一、子宫颈癌
1.分期规则
1.1. 临床诊断分期
? 宫颈癌的分期依据是临床检查，因此，每个患者均应进行仔细的临床检查，要求经两个有经验的医生（其中至少一名为副高级以上职称）检查后确定分期，存在明显争议时可请第三名医师（副高以上职称）确定。
? 必要时在全身麻醉下检查。
? 临床检查确定的分期不得因以后的发现而更改。
? 对某一病例分期有争议时，应采用相对早期分期诊断。
? 触诊、视诊、以及肺部检查对于每个病人的诊断分期都是必须的。
? 怀疑有浸润前病变的患者可行阴道镜、宫颈管诊刮术(ECC)等检查。
? 临床上出现症状或体征，怀疑膀胱或直肠病灶者，须经膀胱镜或直肠镜检查活检，并有组织学证实。
? IB1期或以上建议行盆腹腔CT或MRI检查。
? 可选择的检查包括：动脉造影、静脉造影、剖腹探查术、超声探查、PET/CT等，这些检查发现的结果解释尚不能肯定，故不能作为改变期别的根据，但具有制定治疗
计划
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价值。
? 对扫描检查怀疑的淋巴结行细针穿刺，能帮助制定治疗计划。
1.1.2. 1994年FIGO临床分期（见表1）
表1. 子宫颈癌：FIGO 分期
标准
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（1994）
0期
原位癌，宫颈上皮内瘤3 (CIN3)
Ⅰ期
肿瘤仅局限于宫颈（不考虑肿瘤向宫体侵犯）
ⅠA
ⅠA1
ⅠA2
ⅠB
ⅠB1
ⅠB2
仅能由显微镜诊断为浸润癌，任何大体所见病灶，甚至表浅浸润都属于ⅠB。浸润限制于可测定的间质内浸润范围：最大垂直深度5.0 mm，最大水平宽度≤7.0 mm。垂直浸润深度应从表皮或腺体的基底层不超过5.0 mm，脉管（静脉或淋巴管）累及不改变分期。
测定的间质深度≤3.0 mm，宽度≤7.0 mm。
测定的间质深度>3.0 mm而≤5.0 mm，宽度≤7.0 mm。
临床可见肿瘤限于子宫颈，或临床前肿瘤大小超出ⅠA范围。
临床可见肿瘤最大径≤4.0 cm。
临床可见肿瘤最大径>4.0 cm。
Ⅱ期
宫颈癌侵犯超出子宫，但未累及骨盆壁或阴道下1/3。
ⅡA
ⅡB
无明显宫旁侵犯
明显宫旁侵犯
Ⅲ期
肿瘤已侵犯盆壁，直肠检查发现宫颈肿瘤与盆壁之间无间隙；或者，肿瘤已累及阴道下1/3。所有的肾积水或无功能肾均包括在内，除非这些肾异常有已知的其他原因可解释。
ⅢA
ⅢB
肿瘤累及阴道下1/3，但未侵犯盆壁。
盆壁累及，或肾积水，或无功能肾。
Ⅵ期
肿瘤扩散的范围已超出真骨盆，或经活检证实膀胱或直肠粘膜受侵。这些粘膜泡状水肿不属于Ⅵ。
ⅥA
ⅥB
肿瘤累及临近器官。
肿瘤转移到远处脏器。
1.1.3. 术后病理分期
? 手术——病理检查切除的标本结果，是最确切诊断肿瘤侵犯范围。
? 这些结果不能改变临床分期，但可将这些结果记录在疾病的病理分期法则中，TNM分期正是符合情况。
? 首次诊断时确定分期，而且不能更改，即使在复发时也是如此。
? 只有在临床分期的
准则
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严格执行时，才有可能比较各个临床单位和不同治疗方式的结果。
1.1.4. 手术病理分期 (见表2 )
表 2. 子宫颈癌：FIGO 与UICC分期
FIGO 分期
UICC
T
N
M
0
Tis
N0
M0
IA1
T1a1
N0
M0
IA2
T1a2
N0
M0
IB1
T1b1
N0
M0
IB2
T1b2
N0
M0
IIA
T2a
N0
M0
IIB
T2b
N0
M0
IIIA
T3b
N0
M 0
IIIB
T1
N1
M0
T2
N1
M0
T3a
N1
M0
T3b
任何N
M0
IVA
T4
任何N
M0
IVB
任何T
任何N
M1
UICC：国际抗癌联盟
1.2. 宫颈癌治疗
1.2.1. CIN3（原位癌）
? LEEP
? 电刀宫颈锥切
? 当宫颈管内累及时，选择患者采用LEEP或电刀锥切，保留子宫，以免放疗和/或更广泛手术。其中，年轻或未生育者首选LEEP。
? 全子宫切除：已过生育年龄患者或无生育要求愿望、锥切内切缘存在瘤变患者。
1.2.2. 微浸（microinvasion）癌: IA1 和IA2期
? IA1和IA2期诊断仅能根据切缘阴性的锥切、或宫颈切除、或子宫切除标本作出。
? 如果锥切活检切缘为CIN3或浸润癌，且ECC阳性的年轻患者应行第二次锥切，年龄较大者可行改良根治子宫切除术：切除1/2主、骶韧带和2 cm阴道。
? 在最终治疗前，应行阴道镜检查，以排除阴道上皮内瘤变（VAIN）。
图1. 微小浸润癌治疗
规范
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图（ECC: 宫颈管诊刮术；LVSI：脉管侵犯；RH：根治子宫切除； PL：盆腔淋巴结切除术）
1.2.2.1. IA1期
? 经腹筋膜外全子宫切除，如果存在阴道穹隆VAIN，应切除阴道穹窿。
? 如有生育要求，锥切术后随访观察即可，术后4个月，10个月巴氏涂片，如前两次正常，则每年细胞学涂片一次。
? 如有脉管浸润，则同IA2期处理。
? 手术禁忌症者，采用HDR腔内放疗，A点剂量50 Gy (5球5腔)
1.2.2.2. IA2期
? 推荐治疗是改良的根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。
? 如有生育要求，则根治性宫颈切除和盆腔淋巴结切除。
? 如锥切切缘阳性和/或ECC示不典型腺上皮，则重复锥切，或改良根治术和盆腔淋巴结切除。
? 不能手术者，则予全量放疗（同IB1期）。
1.2.2.3. 随访：
术后4月、10月涂片两次正常后，每年一次涂片
1.2.3. 浸润癌
1.2.3.1. 初步检查：
? 见有病灶的患者，应行活检以确定诊断。
? 初步检查包括临床检查和阴道镜检查阴道，以排除阴道VAIN。
? 如有相关的临床症状，则予以相应得检查，如膀胱镜和直肠镜检查。
? 胸片和肾脏检查（超声、或 IVP、或 CT、或 MRI）是必须检查。
? 盆腹腔淋巴结状态可经CT或MRI或PET检查。
1.2.3.2. IB1，IIA（< 4cm）期
? 早期宫颈癌（IB1，IIA（< 4cm））有较好的预后，可行手术或放疗。
? 治疗方式的选择，取决于现有的设备、参与的肿瘤医生、患者年龄和一般健康状况。
? 尽可能多学科会诊，并告知患者每种治疗的毒副作用和效果。
1.2.3.2.1. 手术
? 根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除±腹主动脉淋巴结活检或切除。
? 小于45岁患者可保留双侧卵巢，如考虑术后需盆腔放疗，则行卵巢侧方移位，并作标记。
? 根治性宫颈切除和盆腔淋巴结切除
1.2.3.2.2. 放疗
? 盆腔前后4野照射，180~200cGy/次，骨盆中平面（B 点）剂量为45 ~ 50Gy/4~5周。
? 腔内后装，5Gy/次，A点剂量为50Gy（5球5腔）。
1.2.3.2.3. 术后辅助治疗
所有具备下列复发危险因素者均提交妇科治疗室，统一安排进入CC0602随机临床试验，根据危险因素的大小予以不同辅助治疗。
1) 淋巴结转移
2) 宫旁浸润
3) 切缘阳性（宫旁）
4) 肿瘤较大 (> 4cm)
5) 脉管侵犯
6) 宫颈肌层浸润≥1/2
1.2.3.2.3.1全盆腔标准野外照射（出现下列三项危险因素中任何一项）：骨盆中平面剂量45 ~ 50Gy，同步静脉化疗 (顺铂30 mg/M2/W)：
? 淋巴结转移
? 宫旁浸润
? 切缘阳性（宫旁）
1.2.3.2.3.2. 全盆腔小野外照射（出现下列三项危险因素中任何一项）或标准盆腔野外照射（具有下列三项中2项或以上者）:骨盆中平面剂量45Gy。
? 肿瘤较大 (> 4cm)
? 脉管侵犯
? 宫颈肌层浸润≥1/2
1.2.3.2.4. 标准野与小野界定（表3）：
表3. 盆腔标准野和小野照射的界面
标准野
小野
前后野
上
4-5腰椎间
1-2骶骨间
下
闭孔下缘
闭孔中间
两侧
骨盆侧缘旁开2 cm
骨盆脊侧缘
侧野
前
耻骨联合前缘
耻骨结节后1cm
后
坐骨结节
骶骨前平面
1.2.3.2.3. 延伸野照射：
髂总或腹膜后淋巴结转移、2个或以上盆腔淋巴结转移：上界L1上缘，可用适形野照射，剂量45-50Gy。
1.2.3.2.3.4. 阴道放疗：
阴道切缘阳性者，补充阴道粘膜下0.5 cm 处45 Gy腔内放疗 (7.5 Gy/次，共6次)
1.2.3.3. IB2~IIA(> 4cm)期
均要求均进入CC0601临床试验，随机入下列4组：
? 直接手术组；
? 先介入化疗，再手术组；
? 先静脉化疗，再手术组；
? 先腔内放疗，再手术组。
1.2.3.3.1. 主要治疗选择：
? 同步放化疗
? 根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除术+腹主动脉旁淋巴结切除术，通常术后辅以个体化放疗
? 新辅助化疗（腔内放疗），根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除术+腹主动脉旁淋巴结切除术；通常术后辅以个体化放疗
1.2.3.3.2. 同步放化疗：
? 盆腔前后4野照射（标准野中央挡铅４cm），180~200cGy/次，骨盆中平面（B 点）剂量为45~50Gy/4~5周
? 腔内后装，5 Gy/次，A点剂量为50Gy（5球5腔）
? 同步化疗(顺铂30 mg/M2/W)
1.2.3.3.3. 首选手术和术后可予辅以个体化放疗：
1.2.3.3.3.1. 术后辅助治疗
1.2.3.3.3.1.1. 全盆腔标准野外照射，中骨盆剂量45Gy，同步化疗(顺铂30 mg/M2/W)：
? 淋巴结转移
? 宫旁浸润
? 切缘阳性（宫旁）
1.2.3.3.3.1.2. 全盆腔小野外照射（出现下列三项中任何一项）或标准盆腔野外照射（具有下列三项中2项或以上者）: 骨盆中平面剂量45Gy。
? 肿瘤较大（> 4 cm）
? 脉管侵犯
? 宫颈肌层浸润≥1/2
1.2.3.3.4. 新辅助化疗（放疗）后行根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除
? 随机临床试验证据表明，铂类为主的新辅助化疗后手术治疗效果比放疗效果好，但未见与放化疗效果的比较
? 新辅助放疗：术前腔内放疗2球1腔，A点剂量15 Gy
? 新辅助化疗
方案
气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载
：
静脉或动脉介入化疗: 顺铂为主方案
图2. IB-IIA期宫颈癌治疗规范 （LN：淋巴结； DDP：顺铂）
1.2.4. 晚期宫颈癌：IIB, III和IVA期
1.2.4.1. 首选治疗：
? 标准治疗为内外放疗和同步化疗
? 首选盆腔除脏术仅在IVA期且病灶未侵犯到盆壁，特别是如果出现膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘患者。
1.2.4.2. 放射剂量和技术：
? 标准治疗为外照射加腔内近距离照射，同时铂类为主方案的同步放化疗。
? 总治疗剂量：A 点剂量75-80 Gy；B点剂量55~60 Gy。
? 全盆腔标准野照射，骨盆中平面剂量达到25Gy/3Ws, 改盆腔4野照射，中平面剂量20 ~ 25Gy，后装A点剂量35Gy (4球3腔)。
? 也可采用适形或调强适形放疗。
? 髂总或腹主动脉淋巴结阳性(影像学或活检证实) ，予以延伸野照射。
? 顺铂30 mg/M2/W
图3. 晚期宫颈癌的治疗规范图 （DDP：顺铂）
1.2.5. IVB期和复发宫颈癌
? 复发可能位于盆腔或远处，多数发生于诊断后的2年内，预后差，中位生存时间为7个月；
? 减轻痛苦、缓解症状极为重要；
1.2.5.1. 首次治疗后复发处理：
治疗方式取决于患者状态、复发或转移部位和范围、以及以前治疗方式。
1.2.5.1.1. 根治术后的局部复发
? 根治术后局部复发可采用放疗。
? 同步放化疗可改善效果。
? 在未累及盆壁、特别出现瘘者，可行盆腔除脏术。
1.2.5.1.2. 根治性放疗后局部复发
视复发时间、部位、范围而定，首选手术，或放化疗
1.2.5.1.3. IVB期和转移性复发宫颈癌的全身化疗
? 顺铂是最有效的单药，最佳用法是每3周50-100 mg/m2静脉。
? 顺铂和紫杉醇：总反应率达46.3%，中位无进展间隔5.4 个月。
? 顺铂和拓扑体康：总反应率为28%，中位生存时间10个月。
? 顺铂、异环磷酰胺和紫杉醇：总反应率为46%中位生存时间为18.6月。
推荐方案：DDP + 5Fu；DDP + IFO；DDP + paclitaxol
1.3. 单纯子宫切除术后发现浸润性宫颈癌（除1A1期）：
1.3.1．存在复发高危因素者（如深肌层浸润，切缘阳性，脉管侵犯），可选择盆腔放疗；
1.3.2．不存在上述复发高危因素者，且胸片和盆、腹腔CT无转移证据者，可选择根治性宫旁切除，上阴道切除和盆腔淋巴结切除。
1.4． 宫颈上皮内瘤（CIN）变处理：
1.4.1 CIN 1的处理
由于大部分的CIN 1 不治疗也能自然消退, 应根据病人的具体情况如阴道镜检查情况和随诊条件,选择观察随诊或不同方法的治疗。
1.4.1.1 观察随诊
若阴道镜检查满意,可仅仅随访观察.随访方法：
? 在3~6个月后重复一次细胞学检查，连续两次阴性可进入常规筛查，即每年复查一次；
? 行HPV检查，HPV-DNA阳性者行阴道镜检；
? 或直接行阴道镜检查。
1.4.1.2 物理治疗
必须是阴道镜检查满意、有宫颈活检组织病理学诊断之后，方考虑实施物理治疗。治疗前颈管内搔刮术有助于发现隐匿型宫颈浸润癌。
? 方法：激光、电灼、冷冻、微波等。
? 要求：月经干净后3~7天，无急性阴道炎。
1.4.1.3 切除治疗
用于阴道镜检查不满意的患者,或CIN经过治疗后复发的患者。
? 方法：LEEP、锥切;
? 要求：月经干净后3~7天，无急性阴道炎。
1.4.2 CIN 2-3 的处理
一般认为，对CIN 2/3 ，破坏疗法或者切除疗法都能够治愈这些病变。为了获得满意的疗效，治疗必须去除整个移行带区域，而不只是针对阴道镜下明确的病变部位。由于切除疗法能提供标本病理检查，有可能降低漏诊宫颈微小浸润癌或隐匿浸润癌的风险。建议对活检证实的CIN2/3采用切除疗法，尤其是病变范围较广的病变。
1.4.2.1 切除疗法
? LEEP
? 电刀宫颈锥切
? 当宫颈管内累及时，选择患者采用LEEP或电刀锥切，保留子宫，以免放疗和/或更广泛手术。其中，年轻或未生育者首选LEEP。
? 全子宫切除：已过生育年龄患者或无生育要求愿望、锥切内切缘存在瘤变患者、或无随诊条件。
1.4.2.2 CIN切除治疗后切缘阳性的处理
根据病人的具体情况和随诊条件，可选择以下的处理：
? 密切随诊：可行细胞学、阴道镜检查及宫颈管搔刮等，每4~6个月一次；
? 再次行宫颈病变诊断性切除；
? 全子宫切除术。
1.4.2.3 CIN治疗后的随诊
? 随诊间隔：治疗后4~6周第一次复查，2年内每3~6个月复查一次，2年以后每年复查一次，至少坚持10年。
? 随诊内容：行宫颈细胞学检查和HPV-DNA检测，必要时阴道镜检查或活检；询问月经情况；必要时行B超检查及用子宫控针探查宫颈管，若有宫腔积液征，或宫颈管狭窄，可用小号扩张器扩张宫颈管。
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