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门诊病历.doc

门诊病历

挚爱2c1
2019-01-19 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《门诊病历doc》,可适用于医药卫生领域

门诊病历姓名:袁瑞涵职业:其他性别:男出生地:开鲁县小街基镇中心村年龄:岁供史者及可靠程度:冯玉飞可靠民族:汉族 婚姻状况:未婚记录时间::住址及电话:开鲁县小街基镇中心村********  主 诉:腹泻、呕吐天。现病史:该患儿于天前无明显诱因出腹泻排黄色稀样便无粘液及脓血约每日次伴呕吐呕吐物为胃内容物量中等尤以进食后明显约每日呕吐次伴咳嗽为声咳有痰不易咳出家长给予口服蒙脱石散、鞣酸蛋白、头孢类消炎药物等患儿仍呕吐咳嗽今日为进一步诊治来我院门诊就诊家长要求住院治疗故以“小儿腹泻病、轻度脱水”收住院治疗。病程中患儿无发热无明显哭闹自发病以来患儿精神不振,食欲欠佳、睡眠不稳小便略黄量中等。既往史:无肝炎及结核病史否认输血史否认药物食物过敏史。个人史:无不良嗜好、出生本地无外地长居史。婚育史:未婚。家族史:否认家族遗传病史和类似病史。体格检查:体温℃脉搏次分呼吸次分体重kg神志清楚精神不振皮肤弹性略差咽部充血双肺呼吸音粗糙未闻及啰音心率次分心音低钝律齐未闻及杂音腹平软腹壁皮肤弹性略差肝脾肋下未触及肿大四肢末梢温暖脉搏有力神经系统未见阳性体征。辅助检查:未做。初步诊断:小儿腹泻病轻度脱水上呼吸道感染处 理:、收入院、完善相关检查、抗感染、调节肠道菌群、保护胃肠粘膜、维持水电解质平衡等对症治疗。 门诊医生:

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