妊娠高血压疾病分类及临床表现
1.妊娠期高血压
BP≥140/90mmHg 妊娠期首次出现,无蛋白尿
2.子痫前期
轻度:Bp≥140/90mmHg 妊娠20周以后出现,蛋白尿≥300mg/24h 或>1+ 试纸法
重度:Bp≥160/110mmHg,蛋白尿≥2.0g/24h 或≥2+ 试纸法
3.子痫
子痫前期的孕妇抽搐而不能用其他原因解释
4.慢性高血压并发子痫前期
高血压孕妇妊娠20周以前无蛋白尿,而出现蛋白尿≥300mg/24h
高血压孕妇妊娠20周以前蛋白尿突然增加或血压增高
5.妊娠合并慢性高血压
妊娠前或妊娠20周以前Bp≥140/90mmHg,或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后
胎盘早剥治疗
1.纠正休克:最好输新鲜血
2.及时终止妊娠:一旦确诊Ⅱ度Ⅲ度应及时终止
1)阴道分娩:外出血为主,Ⅰ度良好,宫口扩张,短时间内可以结束。密切观察和检测,一旦出现胎儿窘迫应行剖宫产。
2)剖宫产:①Ⅱ度不能短时间结束分娩②Ⅰ度出现胎儿窘迫③Ⅲ度病情恶化,胎儿已死,不能立即分娩④破膜后无进展
3.并发症处理:凝血功能障碍、肾衰、产后出血。
前置胎盘处理
处理原则:抑制宫缩。止血、纠正贫血、预防感染、促进肺成熟和适时终止妊娠。
1.期待疗法:绝对卧床休息,左侧卧位,吸氧,禁止性生活及阴道检查、肛诊,预防便秘,宫缩抑制剂,促进胎肺成熟(地塞米松),预防感染(广谱抗菌素),可适当使用地西泮、苯巴比妥等镇静剂,纠正贫血,促进胎儿发育
2.终止妊娠:①孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者,无论胎儿成熟与否,为了母亲的安全而终止妊娠②胎龄达36周以后
③胎龄未达36周,出现胎儿窘迫
1)剖宫产术:能迅速结束分娩,达到止血目的,相对安全,是处理前置胎盘主要手段。完全性前置胎盘多在孕36周以剖宫产终止妊娠,部分性及边缘性前置胎盘多在孕37周终止妊娠,近年也倾向于剖宫产分娩。术前应备血、抗休克,术中子宫切口视胎盘位置而定,尽量避开胎盘。
2)阴道分娩:仅适用于边缘性前置胎盘和低置胎盘,出血不多、头先露、无头盆不称及胎位异常、宫口已开大、估计短时间内能分娩者。若其间出血多者,应立即改行剖宫产术。
3.紧急转运:在无条件手术时,先输血、输液,消毒下行阴道填纱,腹部加压包扎,暂时压迫止血,迅速转院。
流产:
【定义】.指胎儿尚未发育至具有生存能力之前而妊娠终止。妊娠不足28周,胎儿体重不足1000g而终止者称流产(abortion).发生于12周以前者称早期流产,发生于12周至不足28周者称晚期流产。流产又分自然流产和人工流产。
【临床表现及诊断】:
病史:停经史早孕反应。
症状体征:阴道流血与阵发性腹痛妊娠物排出失血性贫血或休克不同的类型不同体征
辅助检查:HCG升高孕酮的测定B超可探及孕囊及胎儿
【临床类型及鉴别诊断】:
1)先兆流产(threatened abortion):出血少于经量、下腹痛无或轻、无妊娠物排出、宫口未开、子宫等于停经月份、胎膜未破,经休息治疗可继续妊娠。
2)难免流产(inevitable abortion):出血等于经量、下腹痛加剧、有组织堵塞、宫口扩张、子宫等于停经月份或略小
3)不全流产(incomplete abortion):出血多于经量、下腹痛减轻、部分组织排出、宫口开放、子宫小于妊娠周数。
4)完全流产(complete abortion):出血少、无下腹痛、组织完全排出、宫口关闭、子宫正常或略大。
流产的三种特殊情况:
5)稽留流产(missed abortion):又称过期流产指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未及时自然排出者。死亡时间越长越容易发生DIC 。
6)习惯性流产(habitual abortion):指自然流产连续发生三次或三次以上者。流产多发生于相同月份。晚期习惯性流产最常
见的原因为宫颈机能不全、子宫畸形;早期自然流产最常见的原因为内分泌异常、染色体异常及自身免疫性疾病等。
7)流产合并感染(septic abortion):指流产过程中同时合并宫腔内感染,甚至并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克。
早产:妊娠满28周至不足37周(196~258天)间分娩者。多数体重≤2500克
【治疗原则】:1.若胎儿存活、无胎儿窘迫、胎膜未破,应设法抑制宫缩,尽可能使妊娠继续维持。2.若胎膜已破。早产不可避免时,应尽力设法提高早产儿的存活率。
过期妊娠:平时月经周期规律,妊娠达到或超过42周(>=294日)尚未分娩者,称过期妊娠。
【处理原则】:根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成熟度等综合分析,选择恰当的分娩方式。
胎儿窘迫(fetal distress)
【定义】胎儿在宫内因缺氧或酸中毒危及健康和生命者。临床后发生,多为急性胎儿窘迫;发生在妊娠晚期,多为慢性胎儿窘迫。
【病生变化】轻度缺氧,交感兴奋,血压升高心率加快;重度缺氧,迷走兴奋,心率变慢,酸中毒,羊水减少,胎粪,吸入性肺炎。慢性缺氧使胎儿生长受限,缺氧性脑病及脑瘫。
【临床表现】
1.急性胎儿窘迫
1)胎心率异常:重要征象,正常胎心率为120~160bpm;缺氧早期>160bpm,缺氧严重时<120bpm;胎心率<100bpm可随时胎死宫内。
2)羊水胎粪污染:Ⅰ度浅绿色,常见胎儿慢性缺氧,Ⅱ度深绿色黄绿色,提示胎儿急性缺氧,Ⅲ度棕黄色,稠厚,提示胎儿缺氧严重。
3)胎动异常:缺氧初期为胎动频繁
4)酸中毒:采集胎儿头皮血,PH<7.2,PO2<10mmHg,PCO2>60mmHg诊断为胎儿酸中毒。
2.慢性胎儿窘迫
1)胎动减少或消失2)胎儿电子监护异常3)胎儿生物物理评分低4)胎盘功能低下5)羊水胎粪污染
胎膜早破(premature rupture of the membranes,PROM)
【定义】胎膜在临产前发生破裂。胎膜破裂如发生在妊娠不足37周者,称足月前胎膜早破(PPROM),如发生在妊娠满37周后,称足月胎膜早破(PROM of term)。
【诊断】
1.临床表现:感较多液体从阴道流出,无腹痛等产兆;肛诊上推胎先露部,见液体从阴道流出;明显羊膜腔感染,流液有臭味,伴发热、母儿心率增快、子宫压痛等急性感染表现;隐匿性羊膜腔感染时,无明显发热,常出现母儿心率增快;
2.诊断检查:
(1)阴道窥器检查:液体自宫颈流出,后穹隆较多的积液,可有胎脂样物质。
(2)阴道液pH值测定:阴道液pH值>6.5,(正常阴道pH值4.5~5.5,羊水pH值7.0~7.5)
(3)阴道液涂片检查:①见羊齿状结晶。诊断正确率可达95%;②如阴道液涂片用0.5%硫酸尼罗蓝染色镜下可见桔黄色胎儿上皮细胞;③若用苏丹Ⅲ染色,可见黄色脂肪小,确定为羊水。
(4)羊膜镜检查:可以直视胎儿先露部,看不到前羊膜囊,即可诊断胎膜早破。
3.羊膜腔感染的诊断
①羊水细菌培养②羊水测定IL-6≥7.9ng/ml ③羊水涂片革兰染色检查④孕妇血检查:血常规时白细胞计数、中性粒细胞增高,或C反应蛋白>8mg/L, 提示有感染的可能。
【处理原则是】:若胎肺不成熟,无明显临床感染征象,无胎儿窘迫,则期待治疗;若胎肺成熟或有明显临床感染征象,则应立即终止妊娠。
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