2012年江苏省孕产妇死亡报告卡(样本)
江 苏 省 孕 产 妇 死 亡 报 告 卡
市 县(市、区) 编号:?????? ?? ???? 姓名 常住址 省 市 县(市、区)
暂住址 省 市 县(市、区) 户口 ? 分娩时间
1.本省 2.非本省居住1年以下 年 月 日 时
3.非本省户口居住1年以上 计划内外 ? 死亡时间
1. 计划内 2. 计划外 年 月 日 时 年龄 ?
?
? 分娩地点 民族 ?
1.省(地、市)级医院
1. 汉族 2. 少数民族
2.县(区)级医院 文化程度 ?
3.乡、镇、街道医院
1. 大专及以上 2. 高中或中专
4.村接生室
3.初中 4.
小学
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5. 文盲
5.家中
经济水平(月人均收入) ?
6.途中
1. 200元以上 2. 100元以上
7.其他
3. 50元以上 4. 50元以下
死亡地点 居住地
?
区 ?
1.省(地、市)级医院
1. 平原 2. 山区 3. 其它地区
2.县(区)级医院 孕产次
3.乡、镇、街道医院
孕次 ??
4.村接生室
产次 ??
5.家中
人工流产、引产次 ??
6.途中
末次月经
7.其他
年 月 日
※编号:左起第1-6位为县(市、区)代码,按全国统一行政区划编码填写;第7-8位为乡
(街道)代码;第9-12位为死亡孕产妇个案代码。
死亡病历摘要或调查小结 分娩方式 ?
0. 未娩 1. 自然产
2. 阴道手术产 3. 剖宫产
新法接生 ?
1.是 2. 否 死亡病历摘要或调查小结
接生者 ?
1. 医务人员
2. 乡村医生
3. 接生员
4. 其他人员
产前检查 ?
1.有 2. 无
初检孕周 ?? 产检次数 ?? 致死的主要疾病诊断:
A B C 死因诊断依据 ?
1.尸检 2. 病理
3. 临床 4. 死后推断
死因分类 ??
市级医疗保健机构评审结果 ?
1.可避免 2.创造条件可避免
3.不可避免
影响死亡的主要因素 ??
??
?? 省级医疗保健机构评审结果 ?
1.可避免 2.创造条件可避免
3.不可避免
影响死亡的主要因素 ??
??
??
填卡单位 填卡人 日期