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提高对维生素B12缺乏性神经病变的认识.doc

提高对维生素B12缺乏性神经病变的认识

天空飘下了泪雨
2018-01-11 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《提高对维生素B12缺乏性神经病变的认识doc》,可适用于战略管理领域

提高对维生素B缺乏性神经病变的认识提高对维生素B缺乏性神经病变的认识TI不陡吕卜ChinaHealthCareNutrition提高对维生素B缺乏性神经病变的认识高天英【中图分类号】R【文献标识码】A【文章编号】()维生素B缺乏在临床上颇为常见,其发生率随年龄增长而增加据统计在发达国家社区老年人维生素B缺乏的患病率为l‰,而住院老人患病率则高达,o维生素B缺乏在早期常因症状轻微而被忽视,其实,维生素B缺乏除了可引起巨幼红细胞贫血外,还可导致诸多神经精神症状,影响患者的正常生活和工作,甚或致残如能及时诊断,及早给予补充维生素B治疗,则可阻止病情甚或逆转病情预计随着社会老龄化程度的日趋严重,维生素进展,Bl缺乏者将会愈来愈多因此,对维生素Bl缺乏的诊治研究具有重要的现实意义,应引起足够的重视维生素B的吸收过程维生素B是化学结构最为复杂的维生素,人体自身不能合成,故其来源完全依靠食物(主要是动物蛋白)供应维生素B摄入后通过一系列复杂的过程被吸收:食物蛋白进入胃内,在酸性环境中被解离而释出维生素B后者游离后与壁细胞及涎细胞所分泌的R蛋白结合,形成维生素BR蛋白复合物进入小肠上段在小肠碱性环境使维生素Bl游离,并与壁细胞分泌的内冈中,该复合物被胰酶溶解,子(IF)结合维生素BIF复合物运行至回肠末端后,与黏膜上皮细胞的受体(cubilin)结合,使维生素Bl游离而被吸收入液尚有极少部分(约)游离维生素B的吸收并不依赖于内因予,而是在小肠通过弥散作用进入血液循环维生素B进入血循环后与其转运体运钴胺蛋白(TC)I,II和结合,通过门脉循环被转运到肝脏和全身其他组织其中TCI数量微少(约占),但转运作用最强嗣后,维生素BTC复合物通过细胞表面TC受体介导的内吞作用被摄取随之溶酶体酶类降解TC,使维生素B游离引起维生素B缺乏的因素维生素B吸收过程中任何环节发生障碍均可引起维生素B缺乏,大致上有以下诸原因食物中维生素B不足成人维生素B的日需求量约为,g,而通常每日能从食物中摄取维生素B,lg,因而完全能满足需要此外,体内维生素Bl的储藏量很大,尤其肝脏,其储备高达,mg因此,既往健康者即使饮食中维生素B完全缺如,要,年后才会出现维生素B缺乏而严重吸收不良者,在维生素Bl供应良好的情况下,要经过,年才会罹患维生素B缺乏因此,临床上因营养不良所致维生素B缺乏者甚少,即使在老年人群也不足通常仅见于长期素食,并伴有吸收不良(如酗酒)者因此,营养不良并非维生素B缺乏的主要原因恶性贫血恶性贫血是维生素B缺乏的经典原因,占老年人维生素B缺乏的l,该病是一种自身免疫性疾病,主要由细胞免疫介导,造成胃黏膜,尤其胃底黏膜破坏,导致IF缺乏而致病患者体内并存在壁细胞抗体和IF抗体,分别使HKATP酶的和p亚基与IF功能障碍恶性贫血壁细胞抗体的检测敏感性高达,O,但特异性为而IF抗体尽管敏感性仅为,特异性却高达,因此检测阳性是可靠的诊断指标此外,患者并有反馈性胃泌素增多,其检测敏感性,而特异性恶性贫血常与其他自身免疫性疾病共存,如甲状腺功能减退,Addison病和干燥综合征等,肿瘤(如胃癌和淋巴瘤)的发生率也增高因此,对恶性贫血患者应定期(每,年)进行内镜检查,并进行多处活检,以及早发现恶性肿瘤遗传性维生素B代谢障碍某些遗传病或因体内缺乏运钻胺蛋白,使维生素B吸收障碍,或因细胞内缺乏维生素B代谢必需的酶,引起维生素B缺乏这些疾病通常见于新生儿,而老年人则少见其他原因麻醉剂氧化亚氮可氧化维生素B使之减少,并引起蛋氨酸合酶一O一失活常规手术冈吸入氧化亚氮最少H为时短暂,一般不引起维生素B缺乏症状但长期接触或短时人量吸入则可导致严重的神经症状此外,维生素B储备量低者术后发生神经功能症状的几率明显增高维生素B缺乏引起神经功能障碍的机制维生素B缺乏通过多种机制损害神经功能首先,维生素Bl在体内介导两种乖要的酶促反应,一是甲基丙二酰CoA转化为琥珀酰CoA,另一为Hcy转化为蛋氨酸在后一反应中,甲钴胺作为蛋氨酸合酶的辅冈子,将甲基四氢I{J酸的甲基转给Hcy使形成蛋氨酸腺苷基化的蛋氨酸(S腺苷蛋氨酸,SAM)作为甲基的供体,参与诸多重要物质的甲基化过程,包括DNA,RNA,蛋白质,髓磷脂和诸多神经递质等一旦体内维生素Bl缺乏,则SAM生成受阻,导致严重的代谢障碍,引起神经髓鞘形成障碍和脱失等神经病变其次,因转化受阻而积聚的HCY通过刺激N甲基D天(门)冬氨酸(NMDA)受体和激活凋亡相关蛋白Bax和i等机制产生细胞毒性作用,损害神经功能第三,蛋氨酸合成障碍使甲基四氢叶酸不能转化为四氢叶酸,从而导致亚甲基四氢叶酸生成减少后者是RNA前体脱氧尿苷酸(duMP)转化为DNA前体脱氧胸苷酸(dTMP)的重要辅因子,其减少造成DNA合成受阻,使神经功能障碍,以上即所谓的"If'酸陷阱"假说最后,维生素Bl缺乏使s腺苷同型半胱氨酸(SAH)不易转化而积聚,后者是多种甲基转移酶的强力抑制剂,其数量减少势必导致甲基化过程受阻,影响神经细胞的正常代谢维生素B缺乏性神经病变的临床表现维生素B缺乏常引起神经功能障碍,其表现繁杂,轻重不一,且的病例缺乏贫血等"经典"症状神经病变涉及面颇为广泛,包括:()中枢神经系统,如痴呆,帕金森综合征及脑血管病等()精神症状,如抑郁,精神分裂症样症状和躁狂(巨幼红细胞躁狂症)()脊髓,如亚急性脊髓联合变性,共济失调及痉挛步态()周围神经系统,如感觉性多神经病,感觉运动性多神经病,脑神经病(以视神经和嗅神经居多),以及自主神经病(主要影响排尿,排便功能),()脊髓病合并神经病可见,维生素B缺乏的症状几乎涵盖所有的神经功能,而远非局限于经典的亚急性脊髓联合变性应注意的是,约有的叶酸缺乏者可出现维生素B缺乏的表象,并伴有tHcy增高因而,对维生素B水平降低或tHcy增高患者,应及时检i!JlJ叶酸水平此外,肾功能障碍和维生素B缺乏也可继发tHcy增高基于以上,Andres等将维生素B缺乏的诊断标准扩展为:在排除肾功能不全及叶酸或维生素B缺乏的基础上,血清维生素Bl水平pmolL,而且血清MMA水平nmolL,或tHcy水平lmolL,即可诊断为维生素Bl缺乏对亚临床维生素B缺乏的诊断亚临床维生素B缺乏是指血清中维生素Bl水平降低,但无贫血或神经系统症状体征者近些年来,国际上对于亚临床维生素B缺乏日益重视,认识到老年人维生素Bl水平降低大多并非生理性老化所致,而提示机体处于亚临床维生素Bl缺乏状态维生素B水平降低常伴有MMA和tHcy水平增高,表明有细胞水平的维生素B代谢异常但即使如此,仍有许多问题有待解决例如,尽管已知亚临床维生素B缺乏广泛存在,但因其临床上无症状,故对其自然病程的了解很肤浅尽管可能所有有临床症状的维生素Bl缺乏患者以往必然会有亚临床缺乏阶段,但对亚临床缺乏患者而言,其病情除了持续进展外,有无波动甚或逆转的可能却仍未被阐明为了检出亚临床维生素B缺乏而对庞大的人群进行血液维生素Bl普查无疑需花费大量的人力和财力然而,对不少这些患者通过治疗却有可能防止出现严重症状,如何权衡利弊确实令人难以决断何况,仅仅根据血清维生素B水平降低来诊断亚临床维生素B缺乏也不尽合理由于血清维生素B水平降低与细胞水平的维生素B缺乏并非完全吻合,因而仅根据m清维生素B水平不低并不能ChinaHealthCareNutrition'巳I匕占『,全直肠系膜切除治疗中低位直肠癌例临床分析棘国旗【中图分类号】R【文献标识码】A【文章编号】一()随着直肠癌保肛手术的盛行,复发率有上升的趋势如何规范保肛手术操作,是当今研究的热点我院自行全直肠系膜切除(TME)治疗中低位直肠癌例,与治愈性切除(PME)l例对比,报告如下:对象和方法对象()病例选择,中低位直肠癌例()分成两组:TME组例()PME组l例两组病人的临J未资料,肿瘤部位,Dukes分期病理类型等均无显着差别()人选条件:术前经病理证突距缘cm的中低位直肠癌DukesA,B,C期无其它疾病及手术史人院前未行化疗及放疗辅助检查提示无远处转移方法TME组:是在直视下沿着光滑柔软的直肠系膜表面用电刀或剪刀作锐性解剖,用手指插入骶前间隙的疏松组织中作钝性分离,达到骨盆筋膜脏蹙层结合处直肠骶骨韧带,完格切除直肠系膜肠管切除范围一般达肿瘤下cm,用管状吻合器行超低前吻合IME组:直肠系膜游离切除到备吻合肠管下lcm,达到直肠系膜游离边缘肉眼无瘤为标准两组其余手术过程均按常规根治标准进行术前常规行肠道准备,术后FM方案化疗,随访其并发病,复发率,计算其累计生存率统计学分析用SPSS统计软什,方法为t检验结果()中低位直肠癌全直肠系膜切除与治愈性切除复发率及并发症比表全直肠系膜切除与治愈性切除复发率比较术式倒数埘辩复发()r球簖或性功能障弼TMEPMEl较,两组局部及远处转移率问差别非常着(见表)()中低位直肠癌全直肠系膜切除与治愈性切除生存率比较,其年及年累积生存率差别均具有统计学意义(见表)讨论中低位直肠癌保肛手术仍是一个热点与十分复杂的问题由于开展各种手术人路,直肠推进器的发明及吻合器的应用,使保肛手术越来越多的被临J未医生所采用但是手术治疗直肠癌的技术操作对病人的结局十分重要,随着保肛手术的盛行,适应证的放宽,手术操作的不规范,术后局部复发率有上升的趋势近年来Hermanek等报道,直肠癌复发率为,其中O发生在直肠系膜,发生在吻合口,其余合并远隔转移,一般多在年内局部复发,即使以后最好的放,化疗,也均在五年内死亡,年我们参照Heald等提出的"全直肠系膜切除TME"手术,并经部分耻骨入路应用直肠推进器,对手术进行了改进,取得了满意的效果本组中低位直肠癌TME与PME复发率及并发症比较,两组局部及远处转移率间差别非常显着,两级间年及年累积生存率差别均具有统计学意义我们的体会是严格控制保肛手术适应证:鉴于粘液癌和DukesC期癌旁移行粘膜范围较广,保肛手术应慎重肿瘤下缘距齿状线cm以上肿瘤应为高中分化腺癌术者应具有熟练操作管状吻合器的能力总之,全直肠系膜切除(TME)治疗中低位直肠癌,对于保肛手术是可行的由丁我们的病例有限,经验尚不成熟,愿与同道们共同努力,提高直肠癌的诊治水平参考文献【】刘恩卿《肛门直肠外科学辽宁出版社,,聂广军《中国肛肠病杂志》辽宁出版社,,期,作者单位:锦州市中心医院完全排除组织中维生素B缺乏近来已将检测维生素B相关性代谢产物MMA和tHcy水平作为评估维生素Bl代谢障碍的重要指标然而,此两种代谢产物,尤其tHcy的影响因素颇多除维生素Bl缺乏外,叶酸或维生素B缺乏,肾功能障碍,甲状腺功能减退以及血液标本处理不当等均可引起tHcy增高,冈而对结果的判断应慎重TCII水平降低是维生素Bl缺乏的一个敏感指标,但该项检查目前尚难以常规开展脱氧鸟苷抑制试验或许是检测维生素B缺乏最敏感的方法,能提供细胞内DNA代谢异常的证据,即使维生素B水平不低者其结果仍可异常补充维生素B后则结果转为阴性应指出的是,有O,的老年人血清维生素B水平低于正常,但却无代谢障碍的证据,冈而严格来讲并不符合维生素Bl缺乏因此,对亚临床维生素B缺乏的诊断问题仍有待进一步深入探讨维生素B缺乏的治疗及早治疗维生素B缺乏,可防止维生素B缺乏性神经病变,但迄今对亚临床维生素B缺乏的治疗尚无定论,大致上有以下几种观点:()对无明显临床症状的低维生素B水平者不作任何处理,其优点是免除了普遍治疗所需的耗资()对所有维生素B血浓度降低的老年人均进行治疗,此方法能使不少人从中受益()对所有老年人,无论其维生素B水平如何,均补充维生素B,此方法可使部分人受益而毋需维生素Bl普查的花费,但对维生素Bl水平正常者是否有弊端尚不得而知总之,维生素Bl缺乏是一种常见病,尤其好发于老年人其致病冈素众多,对神经系统的损害广泛,具有很大的危害性对维生素B缺乏的诊断是一个颇为复杂细致的过程,临床t应增强警觉性,并提高诊断水平,以及早发现患者及亚临床缺乏的人群,使之及时得到相应的治疗,从而防止或减轻神经病变此外,对维生素Bl缺乏,尤其对亚临床缺乏的诊治尚有许多问题有待进一步探讨作者单位:黑龙江省七台河精煤集团公司医疗中心精神康复医院精神科O,

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