开颅术后顽固性头皮下积液的治疗探讨.doc

开颅术后顽固性头皮下积液的治疗探讨.doc 开颅术后顽固性头皮下积液的治疗探讨 【摘要】 目的 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 开颅术后顽固性头皮下积液的治疗经验。 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 对12例临床上开颅术后由于不同原因导致的顽固性头皮下积液所采取的不同治疗方法及其疗效进行分析。结果 11例顺利治愈，有1 例并发颅内感染,经抗感染治疗后治愈。结论 顽固性头皮下积液不可小视，应根据不同原因，采取个体化治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，制定周密 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ，方能奏效。 【关键词】 开颅术后;头皮下积液;治疗探讨 开颅术后头皮下积液，是神经外科常见并发症之一。开颅术后保守治疗1 周未愈的脑脊液漏,临床上称之为难治性脑脊液漏[1]。头皮下积液是脑脊液漏的一种形式，我们将经保守治疗1 周以上或经1次以上手术治疗未愈的头皮下积液，称为顽固性头皮下积液。近年来我们对于顽固性头皮下积液，根据不同原因，采取不同方式进行治疗，取得较好疗效,现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 我科2005 年1 月至2009 年1 月共收治12例顽固性头皮下积液的患者。其中男8 例,女4 例,年龄20,62岁,平均48 岁。额部2例，颞部4例，顶部3例，枕部3例。其中外伤6例:去骨瓣减压5例(并发穿通畸形1例，交通性脑积水4例)，1例行颅骨开窗;肿瘤6例:肿瘤切除后行神经补片修补硬膜4例，2例行颅骨开窗(并发感染 1例)。 1.2 治疗方法 12例顽固性头皮下积液患者，先经1周的保守治疗:即头皮局部穿刺抽液、局部加压包扎、TDP灯电烤、或持续腰穿引流加局部加压包扎等处理，效果均不明显。随后我们针对不同原因，制定出周密的个体化手术方案，予以处置。 在额部1例，颞部4例中，均因外伤行去骨瓣减压(其中并发脑穿通畸形1例、交通性脑积水4例)，均行脑室腹腔分流术，效果满意。而在额部1例，顶部3例中，因肿瘤切除术后行神经补片修补硬膜，术中发现原神经补片生物相容性较差，缝合、固定的针眼有漏液，或固定不牢发生脱落致脑脊液漏，遂使用肌筋膜或大片骨膜取代神经补片修补硬膜，同时局部用生物胶封闭等处理，取得成功。但在顶部1例中因复发肿瘤切除术后去除骨瓣、采用骨水泥颅骨成型加神经补片修补硬膜的顽固性头皮下积液，其治疗过程尤为困难:即按常规先后行局部头皮下穿刺抽除积液、腰穿持续引流等治疗，均无效。随即行手术治疗，术中见:骨缺损处用6cm×6cm人工骨水泥骨瓣修补;取出骨瓣见:帽状腱膜下有清亮液漏出，硬脑膜 表面散在肉芽、瘢痕组织增生，原硬脑膜缺损处用神经补片修补，其边缘悬掉处见约1.5cm×2cm漏口，未与硬脑膜粘连。取带蒂筋膜修补上述漏口，局部生物胶封闭，反复检查及压颈均无渗漏，放回骨瓣，缝合头皮。术后第3天发现术区头皮下再次积液，经穿刺及加压包扎等处理均无效，但患者无头皮胀痛，生活不受影响，住院28天后出院观察。3月后患者因头皮下积液未消失再次入院。术前分析其原因，认为多系硬脑膜仍有破口，但常规手段难以发现，从而形成顽固头皮下积液。故此次手术前先行脑室钻孔预置外引流管，此举既可减轻脑脊液压力，又可在术中注入美蓝便于发现漏口。术中发现原硬膜与神经补片缝合针眼处有漏液，且有一个长约1cm的漏口，从预置的脑室外引流管内注入美蓝，发现仅此处有渗出，余未发现异常。遂去除神经补片，修剪硬膜边缘，以带蒂筋膜严密缝合修补缺损硬膜，局部生物胶封闭。再次注入美蓝、压颈，未再发现美蓝渗出。因为术中发现骨水泥骨瓣阻隔于硬膜与头皮之间，形成脑脊液存留的潜在间隙，头皮与硬膜不能粘连封闭漏口，故用钛网取代原骨水泥骨瓣修补颅骨缺损。术后住院两周痊愈出院。该患者前后共经历了多次保守治疗和2次手术，历时近半年方治愈。枕部3例，均发现系硬膜缝合不严或未缝，加之颅骨开窗未予修补，枕后肌群缝合松散，脑脊液直通皮下导致头皮下积液。常规保守治疗无效后，行手术修补硬膜及严密缝合枕后肌群及头皮后治愈。其中1例因小脑半球肿瘤开颅患者，术后第3日出现切口漏液，经严密缝合头皮后仍出现头皮下积液，进而行腰穿持续引流(每日引流脑脊液约300ml)、局部加压包扎处理7日，效果不佳。后行手术探查，术中除发现肌肉缝合不严密外，硬脑膜还有一直径约1cm的漏口漏液，遂取带蒂肌肉瓣修补，严密缝合枕后肌群及头皮。患者术后虽无头皮下积液出现，但术后2日却出现头疼发热，脑脊液检查提示有感染，又行腰穿持续引流加罗士芬鞘内注射，病情方才逐渐好转，最后治愈。1.3 治疗结果 12例均治愈，仅 1 例并发颅内感染,随访半年无复发。 2 讨 论 开颅术后头皮下积液，系开颅术后脑脊液通过切口漏至皮下，使颅腔内外直接或间接沟通，是神经外科常见并发症之一。头皮下积液看似小问题，若非感染，一般不会造成严重后果。但若反复处置无效，病程历时较长，也会给患者的身心健康和经济带来严重的影响，且一旦感染，还可能危及患者生命，引发医疗纠纷。因此，应予高度重视。绝大多数开颅术后头皮下积液只需保守治疗，不难治愈。但对于常规治疗难以奏效的顽固性头皮下积液，则需根据不同原因，采取周密个体化手术方案，方能奏效。常见原因有: (1)颅内压增高未解除。因外伤开颅出现交通性脑积水，持续腰穿引流只能暂时为脑脊液找到一条“出路”，拔除引流管以后头皮下积液照常出现，未能解决“来源”和“出路”问题，故而造成顽固性头皮下积液。(2)手术中侧脑室开放或脑穿通畸形，致脑脊液直接漏至皮下。(3)硬脑膜未缝合或缝合不严密。如因外伤开颅去骨瓣减压者，手术时放射状剪开硬脑膜，脑脊液通过硬脑膜裂口漏至皮下;因肿瘤切除后摒弃受侵的硬膜而行神经补片修补，其生物相容性差，缝合、固定时易出现针眼漏液，或者固定不牢发生脱落致脑脊液漏。(4)切口缝合不严密或切口不愈合。特别是后颅凹手术，常有硬脑膜未缝合或缝合不严密，或枕后肌群及头皮缝合不严密，使脑脊液漏至皮下或皮外，并由此可能造成感染。 我们认为，防止脑脊液漏或头皮下积液的关键是预防，而治疗的关键在于迅速终止脑脊液漏并预防感染，感染一旦发生，治疗将更加棘手。为此，必须把握三个环节:(1)处理要早。发现脑脊液漏或头皮下积液应立即采取相应的措施进行处理。(2)预防和治疗感染至关重要。应在术中、术后常规使用治疗剂量的抗生素预防感染。(3)控制好颅内压力。已经发生脑脊液漏或头皮下积液的，应在术野局部放置硅胶管另戳口引出或者持续腰穿引流作为脑脊液的“出路”，将颅内压控制在较低水平，有利于促进漏液局部的愈合[2]。在常规保守治疗失败后，需行手术处理时，我们必须针对不同原因，制定周密的个体化手术方案，采取不同或多种手术方式、先后或同时施行。以下几点尤其值得注意:(1)硬膜修补最好不用神经补片，尽量使用肌瓣、肌筋膜或大片骨膜和生物胶黏合剂强化修补。因为神经补片其生物相容性不及自体肌筋膜或骨膜，而在缝合时可能出现针眼漏液，或者固定不牢发生脱落等。尤其对于反复多次手术者，其硬膜损伤重，瘢痕形成，更不易愈合。(2)最好不使用人工骨水泥修补颅骨。因为人工骨水泥骨瓣阻隔了硬膜与头皮之间粘连，形成潜在间隙，为脑脊液外渗、皮下积液留下隐患。建议尽量使用钛网修补颅骨，其生物兼容性好，且有网孔可使硬脑膜与头皮发生粘连，消除了死腔，即使术后头皮下出现少量积液，经局部穿刺抽液及电烤也能很快消除。(3)后颅凹手术要爱护头皮，切口少用电刀或电凝，防止头皮不愈合。硬脑膜缝合要严密，尽量做到不漏液;缝合肌层要讲究技巧，逐层严密缝合:缝合外面一层时要带上里层肌肉，层层相扣，不留死腔，有时还可注水进行检验。(4)对于手术中不明显的漏液，寻找和发现漏口的位置是修补成功与否的关键，有时需要多种方法相互参照才能确定，术中使用美蓝了解脑脊液漏出口不失为一种有效的方法。 总之，顽固性头皮下积液，不可小视。应根据不同病例、不 同原因进行分析，采取个体化手术方案，制定周密的计划，注重每 个细节，方能奏效。 【