医疗机构
申请
关于撤销行政处分的申请关于工程延期监理费的申请报告关于减免管理费的申请关于减租申请书的范文关于解除警告处分的申请
变更登记注册书
批准文号 字( )第 号
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称 (章)
登 记 号
(医疗机构代码)
法 定 代
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
人 (章) (主要负责人)
申请日期 年 月 日
中华人民共和国卫生部制
附表6-1
(一)申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项
名 称
地 址
法定代表人
(主要负责人)
所有制形式
服 务 对 象
服 务 方 式
合计: 合计:
固定 固定 注 册 资 金 资金 资金
流定 ,资 本, 流定
资金 资金
一
诊疗科目
床位(牙椅)
附表6-2
(二)提交文件、证件及上级主管部门意见
申请变更
登记提交
文件、证件
申请变更
登记理由
法定代表人
,主要负责人,签字: 年 月 日
医疗机构地址:
邮编: 联系人: 电话:
级主管部
门签署意
见
年 月 日 ,章,
附表6-3-1
(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理通知编号:
受 理
人 员
意 见
签字: 年 月 日 审查
,调查、
核实, 签字: 年 月 日 人员
意见