家庭访视
记录
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表
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附件1
新生儿家庭访视记录表
姓名: 编号??,?????
填表说明
1(姓名:填写新生儿的姓名。如没有取名则填写母亲姓名，之男或之女。
2(出生日期:按照年(4位)、月(2位)、日(2位)顺序填写，如19490101。
3(身份证号:填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。
4(父亲、母亲情况:分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。
5(出生孕周:指新生儿出生时母亲怀孕周数。
6(新生儿听力筛查:询问是否做过新生儿听力筛查，若做过，询问是否通过;若未做，建议家长带新生儿到有资质的医疗卫生机构做新生儿听力筛查，并及时随访和记录筛查结果。
7.查体
眼:当外观无异常，婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移动，结膜无充血、溢泪、溢脓时，判断为未见异常，否则为异常。
耳:当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，婴儿能对摇铃声(或击掌声)作出反应时，判断为未见异常，否则为异常。
鼻:当外观正常且双鼻孔通气良好时，判断为未见异常，否则为异常。
口腔:当无唇腭裂、高腭弓，无口炎或鹅口疮时，判断为未见异常，否则为异常。 心肺:当未闻及心脏杂音，心率和肺部呼吸音无异常时，判断为未见异常，否则为异常。 腹部:肝脾触诊无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
四肢活动度:上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。
皮肤:当无色素异常，无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时，判断为未见异常，否则为其他相应异常。
肛门:当肛门完整无畸形时，判断为未见异常，否则为异常。
外生殖器:当男孩无阴囊水肿、隐睾，女孩无阴唇粘连，外阴颜色正常时，判断为未见异常，否则为异常。
8(指导:做了哪些指导请在对应的选项上划“?”，可以多。
选，未列出的其他指导请具体填写。
9(下次随访日期:根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长
附件2
1岁以内儿童健康检查记录表
填表说明
1(填表时，按照项目栏的文字表述，将分类数字填写在相应的检查月中。若有其他异常，请具体描述。”—————”表示本次随访时该项目不用检查。
2(体重、身长:指检查时实测的具体数值。并根据卫生部《中国7岁以下儿童生长发育参照标准》判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“?”。
3(体格检查
(1)满月时:皮肤、眼、耳、鼻、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视。
(2)3月龄时:
皮肤:当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为未见异常，否则为异常。 眼:当无斜视、结膜炎、泪囊炎时，判断为未见异常，否则为异常。
耳:当耳道无异常分泌物，无外耳湿疹时，判断为未见异常，否则为异常。 出牙数:按实际出牙数填写。
心肺:当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。 腹部:肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。
脐部:无脐疝，判断为未见异常，否则为异常。
四肢:上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。
外生殖器:男孩无阴囊水肿，无睾丸下降不全;女孩无阴唇粘连，判断为未见异常，否则为异常。
(3)6月龄和8月龄时:皮肤、眼、耳、出牙数、心肺、腹部、脐部、四肢、外生殖器的判断标准同3月龄。
4(户外活动:询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。
5(服用维生素D:填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。
6(发育评估:按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估。每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。否则为不通过。
7(两次随访间患病情况:填写上次随访(访视)到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。
8(指导:做了哪些指导请在对应的选项上划“?”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
9(下次随访日期:根据儿童情况确定下次随访日期，并告知家长。
附件3
1,2岁儿童健康检查记录表
填表说明
1(填表时，按照项目栏的文字表述，将分类数字填写在相应的检查月中。若有其他异常，请具体描述。“—————”表示本次随访时该项目不用检查。
2(体重、身长:指检查时实测的具体数值。并根据卫生部《中国7岁以下儿童生长发育参照标准》判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“?”。
3(体格检查
(1)12月龄时:皮肤、眼、耳、出牙数、心肺、腹部、四肢/外生殖器的检查标准同8月龄。
(2)18月龄时:
眼睛:无发炎、流泪或有分泌物，无沙眼、结膜炎、泪囊炎时，判断为未见异常，否则为异常。
耳:当耳道无异常分泌物，无外耳湿疹时，判断为未见异常，否则为异常。
心肺:当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。 腹部:肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。
四肢:当四肢活动自如，且对称，判断为未见异常，否则为异常。
步态:无跛行，判断为未见异常，否则为异常。
(3)24月龄和30月龄时:眼睛、耳、心肺、腹部、四肢、步态的检查标准同18月龄。
4(前囟:如果未闭，请填写具体的数值。
5(出牙数:请填写具体数目，若未出牙，填写“0”。
6(户外活动:询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。
7(服用维生素D:填写具体的维生素D 名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。
8(发育评估:按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估。每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。否则为不通过。
9(两次随访间患病情况:填写上次随访到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。
10(指导:做了哪些指导请在对应的选项上划“?”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
11(下次随访日期:根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。
附件4
3岁儿童健康检查记录表
填表说明
1(体重、身长:指检查时实测的具体数值。并根据卫生部《中国7岁以下儿
”、“中”、“下”上划”?”。 童生长发育参照标准》判断儿童体格发育情况，在相应的“上
2(步态:有跛行判断为异常。
3(眼:无发炎、流泪或分泌物，无沙眼结膜炎、泪囊炎，判断为未见异常，否则为异常。
4(耳:当耳道无异常分泌物，无外耳湿疹时，判断为未见异常，否则为异常。
5(心肺:未闻及心音异常及心脏杂音，肺呼吸音无异常，判断为未见异常，否则为异常。
6(肝脾:腹部触诊，未触及肝脾异常增大，判断为未见异常，否则为异常。
7(行为:当能交替脚步上楼梯，会骑三轮车，会临摹圆圈，开始会扣上和解开扣子时，判断为通过，否则为不通过。
8(社交:当知道自己的性别、名字、年龄和地址，能识别主要颜色(红、黄、蓝)时，判断为通过，否则为不通过。
9(其他:当有表格上未列入事宜，但须记录时，在“其他”栏目上填写。
10(指导:做了哪些指导请在对应的选项上划“?”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
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