消化内科入院病例

消化内科入院病例 姓名:郑兴铭 性别:男性 年龄:41岁 民族:汉族 职业:经理 婚否:未婚 发病节气:寒露 主 诉:间发有中上腹胀痛不适2年余，再发加重1周 现病史:患者自诉2年前开始出现右中上腹胀痛不适，多于饮酒或受凉后发作，可朝背部放射，无恶心欲呕、嗳气反酸等症状，自服雷尼替丁等药物能缓解，曾在外院行B超等检查发现“胆囊息肉”，但未行胃镜检查，亦未坚持服药，上症反复发作。1周前，患者上症再发，服用中成药无环境，遂来我院就诊，收住院后急查胃镜示:十二指肠球部溃疡A1期、慢性浅表性胃炎。现症见:上腹阵发隐痛，饮酒后多发，纳食稍差，大小便无异常。 既往史:既往有2009年体检过程中发现血脂异常升高，以胆固醇升高为主，伴有脂肪肝，肝功能轻度异常，同时发现餐后血糖在8.5mmol/L左右，未重视，自诉今年体检发现空腹血糖亦轻度升高。既往有外伤输血史，否认其他病史，否认药物食物过敏史。 个人史:出生于原籍，无外地长期居住史，无疫区疫水接触史，无放射性物质及毒物接触史，否认特殊不良嗜好。 婚育史:适龄结婚，育有1子，儿子及配偶既往体健。 家族史:家族中无特殊遗传、传染病发现。 体 格 检 查 体温36.8? 脉搏78次/分 呼吸 20次/分 血压130/80mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无淤点淤斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅外观大小无畸形、无压痛，巩膜无黄染，颈软，气管居中，颈静脉无充盈，甲状腺未扪及。胸廓对称，肋间隙正常，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无膨隆，心浊音界无扩大，心率78次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触软，右上腹及中上腹轻压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未及，Murphy征(-)，双肾区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。舌淡，苔薄白，脉弦。 门诊资料:胃镜:十二指肠球部溃疡A1期，慢性浅表性胃炎。 入院诊断:中医诊断:腹痛--肝胃不和 西医诊断:1.十二指肠球部溃疡A1期 2.慢性胃炎 3.胆囊息肉 4.糖尿病待删 入 院 记 录 出生地:湖南株洲 常住地址:湖南株洲河西长江北路 单位:时代新材 入院时间:2010.10.18 08:46 病史采集时间:2010.10.18 08:50 病史陈述者:患者本人 5.脂肪肝 吴万丰 首次病程 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 2010年10月18日10:00 郑兴铭，男性，41岁，因“间发有中上腹胀痛不适2年余，再发加重1周”于2010年10月18日9:00由门诊以“十二指肠球部溃疡”收入院。患者步行入院。 病例特点: 1.主诉:间发右中上腹胀痛不适2年余，再发加重1周 2.现病史:患者自诉2年前开始出现右中上腹胀痛不适，多于饮酒或受凉后发作，可朝背部放射，无恶心欲呕、嗳气反酸等症状，自服雷尼替丁等药物能缓解，曾在外院行B超等检查发现“胆囊息肉”，但未行胃镜检查，亦未坚持服药，上症反复发作。1周前，患者上症再发，服用中成药无缓解，遂来我院就诊，收住院后急查胃镜示:十二指肠球部溃疡A1期、慢性浅表性胃炎。现症见:上腹阵发隐痛，饮酒后多发，纳食稍差，大小便无异常。 3.既往有2009年体检过程中发现血脂异常升高，以胆固醇升高为主，伴有脂肪肝，肝功能轻度异常，同时发现餐后血糖在8.5mmol/L左右，未重视，自诉今年体检发现空腹血糖亦轻度升高。既往有外伤输血史，否认其他病史，否认药物食物过敏史。 4.查体:体温36.8? 脉搏78次/分 呼吸 20次/分 血压130/80mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无淤点淤斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅外观大小无畸形、无压痛，巩膜无黄染，颈软，气管居中，颈静脉无充盈，甲状腺未扪及。胸廓对称，肋间隙正常，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无膨隆，心浊音界无扩大，心率78次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触软，右上腹及中上腹轻压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未及，Murphy征(-)，双肾区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。舌淡，苔薄白，脉弦。 5.门诊资料:胃镜:十二指肠球部溃疡A1期，慢性浅表性胃炎。 中医辨病辨证依据: 患者以腹胀痛等为主症，当诊为腹痛，症属肝胃不和。患者因肝失疏泄，气机不利，故见右胁疼痛，肝气横逆犯胃，胃失和降，中焦气机不利，故见腹胀痛。脾运失健，则纳食欠佳，舌淡，苔薄白，脉弦均可为肝胃不和之征象，本病病位在肝脾胃，病性属实。 西医诊断依据: 1.患者中年男性，间断饮酒，既往有胆囊息肉病史及血糖异常史; 2.以右、中上腹胀痛为主症，与饮酒相关，伴背部放射痛; 2.查体腹软，中上腹、右上腹轻压痛，Murphy征(-) 3.胃镜十二指肠球部溃疡A1期，慢性浅表性胃炎。 中西医鉴别诊断: 本病应与中医胁痛，西医胆囊结石相鉴别，后者以右胁痛，向右肩背放射，Murphy征(+)，肝区叩痛为主要症状体征，与本病症状不符，故可鉴别。 初步诊断: 中医诊断:腹痛--肝胃不和 西医诊断:1.十二指肠球部溃疡A1期 2.慢性胃炎 3.胆囊息肉 4.糖尿病待删 5.脂肪肝 诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 : 1.主治医师查房记录 今日跟随杨学军主治医师查房，患者因“间发有中上腹胀痛不适2年余，再发 ”入院，入院以1天，入院时症见:上腹阵发隐痛，饮酒后多发，纳食加重1周 稍差，大小便无异常。今日患者诉上腹部无明显隐痛，饮食稍差，二便调。体查示:腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触软，右上腹及中上腹轻压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未及，Murphy征(-)，双肾区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。电子胃镜:1.十二指肠球部溃疡A1期， 2.慢性浅表性胃炎。 杨学军主治医师查房后指示:患者以腹胀、腹痛为主症，胃镜检查提示:十二指肠球部溃疡、慢性胃炎，结合既往病史，同意目前诊断，中医诊断:腹痛--肝胃不和;西医诊断:1.十二指肠球部溃疡A1期，2.慢性胃炎，3.胆囊息肉，4.糖尿病待删，5.脂肪肝。下一步完善B超等检查，排除其他引起腹痛的疾病，完善OGTT实验，以排除糖尿病。治疗:今日予以健朗晨抑酸，健胃愈疡片疏肝健脾，阿莫西林、克拉霉素联合PPI制剂清除幽门螺旋杆菌，补液支持治疗。中药用胃痛1号方以舒肝理气和胃。上级医师指令以执行，继观。 吴万丰/谢创歆 2010年10月20日 10:00 副主任医生查房记录 今日跟随刘新文副主任医师查房，患者精神尚可，诉上腹部无明显疼痛，饮食可，寐安，二便调。今体查示:腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触软，右上腹及中上腹轻压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未及，Murphy征(-)，双肾区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。 各项检查回报示:血常规示:白细胞3.64x109、中性粒细胞1.84x109/L， 余检查正常;电解质示:葡萄糖6.89mmol/L，余检查正常;餐后2,血糖7.52mmol/L，大便及尿常规正常; 刘新文副主任医师查房后指示:患者是中年男性，上腹胀痛已有2年病史，病情反复，时轻时重，每次因暴饮暴食后加重，根据患者的症状、体征及胃镜等相关检查，目前诊断为:1.十二指肠球部溃疡A1期，2.慢性胃炎，3.胆囊息肉，5.脂肪肝。患者OGTT试验提示空腹血糖轻度受损，处于糖尿病前期改变，暂未达糖尿病诊断标准，可排除糖尿病诊断。患者经抑酸、疏肝健脾、抗菌治疗后病情明显好转。今继续予以中西医系统治疗。嘱患者加强饮食控制，增加活动量，减轻体重。 吴万丰/谢创歆 2010年10月21日 10:00 今日查房，患者精神尚可，诉上腹部无明显疼痛，饮食可，寐安，二便调。体查示:腹部平坦，未见肠型及蠕动波，右上腹无明显压痛及反跳痛，Murphy征(-)，肝区轻叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。患者经治疗后目前病情较稳定，今日继续予以以健朗晨抑酸，健胃愈疡片疏肝健脾，阿莫西林、克拉霉素联合PPI制剂清除幽门螺旋杆菌治疗，继观。 吴万丰/谢创歆 2010年10月24日 10:00 今日查房，患者精神尚可，未诉其他明显特殊不适，饮食可，寐安，二便调。体查示:腹部平坦，右上腹无明显压痛及反跳痛，Murphy征(-)，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。昨日复查肝肾功能、血脂小套示:葡萄糖6.55mmol/L，谷丙转氨酶50.00U/L，谷氨酰转肽酶107.00U/L，甘油三酯5.26mmol/L。患者经治疗后病情明显好转，今日继续予以同前治疗，继观。 10:00 吴万丰/谢创歆 2010年10月25日 今日查房，患者精神尚可，未诉其他特殊不适，饮食可，寐安，二便调。体查 -)，肝区无叩痛，双示:腹部平坦，右上腹无明显压痛及反跳痛，Murphy征( 肾区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。患者目前病情稳定，要求出院，经请示上级医生，同意其出院，并带药:泮托拉唑、健胃愈疡片、阿托伐他汀钙。并嘱其不适随诊。 吴万丰/谢创歆 出 院 记 录 2010-10-26 9:00 患者郑兴铭、男、41岁 入院时间:2010-10-18 -10-26 出院时间:2010 住院天数:8天 入院情况:患者因“间发有中上腹胀痛不适2年余，再发加重1周”入院，入院症见:上腹阵发隐痛，饮酒后多发，纳食稍差，大小便无异常。体查示:腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触软，右上腹及中上腹轻压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未及，Murphy征(-)，双肾区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。 入院诊断: 中医诊断:腹痛--肝胃不和 西医诊断:1.十二指肠球部溃疡A1期 2.慢性胃炎 3.胆囊息肉 4.糖尿病待删 5.脂肪肝 诊疗经过:入院后完善相关检查:血常规示:白细胞3.64x109中性粒细胞1.84x109余检查正常;电解质正常;OGTT实验:空腹血糖6.55mmol/L，餐后2,血糖7.52mmol/L，提示空腹血糖受损，未达到糖尿病诊断标准。大便及尿常规正常;门诊资料示:电子胃镜(2010年10月16):1.十二指肠球部溃疡A1期2.慢性浅表性胃炎。治疗:健朗晨抑酸，健胃愈疡片疏肝健脾，阿莫西林、克拉霉素联合PPI制剂清除幽门螺旋杆菌，补液支持治疗。并配合中药胃痛1号方以舒肝理气和胃，经治疗后病情明显好转，要求出院。 出院情况:患者精神尚可，未诉其他特殊不适，饮食可，寐安，二便调。体查示:腹部平坦，右上腹无明显压痛及反跳痛，Murphy征(-)，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。 出院诊断: 中医诊断:腹痛--肝胃不和 西医诊断:1.十二指肠球部溃疡A1期 2.慢性胃炎 3.胆囊息肉 4.脂肪肝 出院医嘱: 1.注意饮食，忌生冷、油腻、刺激性食物。 2.畅情志，劳逸结合。 3.出院带药: 2盒 sig 40mg po Bid (1) 健朗晨 (2) 健胃愈疡片 3盒 sig 4片 po Tid (3) 阿托伐他汀钙 2盒 sig 10mg/次 口服 每日一次 4.随诊 吴万丰