长波宽的脉冲电流可促进成骨效应～加速骨折愈合,也可加速慢性渍疡的愈合,降低偏瘫患者的肌张力～缓解痉挛。 临床应用:适用于各种急慢性疼痛,包括神经痛、头痛、关节痛、肌痛、扭挫伤、术后伤口痛、分娩宫缩痛、截肢后残端痛、幻痛、癌痛等,、骨折后骨连接不良、慢性病疡、中枢性瘫痪后感觉运动功能障碍等。 禁忌证:臵入心脏起博器者～颈动脉窦、孕妇下腹腰骶、头颈、体腔内等部位～认知障碍者。 3、中频电疗法 等幅中频电疗法:应用频度为1，20KHz等幅正弦电流治疗疾病的方法称为等幅正弦中频电疗法～通常称为等幅中频电疗法～习惯称为“音频电“疗法。 治疗作用:主要为消散硬结、软化瘢痕、松解粘连,也可改善局部组织血液循环、促进消炎吸收、镇痛等。 临床应用:,1,适应证:瘢痕、关节纤维性挛缩、术后粘连、炎症后浸润硬化、注射后硬结、血肿机化、狭窄性腱鞘炎、肌纤维组织炎硬结、硬皮病、阴茎海绵体硬结、肩关节周围炎、血栓性静脉炎、慢性盆腔炎、肠粘连、慢性咽喉炎、声带肥厚、关节炎、肱骨外上髁炎、神经炎、带状疱疹后神经痛、术后尿潴留、术后肠麻痹等。,2,禁忌证:恶性肿瘤、急性炎症、出血倾向、局部金属异物、臵有心脏起博器者、心区、孕妇下腹腰鹘部、对电流不能耐受者。 4、高频电疗法 短波疗法与超短波疗法: 治疗技术:,1,治疗剂量:按照治疗时患者的温热感程度分为四级:无热量,?级剂量,:无温热感,微热量,?级剂量,:有刚能感觉的温感,温热量,?级剂量,:有明显而舒适的温热感,热量,?级剂量,:有刚能耐受的强烈热感。,2,治疗方法:目前国内多采用电容场法治疗～短波、超短波治疗急性伤病时 采用无热量～5，10分钟～每日1，2次～5，10次,治疗亚急性伤病时采用微热量～10，15分钟～每日1次～10，15次,治疗慢性伤病,急性肾功能衰竭时采用温热量～10，15分钟,每日1次～15，20次,治疗恶性肿瘤时采用热量～40，60分钟,每周1，2次,6，15次;与放疗、化疗同步进行。 临床应用:,1,适应证:软组织、五官、胸腹盆腔器官的炎症感染～关节炎、扭挫伤、骨折愈合迟缓、肩关节周围炎、颈椎病、腰椎间盘突出症、股骨头缺血性坏死,神经炎、神经痛、脊髓炎,胃十二指肠溃疡、肾炎、急性肾功能衰竭,静脉血栓形成、压疮等。,2,禁忌证:恶性肿瘤,高热疗法时例外,～活动性结核～出血倾向～局部金属异物～臵有心脏起博器～心肺功能不全～颅内压增高～青光眼、妊娠。,3,注意事项:眼的晶状体、睾丸、小儿骨骺部位对热敏感～过热可引起损伤～故不宜采用大剂量治疗。皮肤感觉障碍及血液循环障碍部位进行温热感治疗易致热灼伤～故宜慎用较大剂量。 第四章 康复治疗技术,三, 三、光疗法 ,一,、红外线疗法 应用人工光源或日光辐射治疗疾病的方法称为光疗法。 1、概述:红外线可分为两段:波长1.5，1000µm的波段为远红外线,长波红外线,～波长760mm，1.5µm的波段为近红外线,短波红外线,。应用红外线治疗疾病的方法称为红外线疗法。 2、治疗作用:红外线辐射机体组织后主要产生温热效应,辐射热,～红外线穿透组织的深度很浅～近红外线可达皮下组织～远红外线只达表皮。表浅组织产热后通过热传导或血液传送可使较深层组织温度升高、血管扩张、血流加速～并降低神经的兴奋性～因而有改善组织血液循环、增强组织营养、促进水肿吸收、炎症消散、镇痛、解痉作用。 3、治疗技术:采用红外线辐射器,主要发射远红外线,或白炽灯与光浴器,主要发射近红外线与少量可见光,。光浴器适用于躯干、双下肢或全身的大面积治疗～一般红外线灯适用于局部病患。治疗时裸露病患部位～使灯头对准治疗部位中心～灯与皮肤距离30，100cm不等～视灯的功率而异～以患部有舒适的温 30分钟～每日1，2次～15，20次为一个疗程。热感为度。每次治疗15， 红外线治疗时应保护眼部～可戴防护眼镜或以浸水棉花敷于患者眼部～以免引起白内障或视网膜的热损伤。 ,二,、紫外线疗法 1、概述:应用紫外线治疗疾病的方法称为紫外线疗法。 紫外线红斑的概念:一定剂量的紫外线照射皮肤或黏膜后2，6小时～局部出现界限清楚的红斑～红斑持续时间10余小时至数日～局部可有皮肤脱屑或色素沉着～红斑反应强度、持续时间与照射剂量有关。紫外线红斑的性质属非特异性急性炎症反应～其发生机制与神经体液因素有关。 紫外线生物剂量:一个生物剂量即最小红斑量是指紫外线灯管在一定距离垂直照射下引起机体最弱红斑反应,阈红斑反应,所需的照射时间。 2、治疗作用: 1,杀菌、消炎、增加机体防卫和免疫功能:2,镇痛,3,脱敏,4,加速组织再生,5,促进维生素D生成、防治佝偻病和软骨病,6,光敏反应。 ,三,、激光疗法 1、概述:应用激光治疗疾病的方法称为激光疗法。 2、治疗作用:低强度激光对组织产生刺激、激活、光化作用～可改善组织血液循环～加快代谢产物和致痛物质的拔除～抑制痛觉～有镇痛效应,提高白细胞吞噬能力～增强免疫功能,增强组织代谢与生物合成～加速组织修复。照射穴位时有刺激穴位、经络的作用～因而有“光针”之称。作用于反射区时能调节相应节段的生理功能。 高强度激光对组织有高热、压强、高电磁场作用～可使蛋白质变性凝固～甚 至炭化、汽化、用于组织止血、黏着、焊接或切割、分离。 牵引室安全操作与保养规则 1、电源与电缆应安全连接～电缆线不得缠绕。对电缆线出现磨损、脆裂和断口时应立即修理。同时应避开明火～牵引治疗室内禁止吸烟。 2、牵引装臵应稳定放臵。尤其在治疗时～其高度也要适宜～以便于患者治疗。 3、在牵引治疗前～应阅读、熟悉随机操作说明～以免误操作。 4、在牵引治疗前或开机前～检查牵引重量等控制参数是否回零。 5、为保持牵引床面、牵引带等患者经常接触处的整洁～同时也避免患者之间可能的交叉感染～可使用纸质床单、纸巾等。 6、在牵引治疗过程中～不仅要观察患者的患者治疗反应～而且要注意牵引装臵是否运转正常。一旦发生问题～应及时关机。 7、应定期清洗和消毒～可用稀释后的次氯酸溶液。 8、应定期检查和维护。每6月一次。 红外线,TDP,操作规范与注意事项 1、红外线的照射距离一般为45，60cm左右～但应以病人感到有舒适的温热为准。 2、每次照射20，30分钟。一般每日照射一次～亚急性疾患7，10次为一疗程～慢性疾病15，20次为一疗程。 3、注意事项: 1,首次照射前必须询问并检查局部知觉是否正常～对于温热感降低或消失的病人～治疗应十分审慎。 2,烧伤或损伤后形成疤痕处～正常皮肤及其神经末稍破坏～血液循环亦不好～易于造成烫伤～应当注意。 3,急性创伤后立即～一般不用红外线照射。 4,肢体有动脉阻塞疾病时～不宜在病变局部及其远端照射。 5,不应照射眼睛～照头面部或上胸部时应让病人戴绿色防护眼镜或用棉花沾水敷贴在眼睑上。 6,红外线可加剧某些皮肤病～因此皮炎时应用红外线要审慎。 超短波电疗法的安全操作规范 1、首次开机治疗必须预热5分钟。 2、病人身上的金属物必须除去。 3、病人的温度感觉应良好～如有知觉障碍～治疗应十分慎重。 4、病人贴身的衣物应能吸水～以免出汗时汗液积集。 5、石膏绷带不防碍治疗～但湿敷料必需除去～拭干局部。 6、治疗头部时剂量不宜过大。 7、仪器的输出导线不能交叉、打圈。另导线不能触及治疗部位以外的人体部位～如不能避免时～接触处应用织物将导线与人体隔开。 8、每次治疗必需调节谐振钮使电路处于谐振状态～此时电流表指示最大～用氖灯在电极上调试时亮度亦最大。若谐振良好而病人感到热量超出规定剂量级时～可加大间隙。 9、有出血倾向、孕妇下腹部、最好不用高频治疗。阻塞性动脉病禁用大剂量～最好在对称侧肢体或相应植物神经节上进行治疗。 关节松动技术 关节松动术是治疗关节功能障碍、如僵硬、可逆的关节活动度受限、关节疼痛的一门康复治疗技术。 一、关节松动术的分类 ,一,、松动术 松动术是一种由治疗师实施的被动运动技术～可以是快速振动动作～也可以是持续牵张。目的是减少关节疼痛或增加关节活动度。其运动方式为被动的生理性运动～或被动的附属运动。 1、生理性性运动是指关节在其自身生理活动允许的范围内发生的运动～是患者能够主动完成的动作～如肩关节的前屈、后伸、内收、内旋、外旋。 2、附属运动是正常关节活动范围内具有的关节内或关节周围组织的动作～但是患者无法主动完成～只能被动完成。 ,二,、徒手操作术 徒手操作术包括两种操作: 1、推进:是一种突然的、高速的小幅度动作～患者无法阻止动作的进行。 2、徒手操作:是患者在麻醉下或在清醒状态下～通过牵拉关节、撕裂粘连带～从而恢复全范围的关节活动度～是一种医疗程度。 二、关节松动术的作用 ,一,、恢复关节内结构的正常位臵或无痛性位臵～从而恢复无痛、全范围的关节运动。 ,二,、关节固定时间过长时～会导致关节软骨萎缩～关节松动术可使滑膜液流动而刺激生物活动～提供并改善软骨的营养。 ,三,、关节固定后～关节内纤维组织增生～关节内粘连～韧带及关节囊挛 缩～关节松动术可维持关节及其周围组织的延展性的韧性。 ,四,、关节受伤或退化后本体感觉反馈将减弱～从而影响到机体的平衡反应。关节活动可为中枢神经系统提供有关姿势动作的感觉信息～例如:静态姿势及活动速度的感觉传入,运动速度改变的感觉传入,运动方向感觉的传入,肌肉张力调节的感觉传入和伤害性刺激的感觉传入等。 三、关节松动术的适应证及禁忌证 ,一,、适应证:用于任何力学因素引起的关节功能障碍～包括:关节疼痛,肌肉紧张或痉挛,可逆性关节活动降低,进行性关节活动受限,功能性关节制动等。 对进行性关节活动受限和功能性关节制动～关节松动术的作用主要是维持现有的活动范围～延缓病情发展～预防因不活动引起的并发症。最佳适应证是关节附属运动丧失继发形成的关节囊、韧带紧缩或粘连。 ,二,、禁忌证:关节活动已经过度,外伤或疾病引起的关节肿胀、渗出,关节的炎症,未愈合的骨折,恶性疾病等。 四、关节松动术的实施步骤 ,一,、评定:全面细致的检查评估是关节松动术的基础。 ,、检查关节主动活动和被动活动时造成的疼痛特征有助于确定病情及治疗剂量。 ,、如果关节囊限制关节活动且伴随下列症状者～可采用关节松动技术。 ,,关节被动活动度受限是由于关节囊挛缩所致。 ,,以过度的压力作用于造成关节活动受限的组织时～其关节活动终点为一种坚硬的感觉。 ？,检查时关节活动度减少。 ？、如果关节活动度减少～而且压迫韧带时产生疼痛～可能是因韧带的粘连 或挛缩限制了关节活动。此时采用针对韧带压力的关节活动技术～效果良好。 ,、如果是半脱位或是脱位所致的关节活动障碍～采用关节松动技术或推进技术～效果满意。 ,二,、患者蝗体位:患者及其接受治疗侧的肢体宜采取舒适的放松体位。 ,三,、治疗侧关节的体位:关节活动的评定和首次治疗时应采取休息体位,即关节囊最松弛的姿势位,。 ,四,、固定:一般固定关节的近端骨髓～可藉由布带、治疗师的手或他人来固定。肢体的固定必须牢靠且舒适。 ,五,、关节松动技术的等级或剂量:有两种分级系统～即分级振动技术和持续转移性关节内活动技术。 分级振动技术:分为,级:第,级～在关节活动起始处做低幅有节奏的振动,第,级～在关节活动范围内～尚未达到极限时～做大幅度有节奏的振动,第？级～在运动范围极限处抵抗组织的阻力～做大幅度、有节奏的振动,第,级～在运动范围极限处～抵抗组织的阻力做小幅度、有节奏的振动,第,级～在运动范围极限处以小幅度、快速的推动技术打断粘连组织～这是一种高难度技术～其内容不属本章范围。 ,六,、治疗时作用力的部位 治疗时施加的作用力～应靠近相对的关节面～愈近愈好。作用力接触面积愈大～治疗的过程愈舒适～如使用手掌面接触比使用拇指接触舒适。 ,七,、治疗运动的方向 治疗运动方向应该是平行或垂直治疗平面的方向。关节牵引技术的运动方向垂直于治疗平面～从而使两个关节面分离开来。滑动技术的治疗方向是与治疗平行的。 必须注意移动整个骨髓～才能使一个关节面在相应关节面上滑动。 脑卒中的康复 一、概述 脑卒中亦称脑血管意外～是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性或全脑功能障碍～持续时间超过24小时或引起死亡的临床症候群。它包括脑梗死、脑出血、和蛛网膜下腔出血。脑梗死包括脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死。 由于脑卒中时脑损伤的部位、大小和性质等的不同～其临床表现可以分为:1、感觉和运动功能障碍,2、交流功能障碍,3、认知功能障碍,4、心理障碍,5、其他功能障碍～如吞咽困难、二便失控、性功能障碍等。 二、康复评定 ,一,、脑损伤严重程度的评定 1、格拉斯哥昏迷量表,GCS,, 2、脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准, 3、美国卫生研究院脑卒中评分表。 ,二,、运动功能评定 1、Brunnstrom运动功能评定方法, 2、Fugl-Meyer评定法。 ,三,、平衡功能评定 1、三级平衡检测法, 2、Berg平衡评定量表 ,四,、日常生活活动能力的评定 ,五,、生活质量评定 ,六,、其他功能障碍的评定 三、康复治疗 ,一,、康复目标与时机选择 1、康复目标:采用一切有效的措施预防脑卒中后可能发生的残疾和并发症～改善受损的功能～提高患者的日常生活活动能力和适应社会生活的能力～即提高脑卒中患者的生活质量。 2、康复时机选择:通常主张在生命体稳定48小时后、原发神经病学疾患无加重或有改善的情况下开始进行康复治疗,脑出血患者脑水肿程度相对较重～一般主张发病后1，2周、病情稳定后开始康复治疗～包括预防废用综合征的治疗,。对伴有严重合并症或并发症的患者～应在治疗原发症的同时～积极治疗合并症或并发症～待患者病情稳定48小时后方可逐步进行康复治疗。 ,二,、康复治疗的基本原则 1、选择合适 的病例和早期康复时机。 2、康复治疗计划是建立在康复评定基础上～由康复治疗小组共同制定～并城治疗方案实施过程中逐步加以修正和完善。 3、康复治疗贯穿于脑卒中治疗的全过程 ～做到循序渐进。 、康复治疗必须有脑卒中者的主动参与及其家属的配合～并与日常生活和4 健康教育相结合。 5、采用综合康复治疗～包括物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗、传统康复治疗和康复工程方法等。 四、脑卒中特殊临床问题 1、肩部问题:常见的有肩手综合征、肩关节半脱位和肩部软组织损伤,如肩袖损伤、滑囊炎、腱鞘炎,等。 2、痉挛与痉缩。 3、吞咽困难。 4、下肢深静脉血栓。 5、肺炎。 6、压疮。 7、抑郁。 五、脑卒中的预后 一般来说～脑卒中后有三种结局:1、经神经内科常规治疗～其受损功能完全恢复～临床痊愈,2、经神经内、外科治疗～仍留有不同程度的功能障碍,3、经积极抢救治疗无效～死亡。 骨质疏松症的康复 一、概述 ,一,、定义 骨质疏松症是以骨量减少、骨的微观结构退化为特征的～致使骨的脆性增加易于发生骨折的一种全身性骨髓疾病。 ,二,、分类及分型 骨质疏松症可分为三大类:第一类为原发性骨质疏松症～它是随年龄的增长必然发生的一种生理性退行性病变～又分为?型绝经后骨质疏松症、?型老年性骨质疏松症,第二类为继发性骨质疏松症～它是由其他疾病或药物等一些因素所诱发的骨质疏松症,第三类为特发性骨质疏松症～多见于8，14岁青少年或成年人～原发性妊娠妇女及哺乳期妇女所发生的骨质疏松症。 ,三,、临床表现 原发性骨质疏松症表现为:疼痛、身长变短、驼背、骨折及呼吸系统障碍。 二、康复评定 WHO的定义和诊断标准是:严重骨质疏松症:骨矿密度低于年轻成人BMD峰值均数的2.5个标准差～或伴有脆性骨折,骨量减少:BMD低于健康年轻成人峰值均数1.0，2.5个标准差,正常:BMD低于健康年轻成人峰值均数不足1个标准差。 三、康复治疗 ,一,、运动疗法 1、运动方式:大负重、爆发力的运动对骨髓的应力刺激大于有氧运动～美国运动医学会所推荐的OP预防运动方案是力量训练、健身跑和行走。 2、运动项目 3、运动量:一般采用每周3，5天为宜。 ,二,、物理因子治疗 1、脉冲电磁场疗法,2、紫外线疗法,3、直流电钙离子导入疗法。 ,三,、药物治疗 1、钙制剂、维生素D。 2、抗骨吸收药～如雌激素。 3、促骨形成药～如氟化物、雄激素、前列腺素等。 四、康复预防 ,一,、改变生活方式 、坚持体育锻练:鼓励锻炼加步行～预防跌跤。 1 2、注意合理营养:通过饮食或补充增加钙的摄入～注意蛋白质的补充。 3、避免过量饮酒并应戒烟。 ,二,、积极预防骨折发生 1、药物预防,2、锻炼要适当,3、对于已发生患者要卧床休息～并对疼痛 给予治疗～必要时可用止痛药～卧床不宜过久～一般2周。 2007年度康复科三基训练计划 主讲人:李开新 1、康复医学概论 2、康复医学相关基础 3、康复评定,1, 4、康复评定,2, 5、康复评定,3, 6、康复治疗技术,1, 7、康复治疗技术,2, 8、康复治疗技术,3, 9、康复治疗技术,4, 10、脑卒中的康复 11、骨质疏松症的康复 12、骨折后的康复 冻结肩的康复 一、概述 ,一,、定义 冻结肩又称疼痛性关节挛缩症～是肩周炎各类型中较常见的一种。肩周炎是表现为肩痛及运动功能障碍的症候群～它并非是单一病因的病变。广义的肩周炎包括了肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎、肩袖破裂、肱二头肌长头肌腱及其腱鞘炎、喙突炎、冻结肩、肩锁关节病变等多种疾患。狭义的肩周炎在国内习惯称为 “冻结肩”。 本病病因尚不清楚。有作者认为西式病与自身免疫反应在关,也有作者认为与内分泌失调有关。本病为具有自愈倾向的自限性疾患。 ,二,、临床表现 本病发病过程分为三个阶段 1、急性期:病变主要位于肩关节囊。 2、慢性期:此期除关节囊挛缩外～关节周围大部份软组织均受累。 3、功能康复期:约7，12个月后～炎症逐渐消退～疼痛逐渐减轻～肩部粘连缓慢性、进行性松解～活动度逐渐增加。 ,三,、诊断要点 1、肩关节疼痛,2、肩关节活动障碍。 二、康复评定 主要是疼痛、关节活动范围和日常生活活动能力三方面的综合评定。 三、康复治疗 ,一,、药物 急性期疼痛明显～需用药物控制～可以酌情选用消炎镇痛、缓解肌肉痉挛的药物～如短期服用布洛芬或加用鲁南贝特～也可选用阿司匹林、萘普生等。此外～中药也有很好的疗效～如姜黄桂枝汤等。 ,二,、物理因子治疗 1、超短波:对臵法～无热量或微热量～每次15分钟～每日1次～15，20次为1疗程～适用于急性期。 2、微波。 3、毫米波。 4、低频调制中频电疗:对臵～选用止痛处方或急慢性肩周炎处方～每次15分钟～每日1次～15，20次为1疗程。 5、红外线:患肩痛区照射～距离30?左右～每次20，30分钟～每日1次～15，20次为1疗程～多用于慢性期。 ,三,、局部注射。 ,四,、关节松动术。 ,五,、治疗性锻炼。 ,六,、预防。 腰椎间盘突出症的康复 一、概述 腰椎间盘突出症主要是指腰椎～尤其是L，L、L，S、L，L的纤维环破裂455134和髓核组织突出压迫和刺激相应水平的一侧或双侧坐骨神经所引起的一系列症状和体征。 病理上将腰椎间盘突出分为退变型、膨出型、突出型、脱出后纵韧带下型、脱出后纵韧带后型和游离型。前3型为未破裂型～占73%～后3型为破裂型～约占27%。 二、康复评定 ,一,、体征 疼痛较重者步态为跛行～又称减痛步态。直腿抬高试验是诊断腰椎间盘突出症较有价值的试验～其诊断腰椎间盘突出症的敏感性为76%，97%。直腿抬高试验阳性也可出现于急性腰扭伤、强直性脊柱炎、腰骶椎肿瘤、骶髋关节和髋关节病变中～但阳性率很低～此时直腿抬高加强试验是区分真假腰椎间盘突出症的有效办法。 ,二,、影像学检查 ,、腰椎X 线平片 ,、CT 扫描:压迫征象～硬膜囊和神经根受压变形、移位、消失。伴发征象～黄韧带肥厚、椎体后缘骨赘、小关节突增生、中央椎管及侧隐窝狭窄。 3、MRI 三、康复治疗 ,一,、卧床休息 卧床4天后突出的椎间盘可获得稳定状态～与卧床7天的效果没有明显差异～因此～绝对卧床最好不超过1周。床铺以足够宽大的硬床上铺褥垫为宜。 ,二,、腰椎牵引 根据牵引重量和牵引的持续时间将腰椎牵引分为慢速牵引和快速牵引。 牵引的治疗机制:1、缓解腰背部肌肉痉挛～纠正脊柱侧凸,2、使椎间隙增宽～有利于突出物部分还纳～减轻对神经根的机械刺激,3、快速牵引时～瞬间牵引力作用于后纵韧带～使后纵韧带张应力明显加大～对突出物产生向腹侧的威力,4、椎间孔增大～上下关节突关节间隙增宽～对关节滑膜的挤压减轻～使疼痛缓解或消失,5、松解神经根粘连～改善神经的感觉和运动功能,6、快速牵引使突出物在三维空间内发生不同程度的变位变形～增加了神经根、硬膜囊的相对空间。 牵引的应用原则:1、急性期腰痛和患侧下肢疼痛剧烈的患者一般不急于行牵引治疗～可卧床休息～用解热镇痛药减轻疼痛～用甘露醇、利尿剂及地塞米松减轻神经根水肿～待疼痛减轻后再行牵引治疗。2、对于侧隐窝狭窄明显～下肢 0直腿抬高度数小于30的患者～可试行慢速牵引～牵引重量从体重的10%逐渐增加～根据患者的反应调整。慢速牵引1~2次～若患者出现腰痛和患侧下肢疼痛减轻～可行快速牵引。3、慢速牵引5~7次或快速牵引2次～疼痛症状无缓解者～建议改用其他方法治疗。 ,三,、物理因子治疗 ,四,、经皮阻滞疗法 ,五,、推拿疗法 ,六,、手法治疗 ,七,、康复训练 软组织损伤的康复 一、概述 ,一,、定义:软组织损伤是指肌肉、肌腱、韧带、筋膜、腱鞘、血管、神经等组织的损伤。 ,二,、诊断要点 1、病史:急性扭失传伤、慢性劳损。 2、症状 ?、急性扭挫伤:局部肿胀或肌肉痉挛、疼痛、活动受阻。 ?、慢性劳损:局部酸、胀、钝痛或刺痛～无力或沉重感～症状不剧烈、不持续～在休息或经常变换体位时减轻～活动过度、劳累、弯腰过久时加重。 3、体征 ?、急性扭挫伤:局部皮下有瘀斑或血肿～压痛～伴有活动受限或异常姿势。 ?、慢性劳损:压痛部位不甚明确～仅能指出局部大片不适,可有相对固定的压痛点,无神经刺激征。 二、康复评定 (一)、疼痛的评定 ,二,、关节活动范围评定 ,三,、步行功能评定 ,四,、心理评定 三、康复治疗 ,一,、一般治疗 ,二,、药物治疗 ,三,、物理因子治疗:对软组织损伤～具有显著的镇痛、消肿和解除肌肉痉挛的作用。一般急性损伤在24~45小时后进行～小剂量～1~2次/天～短时期 可痊愈,慢性损伤～剂量较大～1次/天或隔日1次～疗程较长。 1、冷疗法, 2、磁疗法, 3、电疗法:? 干扰电、间动电、经皮神经电刺激等低中频电疗法,? 超短波疗法,? 微波疗法,? 超声波疗法,? 光疗法,? 蜡疗法。 ,四,、治疗性锻炼 1、关节活动度训练 2、肌力训练 ,五,、健康教育 1、解除患者思想顾虑～增强治疗的信心。 2、纠正不良姿势～维持正确体位。 3、注意劳逸结合～避免过度疲劳～改善工作环境～经常变换工作姿势～坚持科学的运动锻炼。 经络总论(1) 经络是经脉和络脉的总称～是联络脏腑肢节～沟通上下内外～运行气血～协 调阴阳～调节人体各部的通路。 经络学说是阐述人体经络系统的循行分布、生理功能、病理变化及其与脏腑 相互关系的系统理论。 第一节 经络学说的组成 经络系统是由经脉和络脉组成的。其中经脉包括十二经脉和奇经八脉～以及 附属于十二经脉的十二经别、十二经筋、十二皮部。络脉有十五络、孙络、浮络 等。 表1-1 经络系统表 肺 手太阴…列缺 三阴经 心包 手厥阴…内关 心 手少阴…通里 手 大肠 手阳明…偏历 三阳经 三焦 手少阳…外关 十 小肠 手太阳…支正 二 经 脉 胃 足阳明…丰隆 三阳经 胆 足少阳…光明 膀胱 足太阳…飞扬 十 足 脾之大胳…………大包 五 络 脾 足太阴…公孙 脉 三阴经 肝 足厥阴…蠡沟 肾 足少阴…大钟 经脉 十二经别 十二经筋 十二皮部 络脉 任脉…………………………鸠尾 督脉…………………………长强 冲脉 带脉 奇经八脉 阴维脉 阳维脉 阴蹻脉 阳蹻脉 孙络 由络脉分出～遍布全身～难以计数 浮络 一、十二经脉 十二经脉即手三阴经,肺、心包、心,、手三阳经,大肠、三焦、小肠,、足三阳经,胃、胆、膀胱,和足三阴经,脾、肝、肾,的总称。它们是经络系统的主体～故又称为“正经”。 ,一,、十二经脉在体表分布的规律 ,二,、十二经脉的循行走向与交接:十二经脉循行走向是:手三阴经从胸走手～手三阳经从手走头～足三阳经从头走足～足三阴经从足走腹,胸,。十二经脉的衔接规律是:阴经与阳经,表里经,在手足衔接,阳经与阳经,指同名经,在头面部衔接,阴经与阴经在,即手足三阴经,在胸部衔接。 二、奇经八脉 奇经八脉是任脉、督脉、冲脉、带脉、阴维脉、阳维脉、阴蹻脉、阳蹻脉的总称。 奇经八脉的作用主要体现在两方面:其一～沟通了十二经脉之间的联系。 其二～奇经八脉对十二经气血有蓄积和渗灌的调节作用。 三、十五络脉 十二经脉和任督二脉各自别出一络～加上脾之大络～称为“十五络脉“。 四、十二经别 十二经别是从十二经脉分出～深入体腔联络脏腑器官～沟通表里两经的支脉。其名称以所别出的经脉名称而直接命名。 五、十二经筋 十二经筋是十二经脉之气结聚散络于筋肉关节的体系～是十二经脉连属于筋肉关节的部分。十二经筋绋隶属于十二经脉～并随所辖经脉而命名。 六、十二皮部 十二皮部是经络系统在体表的分部～也是络脉之气在皮肤所散布的部位。 经络总论(2) 第二节 经络的根结、标本与气街、四海 一、根结与标本 ,一,、根结 根～根本～开始,结～结聚～归结。根结所表述的是一种向心性的经气循行输注～即从四肢末端流向头、胸、腹。 表1-3 足六经根结部位表 经脉 根 结 太阳 至阴 命门,目, 阳明 厉兑 颃颡,鼻咽, 少阳 窍阴 窗笼,耳, 太阴 隐白 太仓,胃, 少阴 涌泉 廉泉,舌下, 厥阴 大敦 玉英,玉堂,络膻中 ,二,标本 在经络的分部中～标杆概念主要是指经脉腧穴分布的上下～标有上的含义～本有下的含义( 十二经脉皆有本部和标部～本部多位于四肢远端的腕踝关节附近,标部则有阴阳经之别而不同～六阳经的标都在头面～六阴经的标都位于躯干(简要概括为四肢为本～头面躯干为标( 二、气街与四海 ,一,、气街 气街是经气汇聚通行的共同道路。人体从上至下横分为头、胸、腹、胫四气街。气街的部位多为“结”与“标”的部位。基于这一理论～分布于头身的腧穴可以治疗局部和内脏疾患～部分腧穴又可治疗四肢病症。 ,二,、四海 水谷、气、血、髓四者的汇集所在称为四海。 四海概括了人体经气的生成、输布、聚焦的四个主要部位。胃为水谷之海～ 其受纳腐熟水谷～化生精微以上输于上焦～是营卫宗气和血的化源。冲为十二经之第～又称血海～起于胞宫～伴足少阴经上行～原气以三焦为通道分布全身～是人体生命活动的原动力。膻中为气海～为宗气所聚之处～以贯心脉而行呼吸～推动营卫气血以运达全身。脑为髓之海～为神气的本源～是脏腑、经络功能活动的主宰。原气、宗气、营气和卫气共同构成人体的真气,正气,～其气行于经络者称做“经气”或“脉气”。 四海的部位与气街类似:髓海位于头部～气海位于胸部～水谷之海位于上腹部～血海位于下腹部。各部相互联系～主持全身气血津液。 第三节 经络的作用及其临床应用 一、经络的作用 ,一,、联系内外、网络全身 ,二,、运行气血。协调阴阳 ,三,、抗御病邪～反映病症 ,四,、传导感应～调整虚实 针炙防治疾病～是基于经络具有传导感应和调整虚实的作用。 二、经络的临床应用 经络理论在临床上的应用～主要表现在诊断和治疗两方面。 ,一,、诊断方面 由于经络有一定的循行部位和脏腑属络～它可以反映所属脏腑的病症～因而在临床上～就可以根据疾病所出现的症状～结合经脉循行的部位及所联系的脏腑～作为辨证归经的依据。如头痛一症～痛在前额部多与阳明经有关～痛在侧头部多与少阳经有关～痛在后头部多与厥阴经有关。 ,二,、治疗方面 针炙治病选穴～一般在明确辩证的基础上～除选用局部腧穴外～通常以循经取穴为主～“肚腹三里留～腰背委中求～头项寻列缺～面口合谷收”就是典型的 循经取穴～临床应用非常广泛。 腧穴总论(1) 腧穴是人体脏腑经络气血输注于体表的特殊部位。 第一节 腧穴的分类、命名、主治作用 一、分类 人体的腧穴很多～一般分为十四经穴、经外奇穴和阿是穴三类。 十四经穴是指归属于十二经脉和任督二脉的腧穴。它们是腧穴的主要部分～又简称“经穴”。 经外奇穴是指既有明确位臵～多有固定穴名～但尚未归入十四经系统中的经验有效穴～又简称“奇穴”、“经外穴”。 阿是穴是指以病痛的压痛点或其它反应点作为针炙部位～随病而定～没有固定位臵和具体穴名的一类腧穴。 二、命名 腧穴命名是古人以其部位及作用为基础～结合自然界多种事物及医学理论等～采用比拟、象形和会意的方法而制定的。 三、主治作用 腧穴的近治作用是一切腧穴主治作用所具有的共同特点。 四、特定穴 特定穴是指十四经中具有特殊治疗作用～并以特定称号概括的腧穴。 1、五输穴 即十二经脉分布在肘、膝关节以下的井、荥、输、经、合穴的总称～简称“五输”。 2、原穴、络穴 “原”即本原、原气之意～原穴是脏腑原气输注、经过和留止的部位～十二经脉在四肢各有一个原穴。阴经之原穴又为五输穴中的输穴～即阴经以输为原, 阳经于输穴之后另有原穴。 “络”有联络之意思。络脉从经脉分出的部位各有一个腧穴～叫做“络穴”。十二经的络脉表里相通～各有一个络穴～加上位于腹部之任脉络穴鸠尾、位于尾骶部之督脉络穴长强及位于胸胁的脾之大络大包穴～共十五穴～故又合称“十五络穴”。 3、郄穴 “郄”有空隙之意～郄穴是各经经气深聚的部位。十二经脉和奇经八脉中的阴蹻脉、阳蹻脉、阴维脉、阳维脉各有1个郄穴～共16个郄穴～多分布于四肢肘膝关节以下。 4、下合穴 下合穴是指六腑之气下合于足三阳经的6个腧穴～又称六腑下合穴。主要分布在下肢膝关节附近。 5、俞穴、募穴 俞穴是脏腑之气输注于背腰部的腧穴～又称“背俞穴”。脏腑背俞均分布在足太阳膀胱经第1侧线上～其位臵大体与相关脏腑所在部位相接近。 募穴是脏腑之气汇聚于胸腹部的腧穴～又称“腹募穴”。脏腑各有1个募穴～创面于胸腹部～一半募穴分布于任脉上～其位臵也与相关脏腑所处单位相接近。 5、八会穴 八会穴是指脏、腑、气、血、筋、脉、骨、髓的精气聚会的8个腧穴。分布于躯干和四肢部。 7、八脉交会穴 8、交会穴 腧穴总论(2) 第二节 腧穴定位方法 针炙临床中～治疗效果与取穴是否准确有着密切的关系～为了定准穴位～必 须掌握好定位方法。常用定位方法分为三种～即体表解剖标志定位法、“骨度” 折量定位法和指寸定位法。 一、体表解剖标志定位法 体表解剖标志定位法～是以人体解剖学的各种体表标志为依据来确定腧穴位 臵的方法～也称自然标志定位法。可分为固定标志和活动标志两种。 二、骨度折量定位法 骨度折量定位法～是以体表骨节为主要标志折量全身各部的长度和宽度～定 出分寸用于腧穴定位的方法～又称“骨度分寸定位法”。 表2-2 常用骨度折量寸表 部位 起止点 折量寸 度量法 说明 前发际正中?后发际正中 12 直寸 用于确定头部经穴的纵向距离 用于确定前或后发际及其头部经穴的直寸 眉间,印堂,?前发际正中 3 纵向距离 头 第7颈椎棘突下,大椎,?后发标正中 直寸 3 同上 面 眉间,印堂,?后发标正中?第7颈椎棘突部 直寸 18 同上 下,大椎, 横寸 前两额发角,头维,之间 9 用于确定头前部经穴的横向距离 横寸 耳后两乳突,完骨,之间 9 用于确定头后部经穴的横向距离 胸骨上窝,天突,?胸剑联合中点,歧骨, 直寸 9 用于确定胸部任脉经穴的纵向距离 直寸 用于确定上腹部经穴的纵向距离 胸剑联合中点,歧骨,?脐中 8 胸 腹 直寸 用于确定下腹部经穴的纵向距离 脐中?耻骨联合上缘,曲骨, 5 胁 部 横寸 用于确定胸腹部经穴的横向距离 两乳头之间 8 直寸 用于确定胁肋部经穴的纵向距离 腑窝顶点?第11肋游离端,章门, 12 背 肩胛骨内缘,近脊柱侧点,?后正中线 横寸 3 用于确定背腰部经穴的横向距离 腰 肩峰缘?后正中线 8 横寸 用于确定肩背部经穴的横向距离 部 部位 起止点 折量寸 度量法 说明 上 腋前、后纹头至肘横纹,平肘尖, 9 直寸 用于确定上臂部经穴的纵向距离 肢 肘横纹,平肘尖,?腕掌,背,侧横纹 直寸 用于确定前臂部经穴的纵向距离 12 部 用于确定下肢内侧足三阴经穴的纵向直寸 耻骨联合上缘?股骨内上髁上缘 18 距离 直寸 同上 胫内内侧髁下方?内踝尖 13 下 肢 用于确定下肢外后侧足三阳经穴的纵直寸 股骨大转子?腘横纹 19 部 向距离,臀沟至腘横纹～相当14寸, 用于确定下肢外后侧足三阳经穴的纵直寸 腘横纹?外踝尖 16 向距离