2012年江苏省孕产妇死亡报告卡(样本)

2012年江苏省孕产妇死亡报告卡(样本)2012年江苏省孕产妇死亡报告卡(样本) 江苏省孕产妇死亡报告卡市县(市、区) 编号:?????? ?? ???? 姓名常住址省市县(市、区) 暂住址省市县(市、区) 户口 ? 分娩时间 1.本省 2.非本省居住1年以下年月日时 3.非本省户口居住1年以上计划内外 ? 死亡时间 1. 计划内 2. 计划外年月日时年龄 ? ? ? 分娩地点民族 ? 1.省(地、市)级医院 1. 汉族 2. 少数民族 2.县(区)级医院文化程度 ? 3...

2012年江苏省孕产妇死亡报告卡(样本) 江苏省孕产妇死亡报告卡市县(市、区) 编号:?????? ?? ???? 姓名常住址省市县(市、区) 暂住址省市县(市、区) 户口 ? 分娩时间 1.本省 2.非本省居住1年以下年月日时 3.非本省户口居住1年以上计划内外 ? 死亡时间 1. 计划内 2. 计划外年月日时年龄 ? ? ? 分娩地点民族 ? 1.省(地、市)级医院 1. 汉族 2. 少数民族 2.县(区)级医院文化程度 ? 3.乡、镇、街道医院 1. 大专及以上 2. 高中或中专 4.村接生室 3.初中 4. 小学 5. 文盲 5.家中经济水平(月人均收入) ? 6.途中 1. 200元以上 2. 100元以上 7.其他 3. 50元以上 4. 50元以下死亡地点居住地 ? 区 ? 1.省(地、市)级医院 1. 平原 2. 山区 3. 其它地区 2.县(区)级医院孕产次 3.乡、镇、街道医院孕次 ?? 4.村接生室产次 ?? 5.家中人工流产、引产次 ?? 6.途中末次月经 7.其他年月日 ※编号:左起第1-6位为县(市、区)代码，按全国统一行政区划编码填写;第7-8位为乡 (街道)代码;第9-12位为死亡孕产妇个案代码。死亡病历摘要或调查小结分娩方式 ? 0. 未娩 1. 自然产 2. 阴道手术产 3. 剖宫产新法接生 ? 1.是 2. 否死亡病历摘要或调查小结接生者 ? 1. 医务人员 2. 乡村医生 3. 接生员 4. 其他人员产前检查 ? 1.有 2. 无初检孕周 ?? 产检次数 ?? 致死的主要疾病诊断: A B C 死因诊断依据 ? 1.尸检 2. 病理 3. 临床 4. 死后推断死因分类 ?? 市级医疗保健机构评审结果 ? 1.可避免 2.创造条件可避免 3.不可避免影响死亡的主要因素 ?? ?? ?? 省级医疗保健机构评审结果 ? 1.可避免 2.创造条件可避免 3.不可避免影响死亡的主要因素 ?? ?? ?? 填卡单位填卡人日期

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