全麻围插管期的咽喉通气不畅
2009年8月
第21卷下半月第16期
中国民康医学
MeScalJourn~ofChinesePeopleSHeath
Aug.2009
V01.21SHMNo.16
【专题讲座】
全麻围插管期的咽喉通气不畅
李敏,于寿勋
(扬州市第一人民医院,江苏扬州225001) doi:10.3969~.issn.1672—0369.2009.16.080 中图分类号:R614.21文献标识码:A文章编号:1672—0369(2009)16—2006—0l
全麻围插管期包括两段时间,一是麻醉诱导开始至插入 气管导管这段时间;二是全麻结束患者清醒后拔除气管导管 至呼吸完全平稳的这段时间.麻醉医师在全麻诱导推入肌 松剂后,均要以面罩气囊为患者做过度通气,常规要托起下 颌,但有时觉得下颌托起的效果不好,通气不顺畅.这种情 况在麻醉结束拔除气管导管后也会碰到.这种情况出现时, 大多数由于麻醉医师采取措施得力而化险为夷,但个别出现 气道完全堵塞,是相当危险的.由于上述情况尚未见到有人 作深刻分析,本文试对此作进一步研究.
1人的咽喉部生理解剖特点
人的呼吸道几乎都由骨和软骨所支撑,由此保障呼吸通 畅.惟独咽喉部仅由软组织所包裹,其解剖范围在软腭,舌 根和声门之间,是一个上下均开口的囊,有吞咽功能,但这个
结构决定了咽喉部容易塌陷闭合.其开放,闭合受下列因素 影响:?开发肌群与闭合肌群,前者促进开放,后者使其闭 合.软腭,舌根及会厌中都有上述肌群.闭合肌群除在吞咽 时收缩,其他时间一般是松弛的.开放肌群在呼吸过程中, 特别是吸气时则保持一定的张力,以维持咽喉部通畅.?气 道内的压力影响咽喉部扩张与闭合.呼气时气道内为正压, 促其开放,吸气时呈负压,促其趋向萎陷闭合.由于开放肌 群的作用,咽喉部在正常呼气时不会闭合,仅出现轻度狭窄, 不影响通气.但若气道负压低到一定程度,超过开放肌群的 力量时,咽喉部完全闭合,此时的压力值称之为闭合压.有 人测得正常人的闭合压仅为一0.9kPaE1J,这个数值决定了人 的咽喉部是很容易闭合的.?咽喉部受周围软组织挤压,可 出现咽喉部闭合倾向.如肥胖颌下脂肪堆积,颈部水肿,都 可挤压咽喉部.有人用CT扫描,显示肥胖者咽喉部比正常 人要窄_2J,其闭合压比正常人高,容易闭合.?体外对咽喉 部闭合压也有影响,侧卧和坐卧,咽喉部受周围脂肪组织压 迫减轻,有利通气.
2全麻诱导插管时的变化
全麻诱导要给患者注射异丙酚,硫贲妥钠,地西泮,芬太 尼及肌松药等,全身肌松弛,呼吸停止.此时咽喉部开放肌 群和闭合肌群也松弛.以麻醉机为患者做人工通气,气道呈 现正压,咽喉部被撑开而得以通畅.若此时因舌后坠,肥胖, 水肿及疤痕引起咽喉部难以撑开,可出现通气困难.奋力托 2006
起下颌,效果也不一定都好,因为除舌后坠外,此办法不能解 除其他致堵塞的因素.
3全麻结束拔除气管导管后的变化
全麻结束停药,患者自主呼吸恢复,潮气量及氧饱和度 恢复正常,呼吸有反应,肌力恢复满意,再拔除气管导管.多
数患者此时能对话,一切皆好,返回病房.但有少数患者呼 吸不畅,氧饱和度下降,情况危急.此时托起下颌,置入口咽 通气道,吸氧,常能解除危象.但极个别患者还要重新插入 气管导管,而此时因肌松消失,插管有一定困难.这种情况 发生原因:?由于麻醉药残留,咽喉部的开放肌群,包括舌 肌,尚处于无力状态,闭合压升高,吸气时的负压低于闭合 压,便出现咽喉部闭合.?麻醉过程中的人工通气是正压, 气道压力升高,致胸内压力升高,引起中心静脉压升高,头颈 部静脉回流受阻,引起头颈部及咽喉部水肿.全麻术中常出 现眼结膜水肿,便证明了这一点.此时,气管导管一拔,当然 会出现通气不畅.
4预防全麻围插管期咽喉部通气不畅的措施及对应办法 对于肥胖,鼾症及头颈部原来有水肿和疤痕的患者,诱 导推药前应有充分的思想准备,肌松剂最好用作用时间短 的,比如司克林,万一呼吸不畅又插不进管,可让患者自主呼 吸早点恢复.如果出现危象,可紧急做环甲膜切开,由此置 入气管导管或穿刺环甲膜作高频喷射通气.手术结束终止 麻醉,最好用催醒剂,如氟马西尼,纳络酮等,使患者清醒度 更好些,咽喉部开发肌群的力量恢复更好些,拔管之前,让患 者自主呼吸的时间长一些,这样可使体内麻醉药残留作用进 一
步下降,更重要的是在自主呼吸状态下,气道呈负压,胸内 压下降,中心静脉压下降,促使头颈部静脉回流,咽喉部肿胀 减轻.对于原有颈部水肿或颈部手术患者,拔管前即做预防 性气管切开.
参考文献
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(收稿日期:2009—04—14)
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