二级医院评审检查要点护理管理与质量持续改进

二级医院评审检查要点护理管理与质量持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 一、确立护理管理组织体系 评审标责任科 评价要点 不达标原因,下一步整改 准 检查要点 室 措施 5.1.1院领导履行对护理工作领导责任,对护理 工作实施目标管理,协调与落实全院各部门对护责任人 理工作的支持,具体措施落实到位。 5.1.1.1 【C】 5.1.1.1 有在院长,或1.有在院长,或副院长,领导下的【C】级材料, 1.护理管理体系建设纳入医院总体副院长,领导护理组织管理体系,定期专题研发展目标中，并有具体实施 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。 2.有在院长(或副院长)领导下下的护理组究护理管理工作,实施目标管理。的护理组织管理体系，有定期针对 护理问题分析、改进会议 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 ，并 有记录。 织管理体系,, , 3.有明确护理管理工作文件和各 护理管理岗位责任，并有督导记录。 对护理工作2.按照标准配置各层次护理管理 实施目标管岗位和人员,岗位职责明确。, , 理。 【B】符合“C”,并 【B】级材料, 落实岗位职责和管理目标,对各检查落实岗位职责和管理目标,对 层次护理管理者有考核。, , 各层次护理管理者有考核。 【A】符合“B”,并 【A】级材料, 护理管理体系有效运行。, , 有支持护理管理体系有效运行资 料。 5.1.1.2 【C】 5.1.1.2 医院有护理1.有护理工作中长期规划、年度计【C】级材料, 1. 有护理管理工作中长期规划、年工作中长期划,与医院总体规划和护理发展度计划和年度总结，体现于医院总 体规划一致。 规划、年度计方向一致。, , 划和年度总2 2.检查相关人员知晓规划、计划的主结。 要内容。,院办、护理部等, 【B】符合“C”,并 【B】级材料, 有措施保障落实护理工作中长期检查有措施保障落实护理工作中长 规划,有效执行年度计划并有总期规划,有效执行年度计划并有总 结。, , 结。 【A】符合“B”,并 【A】级材料, 1.定期(至少每年二次)召开会议，有对规划和计划落实中存在的问对组织管理系统中存在的问题进行 分析，并提出改进意见，督促落实。 题与缺陷进行追踪分析,达到持 2.检查有对规划和计划落实中存在 续改进护理工作。, , 的问题与缺陷进行追踪分析,达到 持续改进护理工作的资料。 5.1.2执行二级,医院-科室，护理管理组织体系, 逐步建立护理垂直管理体系,按照《护士条例》 的规定,实施护理管理工作。 5.1.2.1 【C】 5.1.2.1 执行二级,护有建立护理垂直管理体系的工作【C】级材料, 理部-护士长,方案,执行二级,护理部-护士长,1.检查护理垂直管理体系的工作方 护理管理组护理管理。, , 案。 织体系。 2.医院实施二级及以上的管理体系。 【B】符合“C”,并 【B】级材料, 二级,护理部-护士长,护理管理组查二级,护理部-护士长,护理管理组织 织体系,有效运行。, , 体系,有效运行支持资料。 【A】符合“B”,并 【A】级材料, 1.与相关临床科室及职能部门至少检查护理部与相关临床科室及职能部 每半年有一次联席会议或其他协调门至少每半年有一次联席会议记录或 机制。, , 其他协调机制。 2.对开放床位大于300张的医院,应 执行三级,护理部-科护士长-护士长, 护理管理组织体系, , 5.1.2.2 【C】 5.1.2.2 按照《护士条1.按照《护士条例》的规定,制定相【C】级材料, 例》的规定,关制度,实施护理管理工作。, , 1.按照《护士条例》的规定,制定相关实施护理管2.依法执行护理人员准入管理。, , 制度,实施护理管理工作。 2.有合理的护理管理人员配置结构、聘理工作。 用和激励机制。 3.护理部负责全院护理管理目标及各 项护理标准的制定并对护理质量实施 管理与控制。 【B】符合“C”,并 【B】级材料, 职能,护理部、人事部门等,部门对1.职能部门,护理部、人事等,对《护 《护士条例》执行及制度落实情况的士条例》执行及制度落实情况的监督检 监督检查, , 查 2.能提供体现适时修订并有修订标识 的护理制度，修订部分均遵守相关法 律、法规和规章。 【A】符合“B”,并 【A】级材料, 对落实中存在的问题与缺陷进行追检查有支持持续改进有成效的资料。 踪与成效评价,有持续改进。, , 5.1.3建立护士岗位责任制,推行责任制整体护理工 作模式,明确临床护理内涵及工作 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 ,对患者提供 全面、全程、专业、人性化的护理服务 【C】 5.1.3.1 5.1.3.1 1.建立护士岗位责任制,推行责任制【C】级材料, 建立护士岗 整体护理工作模式,有工作方案与具1.护理部建立护士岗位责任制,推行责 位责任制, 体措施。, , 任制整体护理工作模式,护理部制定工推行责任制 2.护理人员知晓本部门、本岗位的职作方案与具体措施。各科室有与护理部整体护理工 责要求。, , 一致的整体护理方案。 作模式,明 3.有统一管理的护理人员分级管理2.各护理人员熟知本部门、本岗位的职确临床护理 档案。, , 责。 内涵及工作 3.护理部有统一管理的护理人员分级管 规范。 理档案。科室有相应的资料。 【B】符合“C”,并 【B】级材料, 1.有责任制整体护理工作规范明示,1.有责任制整体护理工作规范明示,并并有效执行。, , 有效执行。 2.有护理工作制度、岗位职责、护理常2.科室能定期自查、分析、整改。, , 规、操作规程等文件，发至适用的护理 单元。 3.职能,医务处、护理部等,部门履3.检查科室的定期自查、分析、整改资 料。 行监管职责,有定期监管检查的结果4.在目标管理实施过程中，有护理管理 部门严格控制完成目标的时间和要求。反馈和整改意见。, , 有目标实施过程中有效的反馈途径机 制，有阶段性总结和记录。 【A】符合“B”,并 【A】级材料, 1.有事实证明落实“护士岗位责任制1.检查支持证明落实“护士岗位责任制 与责任制整体护理工作”取得成效与责任制整体护理工作”取得成效的材 , , 料。 2.检查持续整改提高材料。 2.对存在问题与缺陷的持续改进有 成效。, , 5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确, 落实护理常规、操作规程等,有相应的监督与协 调机制 5.1.4.1 【C】 5.1.4.1 实行护理目标1.有全院护理管理目标及各项护理【C】级材料, 1.检查有护理管理部门结合医院实际 情况所制定医院护理管理总体目标，有管理责任制、标准并实施。, , 切实可行的目标管理方案。 2.有针对总体目标所制定的各级护理 岗位职责明2.相关人员知晓上述内容并履行职管理部门的具体职责与工作标准，有可 执行的方案。 确。 责。, , 3.检查相关人员知晓上述内容并履行职 责。 【B】符合“C”,并 【B】级材料, 1.科护士长负责落实本科护理管理1.科护士长负责落实本科护理管理目标目标及并按标准实施护理理管理。及并按标准实施护理理管理。 2.护士长在管辖范围内，负责实施护理, , 质量管理与控制。 3.有护理部对科室护理管理目标、护理2.护理部对科室护理管理目标、护理 质量/数据执行有定期的检查、评价、分质量/数据执行有定期的检查、评价、 析、反馈,有整改具体措施。 分析、反馈,有整改具体措施。, , 【A】级材料, 【A】符合“B”,并 对护理管理目标及各项护理标准落1.对护理管理目标及各项护理标准落实 实中存在问题与缺陷有追踪和成效中存在问题与缺陷有追踪和成效评价, 评价,有持续改进具体措施。, , 有持续改进具体措施。 2.对目标实施的最终结果进行反馈，对 执行中的偏差及时发现并纠正，进行有 效的控制。 5.1.4.2 【C】 5.1.4.2 落实护理常1.有护理常规和操作规范并及时修【C】级材料, 1.护理单元有适用的护理常规，具有护规、操作规程订。, , 理专业特点，可操作、适用，有修订。 2.检查定期开展护理制度的培训，有培等,有相应的2.对护理核心制度,分级护理、查对、 训记录。 监督与协调机交接班、安全输血等制度,和岗位职 3.检查相关护理人员掌握上述内容并执制。 责有培训、考核。, , 行。 3.相关护理人员掌握上述内容并执 行。, , 【B】符合“C”,并 【B】级材料, 1.护理单元对护理常规、操作规程、1.科室对护理常规、操作规程、护理核 护理核心制度落实情况有自查、分心制度落实情况有自查、分析、反馈及 析、反馈及整改。, , 整改记录。 2.护理部履行监管职责,有定期检2.护理部履行监管职责,有定期检查、 查、分析、反馈,有改进措施。, , 分析、反馈,有改进措施。 【A】符合“B”,并 【A】级材料, 1.护理常规、操作规程、护理核心制1.现场查看护理常规、操作规程、护理 度落实到位., , 核心制度落实到位。 2.对存在问题与缺陷持续改进有成2.查有持续改进有成效的资料。 效。, , 5.1.4.3 【C】 5.1.4.3 护理单元有专1.各护理单元有能体现专业性和适【C】级材料, 科护理常规,用性的专科护理常规。, , 1.检查各护理单元有能体现专业性和适具有专业性、2.护理人员掌握本专业的专科护理用性的专科护理常规。 适用性。 常规并执行。, , 2.检查护理人员掌握本专业的专科护理 3.有专科护理质控措施。,見第七章常规并执行。 第三节,, , 3.检查科室专科护理质控措施。 【B】符合“C”,并 【B】级材料, 1.在实施专科护理常规过程中,定期1.在实施专科护理常规过程中,定期补 补充、修改与完善。, , 充、修改与完善。 2.检查相关人员熟知,执行到位。 2.相关人员均知晓,执行到位。, , 【A】符合“B”,并 【A】级材料, 1.专科护理落实到位,能体现对质控1.专科护理落实到位,能体现对质控措 措施落实有分析有评价。, , 施落实有分析有评价。 2.对开展的新项目、新技术有相应的2.查开展的新项目、新技术有相应的专 专科护理常规补充完善和培训。, , 科护理常规补充完善和培训。 5.1.4.4 【C】 5.1.4.4 能提供体现适1.有修订制度、职责、常规等相关文【C】级材料, 时修订并有修件的规定与程序, , 1.检查护理部修订制度、职责、常规等订标识的护理2.修订后的文件,有试行—修改—批相关文件的规定与程序,内容里规定有制度,修订部准—培训—执行的程序,有修订标修订标识。 分均遵守相关识。, , 2.修订后的文件,有试行—修改—批准 —培训—执行的程序。 法律、法规和 规章。 【B】符合“C”,并 【B】级材料, 1.相关护理管理人员知晓修订规定1.检查相关护理管理人员,护理部、护 与程序。, , 士长,知晓修订规定与程序。 2.护理人员知晓修订后的相关制度。2.检查护理人员知晓修订后的相关制 , , 度。 【A】符合“B”,并 【A】级材料, 对修订后制度的执行情况有追踪与查看修订后制度的执行情况有追踪与 评价,持续改进有成效。, , 评价,持续改进有成效。 5.1.4.5 【C】 5.1.4.5 定期开展护理1.有护理 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 培训计划并落实。【C】级材料, 管理制度的培, , 1.检查护理管理制度培训计划并落实。 训,有培训记2.护理人员掌握相关护理管理制度。2.护理人员掌握相关护理管理制度。 录。 , , 【达到“B”级】符合“C”,并 【B】级材料, 护理部对培训落实情况有检查和督护理部对培训落实情况有检查和督促。 促。, , 【A】符合“B”,并 【A】级材料, 对培训后的效果情况,有追踪与评对培训后的效果情况,有追踪与评价, 价,有持续改进。, , 有持续改进。 二、护理人力资源管理 评审标准 评价要点 责任科 检查要点 室 不达标原因,下一步整改措施 5.2.1有护理人员管理规定、岗位职责、岗位技术能力 要求和工作标准,同工同酬。 责任人 5.2.1.1 【C】 5.2.1.1 有护理人员管理1.有适合医院实际情况的护理人员管【C】级材料, 1.有护士管理规定。对于每项护理工作，规定,对各项护理规定、岗位职责和工作标准。, , 有统一明确的工作标准、考评和监督。 对各级各类护士的资质、各岗位的技术能理工作有统一、2.相关人员知晓本部门、本岗位的人力有明确要求。 明确的岗位职责员资质与履职要求。, , 2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质和工作标准,有与履职要求。 考评和监督。 【B】符合“C”,并 【B】级材料, 1.各护理岗位人员符合相关岗位职责1.检查各护理岗位人员符合相关岗位职责 和工作标准的要求。, , 和工作标准的要求。 2.职能,医务处、护理部等,部门定2.职能,医务处、护理部等,部门定期对护 期对护理人员的工作进行绩效考核,理人员的工作进行绩效考核,包括工作数 包括工作数量、工作质量等内容。, , 量、工作质量等内容。 【A】符合“B”,并 【A】级材料, 对护理人员管理工作有追踪和评价,检查有支持持续改进有成效的资料。 持续改进有成效。, , 5.2.1.2. 【C】 5.2.1.2. 对各级护理人员1.有各级护理人员资质审核规定与程【C】级材料, 1.有护士能力和护理级别管理、监督评价和资质进行严格审序,并执行。, , 档案管理相关制度，对各级各类护士的资 质、各岗位的技术能力和工作标准有明确核。 2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。 ,详见标准条要求。, , 2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。 款,6.4.1.4, 【B】符合“C”,并 【B】级材料, 1.相关人员符合相关执业资质的要1.相关人员符合相关执业资质的要求。 求。, , 2.职能,医务处、护理部等,部门监管并执 行。 2职能,医务处、护理部等,部门监 管并执行。, , 【A】符合“B”,并 【A】级材料, 对护理人员资质审核管理中存在的对护理人员资质审核管理中存在的问题与问题与缺陷,有追踪和评价,持续改缺陷,有追踪和评价,持续改进有成效。 进有成效。, , 5.2.1.3 【C】 5.2.1.3 有聘用护理人员1.有聘用护理人员的资质、岗位技术 【C】级材料, 1.查看对聘用护士资质、岗位技术能力及要资质、岗位技术能力及要求。, , 求、薪酬相关制度规定，具体执行方案、执 行记录。 能力及要求、薪2.有薪酬的相关制度、规定和具体执 2.访谈聘用护理人员知晓本岗位资质与履酬的相关制度规行方案。, , 职要求、。 定和具体执行方3.聘用护理人员知晓本岗位资质与履3.查看护士管理的有关规定，聘用护士管 理办法，新护士录用方法及实施措施。 案,并有执行记职要求。, , 录。,重点是“合【B】符合“C,并” 【B】级材料, 同制”管理的护1.有相关职能部门(人事部、护理部)1.有相关职能部门(人事部、护理部)及用人理人员, 及用人科室共同管理的用人机制, , 科室共同管理的用人机制 ,详见标准条2.聘用护理人员符合相关聘用的要2.聘用护理人员符合相关聘用的要求。 款,6.4.2.1, 求。, , 【A】符合“B”,并 【A】级材料, 聘用护理人员对薪酬制度满意程度查看聘用护理人员对薪酬制度满意程度。 较高。, , 5.2.1.4 【C】 5.2.1.4 有全院护理人员1.有保障护理人员实行同工同酬,并【C】级材料, 1.实施对护士的绩效考核、评价。聘任制的人员名册、薪享有相同的福利待遇和社会保险,医护士要与在编护士同工同酬，在晋升、晋 级、培训等方面享有同等待遇。 酬、享有福利待疗、养老、失业保险,的制度。, , 2.查看护理人员每年离职率?10%。 遇、参加社会保2.护理人员每年离职率?10%。, , 险等信息,落实【B】符合“C”,并 【B】级材料, 同工同酬。 落实不同用工形式的护理人员同工1.落实不同用工形式的护理人员同工同酬、 同酬、享有同等福利待遇、社会保险享有同等福利待遇、社会保险等待遇。 2.能提供全院不同形式聘用护士人员名册、等待遇。, , 薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息。 【A】符合“B”,并 【A】级材料, 1.护理人员对薪酬和福利待遇满意程1.查看护理人员对薪酬待遇的满意度。 度较高。, , 2.查看护理人员每年离职率?5%。 2.护理人员每年离职率?5%。, , 5.2.1.5 【C】 5.2.1.5 护理人员能够获1.有护理人员相应岗位职业防护制度【C】级材料, 得与其从事的护及医疗保健服务的相关规定。, , 1.查看护理人员相应岗位职业防护制度及理工作相适应的2.对在岗位上的意外伤害有处理的相医疗保健服务的相关规定,明确对在岗位上 的意外伤害有处理的相关规定。 卫生防护与医疗关规定。, , 2.查看护理人员知晓率100%。 保健服务。 3.护理人员均知晓。, , 【B】符合“C”,并 【B】级材料, 对护理人员的保障上述制度和规定1.检查对护理人员的保障上述制度和规定 得到落实,做到可及。, , 得到落实,做到可及。 2.有所有护士能够获得与其从事的护理工 作相适应的卫生防护与医疗保健服务的规 定，有具体实施方案及可查询记录 【A】符合“B”,并 【A】级材料, 对上述制度落实情况中存在问题与检查对上述制度落实情况中存在问题与缺 缺陷有追踪和评价,持续改进有成陷有追踪和评价,支持持续改进有成效。 效。, , 5.2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致,有 护理单元护理人员的配置原则,有紧急状态下调配护理 人力资源的预案。 5.2.2.1 【C】 5.2.2.1 有护理单元护理1. 护理部管理全院护士信息,掌握全【C】级材料, 1.查看护理部管理全院护士信息，掌握全人员人力配置的院护理岗位和护士分布情况,按照医院护理岗位和护士分布情况,按照医院的 规模合理配置护理人员，对各护理单元护依据和原则,合理院的规模合理配置护理人员。, , 士的配置有明确的原则与标准。 2.护理部制定有紧急状态下护士人力调调配护士人力,2. 护理部制定有护士人力调配方案配方案或措施，可以对全院护士进行调 配。 满足临床工作需或措施,可以对全院护士进行调配3.制定并实施有各级各类护士的在职培 训计划，护士的基础理论知识与技能满足要。 , , 岗位需要，护理人员分管患者护理级别符 合护理人员能级水平。 3.护理人员分管患者护理级别符合护4.每位护理人员平均负责病人数?10人， 并体现护理人员能力与病人危重程度相理人员能级水平。, , 符的原则。 4.每位护理人员平均负责病人数?10 人,并体现护理人员能力与病人危重 程度相符的原则。, , 【B】符合“C”,并 【B】级材料, 1.科护士长可以在科室、病房层面调1.护士长实施弹性排班。 配护士, , 2.每位护理人员平均负责病人数?8人,并体2.每位护理人员平均负责病人数?8现护理人员能力与病人危重程度相符的原人,并体现护理人员能力与病人危重则。 程度相符的原则。, , 【A】符合“B”,并 【A】级材料, 1.每位护理人员平均负责病人数?61.每位护理人员平均负责病人数?6人。 人, , 2.依据护理人员能力、专业特点,合理配置2.能够依据护理人员能力、专业特点,护理人力资源,效果良好。 合理配置护理人力资源,效果良好。 , , 。 5.2.2.2 【C】 5.2.2.2 有各级护理管理1. 护理人力资源调配方案/或编制中【C】级材料, 1.查看护理单元护士人力配置的依据和原部门紧急护理人有机动人员的规定,有执行方案。, , 则，有与实际工作量相结合的护士人员配置 方案。 力资源调配的规2.相关护理管理人员知晓紧急护理人2.人事部门与护理部共同负责护士配置工 作，包括:制定护理人员配置计划，所需护 士人数、种类和相应的资格、护士的分层管定,有执行的方力资源调配规定的主要内容与流程。理、定期反馈意见征询等。 4.查看各级护理管理部门紧急人力资源调案。 , , 配的规定，有可执行的方案，并有实施记录。 5.查看为实行弹性人力资源调配，做准备的 护士技能系统培训制度、计划、实施方案和 实施效果。 ,详见标准条 【B】符合“C”,并 【B】级材料, 款,6.4.1.5, 1.有护理人员储备,可供紧急状态或1.查看护理人员储备库,可供紧急状态或特 特殊情况下调配使用。 , , 殊情况下调配使用。 2.对储备人员有培训、考核。, , 2.查看储备人员有培训、考核。 【A】符合“B”,并 【A】级材料, 1.有紧急情况下人力资源调配演练,1.查看紧急情况下人力资源调配演练,有分 析和持续改进。 持续改进。, , 2.机动护理人员占护理人员总数16.6%。 2.机动护理人员占护理人员总数 16.6%, , 5.2.3以临床护理工作量为基础,根据收住患者特点、 护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调 配。 5.2.3.1 【C】 5.2.3.1 根据收住患者特1.根据护理工作量、患者病情和床位【C】级材料, 点、护理等级比使用率,加床情况,,合理配置护理1.医院达到《护士条例》的护士配备标准。 例、床位使用率,人力,可动态达到以下标准 2.根据护理工作量、患者病情和床位使用率合理配置人力资1) 临床一线护士占全院护士总数,加床情况,,合理配置护理人力,可动态源。 的比例?95%, , 达到以下标准, 2) 全院病区护士与实际开放床位1)临床一线护士占全院护士总数的比例? 比?0.4:1, , 95%。 3) ICU床护比达到2.5-3:1, , 2)全院病区护士与实际开放床位比?0.4:1 4) 手术室护士与手术床之比?3:13)ICU床护比达到2.5-3:1。 , , 4)手术室护士与手术床之比?3:1。 5) 母婴同室、新生儿护士与床位数5)母婴同室、新生儿护士与床位数之比? 之比?1:0.6, , 1:0.6。 6) NICU、PICU护士与床位数之比3.有护理岗位 说明书 房屋状态说明书下载罗氏说明书下载焊机说明书下载罗氏说明书下载GGD说明书下载 ,包括工作任务和任职 达到1.5-1.8,1., , 条件,有实例可查,护理人员专业技术职称2.有护理岗位说明书,包括工作任务聘任符合医院聘任制度规定。 和任职条件,有实例可查。, , 3.护理人员专业技术职称聘任符合医 院聘任制度规定。, , 【B】符合“C”,并 【B】级材料, 1.当年度床位使用率?93%、平均住1.查看当年度床位使用率?93%、平均住院院日小于10天时,病房护理人员总日小于10天时,病房护理人员总数与实际 床位比?1?0.5。 数与实际床位比?1?0.5。, , 2.当年度床位使用率?96%、平均住院日小2.当年度床位使用率?96%、平均住 院日小于8天时,病房护理人员总数于8天时,病房护理人员总数与实际床位比与实际床位比?1?0.6。, , ?1?0.6。 3.基于护理工作量配置护理人员。, , 3.基于护理工作量配置护理人员。 【A】符合“B”,并 【A】级材料, 能够依据专业特点,合理配置护理人能够依据专业特点,合理配置护理人力资 力资源,效果良好。, , 源,效果良好。 5.2.3.2 【C】 5.2.3.2 对护理人力资源1.有为实行弹性护理人力资源调配的【C】级材料, 实行弹性调配。 人员储备。, , 1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员 2.有保障实施弹性人力资源调配的实储备。 施方案和实施效果。, , 2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方 案和实施效果。 【B】符合“C”,并 【B】级材料, 根据收住患者特点、护理等级比例、根据收住患者特点、护理等级比例、床位使 床位使用率,在部分科室或部分专业用率,在部分科室或部分专业实施实行弹性 实施实行弹性人力资源调配。, , 人力资源调配。 【A】符合“B”,并 【A】级材料, 护理人员由护理部门统一调配,效果护理人员由护理部门统一调配,效果良好。 良好。, , 5.2.4建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合 护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度,并将考核 结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合,实现 优劳优得,多劳多得,调动护理人员积极性。 5.2.4.1 【C】 5.2.4.1 建立基于护理工1.有基于护理工作量、质量、患者满【C】级材料, 作量、质量、患意度、护理难度及技术要求绩效考核1.有基于护理工作量、质量、患者满意度护者满意度、护理方案。, , 理难度及技术要求绩效考核方案,制定难度及技术要求2.绩效考核方案制定应充分征求护理方案时征求护理人员意见。 的绩效考核办法人员意见。, , 与评优、晋升、【B】符合“C”,并 【B】级材料, 薪酬挂钩。 1.绩效考核方案能够通过多种途径方1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护 便护理人员查询,知晓率?80%。, , 理人员查询,知晓率?80%。 2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。 挂钩。, , 【A】符合“B”,并 【A】级材料, 绩效考核方案能够体现优劳优得,多绩效考核方案能够体现优劳优得,多劳多 劳多得,调动护理人员积极性。, , 得,调动护理人员积极性。 5.2.5有护理人员在职培训计划、保障措施到位,并有 实施记录。 5.2.5.1 【C】 5.2.5.1 有护理人员在职1.有护理人员在职培训与考评制度【C】级材料, 1.有护士的在职继续教育培训制度和考评培训和考评。 , , 制度，提供经费和设施。 2.有在职护士继续教育培训计划，培训内容 针对临床需要及护理专业发展的需要，突出 2.有护理人员在职继续教育计划,并护士能力的提高。 有专职部门和专人负责落实。, , 3.有开展培训的经费、设备设施等资 源保障。, , 【B】符合“C”,并 【B】级材料, 1.培训与考评结合临床需求,充分体1.培训与考评结合临床需求,充分体现不同现不同专业、不同层次护理人员的特专业、不同层次护理人员的特点,并与评优、点,并与评优、晋升、薪酬挂钩。, , 晋升、薪酬挂钩。 2.常规培训经费列入年度预算。 2.常规培训经费列入年度预算。, , 【A】符合“B”,并 【A】级材料, 制度完善、内容详实,效果明显。, , 制度完善、内容详实,效果明显。 5.2.5.2 【C】 5.2.5.2 落实专科护理培1.根据医院功能及需要,培养临床所【C】级材料, 训要求,培养专需的专科护理人员。, , 1.检查有根据医院功能及需要,培养临床所科护理人才。 2.有开展专科护理人员日常训练所需需的专科护理人员。 的师资、设备设施等资源保障。, , 2.检查有开展专科护理人员日常训练所需 3.按照《专科护理领域护士培训大纲》的师资、设备设施等资源保障。 等要求,有本院专科护理人员培训方3.检查按照《专科护理领域护士培训大纲》 案和培养计划。, , 等要求,有本院专科护理人员培训方案和培 养计划。 【B】符合“C”,并 【B】级材料, 1.根据临床需要,恰当培养和使用专1.检查根据临床需要,恰当培养和使用专科 科护理人才。, , 护理人才。 2.有培训效果的追踪和评价机制。, , 2.检查培训效果的追踪和评价机制。 3.有市级以上卫生行政部门批准的专3.检查市级以上卫生行政部门批准的专科科护理人员培训基地。, , 护理人员培训基地。 【A】符合“B”,并 【A】级材料, 1.有省级以上卫生行政部门批准的专1.检查省级以上卫生行政部门批准的专科科护理人员培训基地。, , 护理人员培训基地。 2.根据评价结果,持续改进培训工作,2.根据评价结果,持续改进培训工作,效果效果良好。, , 良好。 三、临床护理质量管理与改进 评审标准 评价要点 责任科室 检查要点 不达标原因,下一步整改措施 5.3.1根据分级护理的原则和要求,有护理质量评价标 责任人 准,有质量可追溯机制。 5.3.1.1 【C】 5.3.1.1 根据分级护理的1.依据《综合医院分级护理指导原【C】级材料, 1.有本院分级护理规章制度、工作规范和原则和要求,实则》,制定符合医院实际的分级护理制工作标准。 2.护理管理部门对分级护理工作进行指 导、检查、反馈和持续改进，并有相应记施护理措施,有度。, , 录。 3.患者的护理级别与病情相符，并有相应护理质量评价标2.护理人员掌握分级护理的内容。, , 的级别标识。 4.护士掌握所管患者的护理级别并实施护 理。 准,有质量可追3.有护理级别标识,患者的护理级别 溯机制。 与病情相符。, , 【B】符合“C”,并 【B】级材料, 1.科室对分级护理落实情况进行定期1.科室对分级护理落实情况进行定期检 检查,对存在问题有改进措施。, , 查,对存在问题有改进措施。 2.职能,医务处、护理部等,部门对2.职能,医务处、护理部等,部门对分级 分级护理落实情况进行定期检查,评护理落实情况进行定期检查,评价、分析, 价、分析,对存在的问题,及时反馈,对存在的问题,及时反馈,并提整改建议。 并提整改建议。, , 【A】符合“B”,并 【A】级材料, 落实分级护理中对存在问题与缺陷改落实分级护理中对存在问题与缺陷改进措 进措施有追踪和成效评价,体现有持施有追踪和成效评价,体现有持续改进过 续改进过程。, , 程。 5.3.2依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、 《临床护理实践指南,2011版，》等文件要求,规范护 理行为,措施落实到位。 5.3.2.1 5.3.2.1 依据《护士条【C】级材料, 1.依据《护士条例》、《综合医院分级护理例》、《综合医 指导原则》、《临床护理实践指南,2011院分级护理指 【C】 版,》等文件要求,制定相关制度及实施方导原则》、《临 1.依据《护士条例》、《综合医院分级护 案。 床护理实践指 理指导原则》、《临床护理实践指南 2.开展相关培训和教育。 南,2011版,》 ,2011版,》等文件要求,制定相关制,1) 有分级护理质量控制的流程，各 等文件要求,级护理人员知晓，做到自律。 (2) 有专科护理质量质量控制的流度及实施方案。, , 程，各级护理人员知晓，做到自律。 规范护理行(3) 按照卫生部“单病种质量监控指2.开展相关培训和教育。, , 标”的要求，质量质量控制的流程，各级 护理人员知晓，做到自律。 为,措施落实 (4) 护理人员对各级别的患者实施护 理评估并记录，落实分级护理措施。 到位。 (5) 有分级护理工作落实情况考核和 专科护理技术操作考核记录 (6) 护理人员能及时掌握患者病情及 变化。 【B】级材料, 【B】符合“C”,并 有分管院领导定期对落实分级护理、 专科护理工作情况进行讨论与协调。 护理部应根据已制定的相关制度及实 护理部应根据已制定的相关制度及实施方 施方案,定期对各科室开展检查落实措 案,定期对各科室开展检查落实措施到位施到位情况,有记录, , 情况,有记录 【A】符合“B”,并 【A】级材料, 对存在问题与缺陷改进措施有追踪和对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效 成效评价,规范护理行为进程中体现有评价,规范护理行为进程中体现有持续改 进事实。 持续改进事实。, , 5.3.3开展优质护理服务试点工作。,?重点, 【C】 5.3.3.1 5.3.3.1 1.医院成立由“一把手”院长任组长的 【C】级材料, 优质护理服务 优质护理服务领导小组,医院各部门1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质落实到位。,重 分工明确,有具体的工作职责或措施护理服务领导小组,医院各部门分工明确, 点?, , , 有具体的工作职责或措施。 2.医院有可操作性的工作方案,有明确2.医院有可操作性的工作方案,有明确的的工作目标、进度安排、重点任务、工作目标、进度安排、重点任务、相关政相关政策、保障措施, , 策、保障措施。 3.医院有各级关于护理管理人员和护3.检查医院有各级关于护理管理人员和护理骨干,重点是新护士和专科岗位护理骨干,重点是新护士和专科岗位护士,士,培训的工作方案或计划, , 培训的工作方案或计划。 4.有推进开展优质护理服务的保障制4.检查推进开展优质护理服务的保障制度度和措施及考评激励机制。, , 和措施及考评激励机制。 5.对优质护理服务的目标和内涵,相关5.检查相关管理人员知晓率?80%。,护理管理人员知晓率?80%。,护理人员知人员知晓率100%。 晓率100%。, , 【B】符合“C”,并 【B】级材料, 1.改革护理分工方式,实行责任制整体1.改革护理分工方式,实行责任制整体护护理模式, , 理模式。 2.落实责任制整体护理工作职责, , 2.检查各科室整体护理工作职责。 3.责任护士每天评估患者,掌握所负责3.检查责任护士每天评估患者,掌握所负患者的诊疗护理信息,开展健康教育、责患者的诊疗护理信息,开展健康教育、康复指导和心理护理, , 康复指导和心理护理,院护理运行病历， 科室医院护理常规，护理操作规程及健4.每名责任护士平均负责患者数量不康教育资料，护士在执行各项操作中按 程序进行。 超过8个, , 4.每名责任护士平均负责患者数量不超过5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多 8个。 得,并与薪酬分配、晋升、评优等相结 5.检查考评激励机制体现优劳优酬、多劳合。, , 多得,并与薪酬分配、晋升、评优等相结6.优质护理服务病房覆盖率?50%。, , 合。 6.优质护理服务病房覆盖率?50%。。 【A】符合“B”,并 【A】级材料, 1.实施优质护理服务中对存在问题与1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷 缺陷改进措施有追踪和成效评价,体现改进措施有追踪和成效评价,体现有持续 有持续改进过程。, , 改进过程。 2.患者与医护人员满意度明显提高。2.查看患者与医护人员满意度明显提高资 料,并现场调查。 , , 5.3.4实施责任制整体护理,责任护士全面履行专业照 顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理 职责,为患者提供连续、全程、优质的护理服务。 【C】 5.3.4.1 5.3.4.1 1.根据“以病人为中心”的整体护理工作【C】级材料, 实施“以病人为 模式,制定实施方案,体现护理人员工1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模中心”的整体 作中的责任制。, , 式,制定实施方案,体现护理人员工作中护理,为患者 2.依据患者需求制定护理计划,充分考的责任制。 提供适宜的护 虑患者生理、心理、社会、文化等因素。2.查看护理记录,能满足患者生理、心理、 理服务。 , , 社会、文化需求。 【B】符合“C”,并 【B】级材料, 1.依据患者的个性化护理需求制定护1.依据患者的个性化护理需求制定护理计理计划,护理人员掌握相关的知识,并划,护理人员掌握相关的知识,并结合患 者实际情况实施“以病人为中心”的护理,并结合患者实际情况实施“以病人为中 能帮助患者及其家属了解患者病情及护理心”的护理,并能帮助患者及其家属了 解患者病情及护理的重点内容。, , 的重点内容。 2.科室质控记录。 2.科室对落实情况进行定期检查,对存 3.职能,医务处、护理部等,部门对落实在问题有改进措施。, , 3.职能,医务处、护理部等,部门对落情况进行定期检查,评价、分析,对存在 实情况进行定期检查,评价、分析,对的问题,及时反馈,并提整改建议。 存在的问题,及时反馈,并提整改建议。 , , 【A】符合“B”,并 【A】级材料, 对各科室落实情况有追踪和成效评价,对各科室落实情况有追踪和成效评价,有持 有持续改进。, , 续改进。 5.3.5有危重患者护理常规,密切观察患者的生命体征 和病情变化,护理措施到位,患者安全措施有效,记录 规范。 5.3.5.1 【C】 5.3.5.1 护理人员具备1.护理人员具备的技术能力包括,危重【C】级材料, 1.重患者护理常规及技术规范、工作流程危重患者护理患者护理常规及抢救技能、生命支持设及应急预案。 2护理经过专科理论和技术培训并考核合 格。 的相关知识与备操作、患者病情评估与处理、紧急处3.完善的查对交接制度，护士在各种护理 操作过程中，严格执行。 4.专人负责危重患者护理质量评价。 操作技能 。 置能力等。, , 5.健全的身份识别制度，危重患者应佩戴 腕带，护士在护理操作前应至少同时使用 两种患者身份识别方法。 2.护理人员经过危重患者护理理论和6.患者护理常规，能准确、连续、有 效地为患者 7.客观填写危重患者护理记录。 技术培训并考核合格。, , 8.行动受限的危重患者有评估和安全防范 措施。 3.有针对危重患者病情变化的风险评9. 危重患者转运时有医护人员陪同，并有 交接记录。 10 操作风险告知。 估和安全防范措施。, , 4.护理人员掌握上述相关的理论与技 能。, , 【B】符合“C”,并 【B】级材料, 1.由具备上述技术能力的护理人员对1.由具备上述技术能力的护理人员对危重危重患者实施护理。 , , 患者实施护理。 2.职能,医务处、护理部等,部门有护2.职能,医务处、护理部等,部门有护理理人员培训、训练的考核评价机制。, , 人员培训、训练的考核评价机制。 【A】符合“B”,并 【A】级材料, 对危重患者护理工作中对存在问题与对危重患者护理工作中对存在问题与缺陷 缺陷改进措施有追踪和成效评价,体现改进措施有追踪和成效评价,体现有持续 有持续改进过程。, , 改进过程。 5.3.5.2 【C】 5.3.5.2 有危重患者护1.有危重患者护理常规及技术规范,工【C】级材料, 理常规及技术作流程及应急预案。, , 1.查看患者护理常规及技术规范,工作流规范、工作流程2.有危重患者风险评估、安全护理制度程及应急预案。 2.查看患者风险评估、安全护理制度和措及应急预案,对和措施。, , 施。 危重患者有风3.护理人员知晓并掌握相关制度与流 险评估和安全程的内容。, , 3.护理人员知晓并掌握相关制度与流程的防范措施。 内容。 【B】符合“C”,并 【B】级材料, 1.密切观察危重患者的病情变化,有风1.密切观察危重患者的病情变化,有风险险评估和安全防范措施。, , 评估和安全防范措施。 2.根据专科特点,使用恰当的质量监测2.根据专科特点,使用恰当的质量监测指指标并实施监测。, , 标并实施监测。 3.职能,医务处、护理部等,部门对落3.职能部门对落实情况进行定期检查,评实情况进行定期检查,评价、分析,对价、分析,对存在的问题,及时反馈,并存在的问题,及时反馈,并提整改建议。提整改建议。 , , 【A】符合“B”,并 【A】级材料, 应用质量监测指标,体现持续改进危重应用质量监测指标,体现持续改进危重患患者护理质量。, , 者护理质量。 5.3.6遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术 后护理。 5.3.6.1 【C】 5.3.6.1 有围手术期的1.有患者围手术期护理常规、评估制度【C】级材料, 1.查看医院建立并落实术前评估、术护理常规和处与处置流程。, , 后支持服务的制度和流程。 2.护士能够全面落实术前评估及术后支持置流程,并有效2.对患者及家属做好术前、术后的解释服务制度，并有相关记录。 执行。 和教育工作,与记录。, , ,详见第三章【B】符合“C”,并 【B】级材料, 第一、三节,第1.执行围手术期护理常规、评估制度与1.执行围手术期护理常规、评估制度与处四章第六、七节处置流程,有记录。, , 置流程,有记录。 标准要求, 2.职能,医务处、护理部等,部门定期2.职能,医务处、护理部等,部门定期开 开展围手术期护理评价,改进相关工展围手术期护理评价,改进相关工作。 作。, , 【A】符合“B”,并 【A】级材料, 落实围手术期护理工作中对存在问题检查有支持持续改进有成效的材料。 与缺陷改进措施有追踪和成效评价,体 现有持续改进过程。, , 5.3.7遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护 理服务,及时观察、了解患者用药和治疗反应。 5.3.7.1 【C】 5.3.7.1 执行查对制1.有医嘱核对与处理制度、流程,有落【C】级材料, 1.有各类药品管理制度。 度,能遵照医嘱实“安全目标”的措施。, , 2.各种用药、治疗的操作规程及培训 记录。 3.用药、治疗各环节的查对制度。 正确提供治疗、2.有查对制度并提供符合相关操作规4.护士遵医嘱正确给药～掌握观察要 点、不良反应及意外情况的处理。 5.有观察、了解和处置患者用药与治给药等护理服范的护理服务,有记录。, , 疗反应的制度与流程。 4.护理人员知晓并掌握上述制度与流务,及时观察、3.有观察、了解和处置患者用药与治疗程的内容 了解患者用药反应的制度与流程。, , 及治疗反应。 4.护理人员知晓并掌握上述制度与流 ,详见第三章程的内容, , 。 第一、五节,第【B】符合“C”,并 【B】级材料, 四章第四、十四1.科室有分析、改进措施,相关记录完1.检查科室有分析、改进措施,相关记录节标准要求, 整。, , 完整。 2.对落实情况进行定期检查,评价、分2.对落实情况进行定期检查,评价、分析, 析,对存在的问题,及时反馈,并提整对存在的问题,及时反馈,并提整改建议。 改建议。, , 【A】符合“B”,并 【A】级材料, 1.职能,医务处、护理部等,部门有监1.职能,医务处、护理部等,部门有监督 督与评价机制。, , 与评价机制。 2.对在执行药物治疗医嘱中对存在问 题与缺陷改进措施有追踪和成效评价, 体现有持续改进过程, , 5.3.8遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。 5.3.8.1 【C】 5.3.8.1 遵照医嘱为患1.在输血前严格执行查对制度,确保准【C】级材料, 1. 在输血前，执行严格的查对制度，者提供符合规确无误。, , 确保准确无误。 2.按照输血技术操作规范进行操作。 3.按照规范，进行输血过程的观察、范的输血治疗2.按照输血技术操作规范进行操作,观记录。 4.有输血反应处理预案、报告、处理制度服务。,详见第察记录输血过程, , 与流程。 四章第十八节3.有输血反应处理预案、报告、处理制 标准要求, 度与流程。, , 【B】符合“C”,并 【B】级材料, 有临床输血过程的质量管理监控及效查床输血过程的质量管理监控及效果评价 果评价的制度与流程。, , 的制度与流程。 【A】符合“B”,并 【A】级材料, 对在执行输血治疗医嘱中对存在问题对在执行输血治疗医嘱中对存在问题与缺 与缺陷改进措施有追踪和成效评价,体陷改进措施有追踪和成效评价,体现有持 现有持续改进过程, , 续改进过程。 5.3.9保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。 5.3.9.1 【C】 5.3.9.1 有保障常用仪1.有保障常用仪器、设备和抢救物品使【C】级材料, 1.检查仪器设备有专门人员负责调试、维器、设备和抢救用的制度与流程。, , 护及保养。科室有定期检查及维修记录。 2.检查仪器设备使用培训，护士能正确使 用。 物品使用的制2.护理人员知晓使用制度与操作规程3.抢救物品固定存放点，处于完好备用状 态。 度与流程。 的主要内容。, , 4.有仪器设备、抢救物品消毒管理规定。 【B】符合“C”,并 【B】级材料, 1,护理人员按照使用制度与操作规程1,护理人员按照使用制度与操作规程熟练 熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、 颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。 抢救设备。, , 2.对使用中可能出现的意外情况有处理预 2.对使用中可能出现的意外情况有处案及措施。 理预案及措施。, , 【A】符合“B”,并 【A】级材料, 1.对各科室落实情况有追踪和成效评1.对各科室落实情况有追踪和成效评价, 价,有持续改进。, , 有持续改进。 2.意外情况的处理及措施,全部符合处2.意外情况的处理及措施,全部符合处理 理预案的要求。, , 预案的要求。 5.3.10为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。 5.3.10.1 【C】 5.3.10.1 为患者提供心1.有符合专业特点的心理与健康指导、【C】级材料, 1.根据医院分级护理标准，建立各科室患理与健康指导出院指导、健康促进等资料,方便护理 者健康指导计划。 2.根据患者病情和心理状况，分阶段实施 有针对性的心理和健康指导。 服务和出院指人员使用。, , 3.根据患者特点采取多种形式的健康指 导。 导。 2.护理人员知晓主要内容。, , 4.照顾者进行相应的健康指导。 3.通过多种方式将上述内容传提供给 患者。, , 【B】符合“C”,并 【B】级材料, 1.对指导内容及时更新。, , 1.有痕迹证明内容已及时更新。 2.能根据患者的需求提供适宜的指导2.能根据患者的需求提供适宜的指导内容 内容和方式。, , 和方式。 3.对指导效果进行分析评价,有记录。3.对指导效果进行分析评价,有记录。 , , 【A】符合“B”,并 【A】级材料, 对在为患者提供心理与健康指导服务对在为患者提供心理与健康指导服务和出和出院指导中对存在问题与缺陷改进院指导中对存在问题与缺陷改进措施有追 措施有追踪和成效评价,体现有持续改踪和成效评价,体现有持续改进过程 进过程, , 5.3.11有临床路径与单病种护理质量控制制度,质量控 制流程,有可追溯机制。 5.3.11.1 5.3.11.1 有临床路径与单病种护理质量控制制度,质量控制流程,检查有临床路径与单病种护理质量控制制 有可追溯机制。 度,质量控制流程,有可追溯机制。 ,详见本标准第四章第四节,第七章第三节, 5.3.12按照《病历书写基本规范》书写护理文件。 5.3.12.1 【C】 5.3.12.1 按照《病历书写1.有护理文件书写标准及质量考核标【C】级材料, 基本规范》书写准。, , 1.检查护理文件书写标准及质量考核标护理文件,定期2.护理记录按照有关规定由相关护理准。 质量评价。 人员审核签字。, , 2.护理记录按照有关规定由相关护理人员 3.护理人员知晓并掌握《病历书写基本审核签字。 规范》, , 3.护理人员知晓并掌握《病历书写基本规 范》 【B】符合“C”,并 【B】级材料, 护理管理部门对运行的护理文件进行护理管理部门对运行的护理文件进行质量 质量评价,有考核记录。, , 评价,有考核记录。 【A】符合“B”,并 【A】级材料, 对护理文书的质量管理中对存在问题有资料支持持续整改有成效。 与缺陷改进措施有追踪和成效评价,体 现有持续改进过程。, , 5.3.13建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。 5.3.13.1 【C】 5.3.13.1 定期进行护理1.有定期护理查房、病例讨论制度。, , 【C】级材料, 查房、护理病例2.有对疑难护理问题进行护理会诊的1.有定期护理查房、病例讨论制度 讨论。对疑难护工作制度。, , 2.有对疑难护理问题进行护理会诊的工作理问题组织护制度。 理会诊。 【B】符合“C”,并 【B】级材料, 1.落实护理查房、病例讨论和护理会1.落实护理查房、病例讨论和护理会诊, 诊,解决患者实际问题。, , 解决患者实际问题。 2.明确护理会诊人员的资质要求。, , 2.明确护理会诊人员的资质要求,有会诊 人员名册。 【A】符合“B”,并 【A】级材料, 对存在问题与缺陷改进措施有追踪和对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效 成效评价,体现有持续改进过程。, , 评价,体现有持续改进过程。 四、护理安全管理 评审标准 评价要点 责任科室 检查要点 不达标原因,下一步整改措施 5.4.1有护理质量,安全，管理组织,相关安全职责明 责任人 确,有监管措施。 5.4.1.1 【C】 5.4.1.1 有护理质量与1.在医院质量与安全管理委员会下设【C】级材料, 1. 有院科两级护理质量控制委员会或小安全管理组护理质量管理组织,人员构成合理、职组，人员构成合理、职责、权限范围明确， 有工作记录。 2. 每年有护理质量工作计划，实行质量目织,职责明确,责明确。, , 标管理。 3. 有明确的各级护理质量管理组织职责有监管措施。 2.有年度护理质量工作计划。, , 与质量目标。 【B】符合“C”,并 【B】级材料, 1. 有护理查房、护理会诊、护理病历讨论1.护理质量与安全管理委员会定期召制度。 2. 定期组织护理查房、护理病历讨论，并 有记录。 开会议。, , 3. 设有专业护理组，对疑难护理问题进行 护理会诊并有记录。 2.护理质量工作计划落实到位。, , 3.设专职人员负责护理质量管理,有考 核记录。, , 【A】符合“B”,并 【A】级材料, 护理质量考核结果分析，对结果评价、反对各科室落实的成效有评价与再改进馈并记录。 的具体措施。, , 5.4.2有主动报告护理安全,不良，事件与隐患信息的 制度,改进措施到位。 5.4.2.1 【C】 5.4.2.1 有主动报告护1有护理人员主动,免责、非惩罚性,【C】级材料, 1. 检查护理不良事件报告制度，有报 告激励制度。 理不良事件制报告安全,不良,事件制度,激励机制。2.查看教育和培训。 3.临床护理人员知晓制度内容及报告 流程。 度与激励措, , 4.有护理不良事件报告案例内容记录。 施。 2.有护理人员主动报告护理安全,不 良,事件的教育和培训。, , 3. 有多种途径便于护理人员报告医疗 安全,不良,事件。, , 【B】符合“C”,并 【B】级材料, 1.护理安全,不良,事件与医疗安全,不1.查看有护理安全,不良,事件与医疗安全 良,事件统一报告网络,统一管理。, , ,不良,事件统一报告网络,统一管理。 2.护理人员对主动,免责、非惩罚性,2.护理人员对主动报告安全,不良,事件的 报告安全,不良,事件的知晓率大于知晓率大于90%。 90%。, , 【A】 符合“B”,并 【A】级材料, 1.提高安全,不良,事件报告系统的敏1.检查有资料显示安全,不良,事件报告系 感性。, , 统的敏感性提高。 2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪2.检查有资料支持持续改进有效。 和成效评价,体现有持续改进过程。, , 5.4.3有护理不良事件成因分析及改进机制。 5.4.3.1 【C】 5.4.3.1 有针对不良事1.护理不良事件有成因分析和讨论。【C】级材料, 1.检查有针对护理不良事件案例成因分件案例成因分, , 析、讨论记录。 2.检查有针对原因进行制度修订，流程完 善。 析及讨论记2.定期对护理人员进行安全警示教育。 3.定期对护理人员进行安全警示教育。 录。 , , 4.查看护理部有“不良事件案例成因分析” 3.护理部有“不良事件案例成因分析”年 年度报告。 度报告, , 【B】符合“C”,并 【B】级材料, 1.科室有“不良事件案例成因分析”年度1.检查科室有“不良事件案例成因分析”年 书面总结, , 度书面总结。 2.护理部应用年度不良事件案例成因2.护理部应用年度不良事件案例成因分析 分析报告的结果,修订护理工作制度或报告的结果,修订护理工作制度或完善工 完善工作流程,并落实培训。, , 作流程,并落实培训。 【A】符合“B”,并 【A】级材料, 1.修订后的工作制度或流程执行情况1.修订后的工作制度或流程执行情况有督 有督查。, , 查。 2.对各科室落实的成效,有评价与持续2.对各科室改进后的运行机制、工作流程与 改进。, , 工作制度进行评价，持续改进。 5.4.4有护理风险防范措施,如跌倒、坠床、压疮、管 路滑脱、用药错误等。 5.4.4.1有护理风险防范措施,如跌倒、坠床、压疮、 5.4.4.1 管路滑脱、用药错误等 检查专项护理质量管理制度，如各类导管,详见第三章患者安全目标的第五、七、八、九节标准脱落、患者跌倒、压疮、意外事件等 的评价要求执行,。 5.4.5临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规 范。 5.4.5.1执行临【C】 5.4.5.1 床护理技术操1.有临床护理技术操作常见并发症的【C】级材料, 1.有“口腔护理、静脉输液、各种注射、作常见并发症预防与处理规范。, , 鼻饲”临床护理技术操作常见并发症的预 防与处理指南。 2.有针对指南内容对护理人员的培训。 的预防及处理2.有护理技术操作培训计划并落实到3.护理人员熟练掌握指南内容中临床护理 技术操作并发症的预防与处理。 指南。 位。, , 3.护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输 液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及 并发症预防措施及处理流程。, , 1.制定有护理文件书写标准和文件书写质【B】符合“C”,并 【B】级材料, 量考核标准，对运行的护理文件进行质量 评价，有考评记录。 2. 护理记录书写的内容、关键时间点与医1.将“临床护理技术操作常见并发症的1.将“临床护理技术操作常见并发症的预防疗一致。 3.护理记录体现分级护理要点，护理记录预防与处理规范” 相关要求的手册发与处理规范” 相关要求的手册发至对应岗交接体现连续性和专科护理特点。 4.有在职护士护理文件书写标准的培训和 考评记录。 至对应岗位的人员。, , 位的人员,并相关人员知晓。 5.承担护理文件书写的护士应具备护士执 业资格 2.职能,医务处、护理部等,部门定期进行2.职能,医务处、护理部等,部门定期 临床常见护理技术操作考核。 进行临床常见护理技术操作考核。, , 【A】符合“B”,并 【A】级材料, 1.临床护理技术操作、常见并发症的预1.检查有临床护理技术操作、常见并发症的 防与处理规范, , 预防与处理规范。 2.对各科室落实的成效,有评价与持续2.科室有持续改进。 改进。, , 5.4.6有紧急意外情况的应急预案和处理流程,有培训 与演练。 5.4.6.1 【C】 5.4.6.1 有重点环节应1.有重点环节应急管理制度。, , 【C】级材料, 急管理制度,2.对重点环节:包括患者用药、输血、1.有重点科室、重点岗位、重点人及重 点环节的护理管理制度、流程，有重大突发 事件应急预案及演练。 有紧急意外情治疗、标本采集、围术期管理、安全管2.对危重患者有护理常规，措施具体， 记录规范完整。 况的应急预案理等有应急预案。, , 3.有各环节运行间(主要指患者住院 期间科室变更)的护理交接记录。 4.有危机值报告制度及流程，护士知及演练。 3.相关岗位护理人员均知晓。, , 晓，采集血标本有时间记录。 5.有护士职业基本防护制度、流程。 6.有输血安全管理制度，护理人员知晓实 施流程。 【B】符合“C”,并 【B】级材料, 1.应急预案有培训或演练。, , 1.应急预案有培训或演练,有记录和小结, 2.护理人员配制化疗药、锐器处理、为有整改。 隔离患者实施治疗及护理时防护措施2.护理人员锐器处理、为隔离患者实施治疗到位。, , 及护理时防护措施到位。 【A】符合“B”,并 【A】级材料, 1.重点环节应急管理措施落实到位,紧1.重点环节应急管理措施落实到位,紧急意急意外情况的应急预案及演练成效明外情况的应急预案及演练成效明显,并持显,并持续改进。, , 续改进。 2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成 效评价,体现有持续改进过程。 和成效评价,体现有持续改进过程。, , 五、特殊护理单元质量管理与监测 评审标准 评价要点 责任科室 检查要点 不达标原因,下一步整改措施 5.5.1 有手术部,室，护理质量管理与监测的有关规定 责任人 及措施,护理部有监测改进效果的记录。 5.5.1.1 【C】 5.5.1.1 手术室建筑布1.手术室布局合理,分区明确,标识清【C】级材料, 1.手术室的建筑布局合理、分区明确、标局合理、分区明楚,洁污区域分开。, , 识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分 开的基本原则。 确,标识清楚、2.各工作区域功能与实际工作内容保 符合功能流程持一致。, , 合理和洁污区3.医务人员知晓各工作区域功能及要 域分开的基本求并有效执行。, , 原则。 【B】符合“C”,并 【B】级材料, 1.手术室建筑布局合理、分区明确,标1.手术室建筑布局合理、分区明确,标识 识清楚、符合功能流程合理和洁污区域清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开 分开的基本原则, , 的基本原则。 2.职能,医务处、护理部等,部门定期2.职能,医务处、护理部等,部门定期进 进行检查,对存在的问题,及时反馈,行检查,对存在的问题,及时反馈,并提 并提整改意见。, , 整改意见。 【A】符合“B”,并 【A】级材料, 护理部、院感部门对改进成效有评价护理部、院感部门对改进成效有评价。 , , 5.5.1.2 【C】 5.5.1.2 建立手术室各1.有手术室管理制度、工作制度、岗位【C】级材料, 1.检查有手术室各项规章制度及安全操作项规章制度、岗职责和操作常规。, , 常规，有考核及记录。 2.有手术室各级岗位职责、制度、流程的 培训、准入制度和标准。 位职责及操作2.有手术室各级各类人员的相关培训。3.有手术室各级各类人员的相关培训。 4.手术室手术间与护理人员比?1?3。 常规,有考核及, , 5.检查手术室工作经历2年以内护理人员 数占总数?20%。手术室护士长具备主管护 师及以上专业技术职务任职资格和5年及记录。工作人员3.根据手术量及工作需要,配备护理人以上手术室工作经验。 6.相关护理人员知晓手术室工作制度和岗 位职责。 配备合理。 员、辅助工作人员和设备技术人员。手 7.有手术室护理人员培训方案和培养计 术室手术间与护理人员比?1?3。, , 划。 4.明确各级人员的资质及岗位技术能 力要求。, , 5.手术室工作经历2年以内护理人员数 占总数?20%。手术室护士长具备主管 护师及以上专业技术职务任职资格和5 年及以上手术室工作经验。, , 6.相关护理人员知晓手术室工作制度 和岗位职责。, , 7.按照《专科护理领域护士培训大纲》 等要求,有手术室护理人员培训方案和 培养计划。, , 【B】符合“C”,并 【B】级材料, 1.保证手术室护理队伍的稳定性,手术1.保证手术室护理队伍的稳定性,手术室室工作经历2年以内护理人员数占总工作经历2年以内护理人员数占总数?数?10%。, , 10%。 2.保证手术室护理队伍的稳定性,手术2.保证手术室护理队伍的稳定性,手术室室工作经历2年以内护理人员数占总工作经历2年以内护理人员数占总数?数?10%, , 10%。 3.有培训效果的追踪和评价机制。, , 3.有培训效果的追踪和评价机制。 4.手术室护士长具备主管护师以上专4.手术室护士长具备主管护师以上专业技业技术职务任职资格和10年及以上手术职务任职资格和10年及以上手术室工术室工作经验。, , 作经验。 【A】符合“B”,并 1.手术室护士长具备副主任护师以上【A】级材料, 专业技术职务任职资格和10年及以上 手术室工作经验。, , 达不到 2.有地市级以上卫生行政部门批准的 手术室护理人员培训基地。, , 3.根据评价结果,持续改进培训工作, 效果良好。, , 5.5.1.3 【C】 5.5.1.3 手术室执行《手1.有手术患者交接制度并执行。, , 【C】级材料, 术安全核查》制2.执行《手术安全核查》制度,有医生、1.检查有手术患者交接制度,有交接记录。 2.执行《手术安全核查》制度，医生、麻度,有患者交麻醉师、护理人员对手术患者、部位、醉师、护士对手术患者、部位、术式等相 关信息核查制度、落实及记录。 接、安全核查、术式和用物等相关信息核查制度及相 3.有手术中安全用药制度和麻醉及精神药安全用药、手术关落实情况记录。, , 品、高危药品等特殊药品管理制度,有实物品清点、标本3.有手术中安全用药制度和麻醉及精 施记录。遵医嘱，为手术患者实施术前与管理等安全制神药品、高危药品等特殊药品管理制术中用药(包含使用预防性抗菌药)和治 疗。 度,遵医嘱正确度,有实施记录。, , 4.检查有手术患者标本管理制度和流程， 有实施记录。 用药,有突发事4.有手术患者标本管理制度,规范标本 5.有手术物品清点制度,有实施记录。 件的应急预案。 的保存、登记、送检等流程,有实施记 6.有突发事件的应急预案、有演练记录。 录。, , 7.护理人员知晓手术室安全管理方面的主 5.遵医嘱正确为手术患者实施术前与 要内容与履职要求. 术中用药,包含使用预防性抗菌药,和 治疗服务。, , 6.有手术物品清点制度,有实施记录。 , , 7.有突发事件的应急预案、有演练记 录。, , 8.护理人员知晓手术室安全管理方面 的主要内容与履职要求。, , 【B】符合“C”,并 【B】级材料, 1.有手术室突发事件应急预案的培训1.有手术室突发事件应急预案的培训和演和演练。, , 练。 2.有保证医护相互监督的相关制度落2.有保证医护相互监督的相关制度落实的实的措施。, , 措施。 3.职能,医务处、护理部等,部门对手3.职能,医务处、护理部等,部门对手术 术安全核查执行情况有督导检查,有分安全核查执行情况有督导检查,有分析,析,有反馈,有整改意见。, , 有反馈,有整改意见。 【A】符合“B”,并 【A】级材料, 1.对科室落实“手术患者交接、手术安1.对科室落实“手术患者交接、手术安全核全核查制度”的成效有评价与持续改进查制度”的成效有评价与持续改进的具体的具体措施。, , 措施。 2.择期手术《手术安全核查》实际执行率2.择期手术《手术安全核查》实际执行 100%, 率100%,, , 5.5.1.4 【C】 5.5.1.4 根据《医院感染1.有手术室感染预防与控制管理制度【C】级材料, 1.有手术室感染预防与控制管理制度及管理办法》、《医及质量控制标准,并对工作人员进行培质量控制标准，并对工作人员进行培训、 考核及监督，有记录。 2.定期对感染、空气质量、环境等进行院手术部,室,训、考核及监督,有记录。, , 监测，有记录。 3.有消毒隔离质量、手术间空气细菌培 养考核标准，有考核记录及改进措施。 管理规范,试2.定期对感染、空气质量、环境等进行4.有医疗设备和手术器械清洁、消毒、灭菌、存放等环节规范。 5.手术室自行消毒的手术器械及物品应行,》、《医务人监测,有记录。, , 有标识及有效日期，使用者知其含义。 6.手术室工作区域,每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后,员手卫生规3.有医疗设备、手术器械及物品的清 对手术间及时进行清洁、消毒处理。 7.有《医务人员手卫生规范》、《医疗废弃范》、《医疗废弃洁、消毒、灭菌及存放规定。, , 物管理条例》等相关管理制度及所需设施。 8.有医务人员职业卫生安全防护制度及必物管理条例》等4.手术室自行消毒的手术器械及物品 要防护用品。 要求,建立手术应有标识及有效日期,使用者知其含 9.护理人员知晓手术室感染预防管理方面室感染预防与义。, , 的主要内容与履职要求。 控制管理制度5.手术室工作区域,每24小时清洁消 10.对制度的执行有监管,感染控制制度与及质量控制标毒一次。连台手术之间、当天手术全部 手卫生的执行率?85%,记录存在问题与缺准,并有培训、完毕后,对手术间及时进行清洁、消毒 陷。 考核及监督。 处理。, , 6.有医务人员手卫生规范和医疗废弃 物管理制度。, , 7.有医务人员职业卫生安全防护制度 及必要防护用品。, , 8.护理人员知晓手术室感染预防管理 方面的主要内容与履职要求。, , 9.对制度的执行有监管,感染控制制度 与手卫生的执行率?85%,记录存在问 题与缺陷。, , 【B】符合“C”,并 【B】级材料, 1.医疗废弃物处理符合规范,有交接记1.医疗废弃物处理符合规范,有交接记录。 录。, , 2.手卫生执行率?90%。 2.手卫生执行率?90%。, , 3.认真执行职业防护制度,处理相关物品3.认真执行职业防护制度,处理相关物及器械时,应穿戴适宜的防护用具,防护品及器械时,应穿戴适宜的防护用具,措施落实到位。 防护措施落实到位。, , 4.定期对消毒及感控工作开展监测评价。 4.定期对消毒及感控工作开展监测评 价。, , 【A】符合“B”,并 【A】级材料, 1.利用评价结果持续改进消毒及感控1.利用评价结果持续改进消毒及感控工工作,效果良好。, , 作,效果良好。 2.手卫生的执行率达到100%。, , 2.手卫生的执行率达到100%。 5.5.2有消毒供应中心,室，护理质量管理与监测的有 关规定及措施,护理部有监测改进效果的记录。 的应急预案，有演练 5.5.2.1 【C】 5.5.2.1 建筑布局合理,1.消毒供应中心/室相对独立,周围环境【C】级材料, 1.建筑布局、物品处理流程合理，符合相关设施、设备完善,清洁,无污染源。, , 规范要求，.辅助区域包括工作人员更衣室、 值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作 区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无符合相关规范要2.内部环境整洁,通风、采光良好,分区菌物品存放区。 2.有相关的护理管理核心制度、工作流程、求。工作区域划,辅助区域、工作区域等,明确并有间隔。岗位职责、操作常规。(核心制度包括消毒隔 离制度、消毒灭菌监测制度、设备管理制度、 器械管理制度、职业安全防护制度、质量管分符合消毒隔离, , 理追溯制度、与相关科室的联系制度) 3.对科室人员有各项培训记录。 4.配置有基本消毒灭菌设备设施。根据工作要求。 3.配置有基本消毒灭菌设备设施。根据工岗位的不同需要,配备相应的个人防护用品。 5.护理人员知晓供应室洁污区分开流程规定作岗位的不同需要,配备相应的个人防护 用品。, , 与履职要求。 4.污染物品由污到洁,不交叉、不逆流。 污染物品有污物通道,清洁物品有清洁物 品通道。, , 5.护理人员知晓供应室洁污区分开流程 规定与履职要求。, , (4) 消毒工作符合《医院消毒技术规【B】符合“C”,并 【B】级材料, 范》的要求。 (5) 有灭菌效果监测设施设备，有操作 流程与判定标准。 1.辅助区域包括工作人员更衣室、值班1.辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、(6) 物品的清洗、消毒符合“清洗消毒 及灭菌技术操作规范;清洗消毒及灭菌效果室、办公室、休息室、卫生间等。工作区办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括监测标准”的要求有监测记录。 (7) 有与相关科室关于灭菌物品质量 信息联系制度。有反馈，有记录。 去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无(8) 有供应室感染监测记录。 (9) 有医疗废弃物处理的规范与流程。 (10) 有突发事件 放区。 菌物品存放区。, , 2.根据医院消毒供应中心/室的规模、任2.根据医院消毒供应中心/室的规模、任务及 务及工作量,合理配置清洗消毒设备及配工作量,合理配置清洗消毒设备及配套设施, 套设施,符合规范要求。, , 符合规范要求。 3.去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物3.去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品 品存放区之间有实际屏障。去污区与检存放区之间有实际屏障。去污区与检查、包查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道,并通道,并分别设人员出入缓冲间,带,。分别设人员出入缓冲间,带,。缓冲间,带,缓冲间,带,应设洗手设施,无菌物品存应设洗手设施,无菌物品存放区内不应设洗放区内不应设洗手池。, , 手池。 4.上述感染控制制度与措施有监管,记录4.上述感染控制制度与措施有监管,记录存存在问题与缺陷。, , 在问题与缺陷。 【A】符合“B”,并 【A】级材料, 1.对科室落实感染控制制度的成效有评1.对科室落实感染控制制度的成效有评价与价与持续改进的具体措施。, , 持续改进的具体措施。 2.感染控制制度与措施的执行率100%。2.感染控制制度与措施的执行率100%。 , , 5.5.2.2 【C】 5.5.2.2 实施集中管理,1.根据医院规模和工作量合理配备人【C】级材料, 合理配备工作人力,设专职护士长负责,并有监督。, , 1.根据医院规模和工作量合理配备人力,设员,符合卫生部2.应采取集中管理的方式,对所有需要专职护士长负责,并有监督。 管理消毒供应中消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器2.应采取集中管理的方式,对所有需要消毒心管理规范要具和物品由消毒供应中心/室回收,集中或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品求。 清洗、消毒、灭菌和供应。, , 由消毒供应中心/室回收,集中清洗、消毒、 3.开展工作人员业务技能培训,确保满足灭菌和供应。 岗位需求, , 3.开展工作人员业务技能培训,确保满足岗 4.相关部门保障物资、水电气供应,设备位需求。 运行正常,相关设备出现故障时,能够及4.相关部门保障物资、水电气供应,设备运 时处理。, , 行正常,相关设备出现故障时,能够及时处 理。 【B】符合“C”,并 【B】级材料, 1.在相关职能部门的领导下开展工作。1.在相关职能部门的领导下开展工作。 , , 2.临床科室可重复使用的消毒物品全部采取 2.临床科室可重复使用的消毒物品全部集中管理,回收、清洗、消毒及灭菌,完成。 采取集中管理,回收、清洗、消毒及灭3.现场检查物资、水电气供应,符合管理规 菌,完成。, , 范要求 3.现场检查物资、水电气供应,符合管 理规范要求。, , 【A】符合“B”,并 【A】级材料, 相关职能部门对制度的执行有评价与监相关职能部门对制度的执行有评价与监督, 督,体现持续改进,有记录。, , 体现持续改进,有记录。 5.5.2.3 【C】 5.5.2.3 规章制度、工作1.科室有规章制度、工作流程及应急预【C】级材料, 职责、工作流程案。, , 1.科室有规章制度、工作流程及应急预案。 健全,建立与相2.有与临床科室联系的相关制度。, , 2.2.有与临床科室联系的相关制度。 关科室的联系制【B】符合“C”,并 【B】级材料, 度,根据需要及1.规章制度、工作流程及应急预案健全,1.规章制度、工作流程及应急预案健全,具时改进工作。 具有专科特色。, , 有专科特色,并符合流程。 2.工作流程符合规范要求。, , 3.定期征求临床意见,改进工作。 3.定期征求临床意见,改进工作。, , 【A】符合“B”,并 【A】级材料, 规章制度及工作流程及时修订、完善,体规章制度及工作流程及时修订、完善,体现 现持续改进。, , 持续改进。 5.5.2.4 【C】 5.5.2.4 建立清洗、消毒、1.有清洗、消毒、灭菌效果监测制度,【C】级材料, 灭菌效果监测制有监测记录。, , 1.有清洗、消毒、灭菌效果监测制度,有监 度,加强质量管2.专人负责质量监测工作。, , 测记录。 理。消毒供应中2.专人负责质量监测工作。 心行业标准要【B】符合“C”,并 【B】级材料, 求,专人负责质清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要量监测工作。 要求,质量控制过程的记录符合追溯要求,质量控制过程的记录符合追溯要求。 求。, , ,与4.19.7.1 标【A】符合“B”,并 【A】级材料, 准条款要求相1.按照“监测制度”对工作质量进行日常监1.按照“监测制度”对工作质量进行日常监测同, 测和定期监测,有记录。, , 和定期监测,有记录。 2.相关职能部门对科室落实监测制度的 成效有评价与监督,体现持续改进,有记 录。, , 5.5.2.5 【C】 5.5.2.5 建立工作人员的有岗位培训计划,体现消毒供应工作特【C】级材料, 有岗位培训计划,体现消毒供应工作特点。 在职继续教育制点。, , 度,根据专业进【B】符合“C”,并 【B】级材料, 展,开展培训,对岗位培训有考核及效果评价。, , 对岗位培训有考核及效果评价。 更新知识。 【A】符合“B”,并 【A】级材料, 对培训计划及落实情况有评价与监督,体对培训计划及落实情况有评价与监督,体现 现持续改进,有记录。, , 持续改进,有记录。 5.5.3有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措 施,护理部有监测改进效果的记录。 5.5.3.1 【C】 5.5.3.1 有护理管理制1.新生儿病室有工作制度,岗位职责,【C】级材料, 1.有新生儿各项管理制度、规范，对度、规范、岗护理常规及专业技术规范。, , 护士有培训、考核。 2. 有新生儿病室紧急风险预案或流 程。 位职责、工作2.有突发事件的应急预案,突出专科性, 3.护理人员知晓制度、规范、岗位职责、流程、护理常对应急预案有培训。, , 突发事件的应急预案或流程与履职要求。 规,有突发事3.护理人员知晓制度、规范、岗位职责、 件的应急预案突发事件的应急预案或流程与履职要 或流程。 求。, , 【B】符合“C”,并 【B】级材料, 1.护理人员岗位职责落实到位,对突发1.护理人员岗位职责落实到位,对突发事 事件的应对能力有考核。, , 件的应对能力有考核。 2.工作制度、岗位职责和护理常规及时2.工作制度、岗位职责和护理常规及时修 修订。, , 订。 【A】符合“B”,并 【A】级材料, 对科室落实“工作制度,岗位职责,护理对科室落实“工作制度,岗位职责,护理常 常规、专业技术规范”的成效与“突发事规、专业技术规范”的成效与“突发事件的应 件的应急预案”演练效果有评价与持续急预案”演练效果有评价与持续改进的具 改进的具体措施。, , 体措施。 (6) 有护理质量考核标准，有培训、5.5.3.2 【C】 5.5.3.2 有实施，并有记录 (7) 护理人员严格无菌操作，手卫生 规范，戴口罩帽子。 新生儿室护理1.新生儿室护理人员通过专业理论与技【C】级材料, (8) 有传染患者隔离、护理措施。 (9) 有专业知识培训，有计划。 (10) 有医疗废弃物处理的规范与流人力资源合理术培训,考核合格。, , 1.新生儿室护理人员通过专业理论与技术 程。 (11) 有突发事件的应急预案，有演练。 配备,经专业2.实施责任制护理。1名护理人员负责?培训,考核合格。 理论与技术培6名普通患者或?3名重症患者。, , 2.实施责任制护理。1名护理人员负责?6 训,考核合格,名普通患者或?3名重症患者。 实施责任制护【B】 符合“C”,并 【B】级材料, 理。 护理人员按工作年限或职称分层培训,护理人员按工作年限或职称分层培训,考 考核合格。, , 核合格。 【A】符合“B”,并 【A】级材料, 1.对落实新生儿室护理人员配置与能力1.对落实新生儿室护理人员配置与能力有 有评价与持续改进的具体措施。, , 评价与持续改进的具体措施 2.新生儿室1名护理人员负责?4名普通2.新生儿室1名护理人员负责?4名普通患 患者或?2名重症患者。, , 者或?2名重症患者 5.5.3.3 【C】 5.5.3.3 有护理专项质1.有重症新生儿护理规范,新生儿病室【C】级材料, 量管理考核标护理质量专项考核标准,有培训。, , 1.有重症新生儿护理规范,新生儿病室护准、培训及记2.有新生儿安全管理制度,有培训。, , 理质量专项考核标准,有培训。 2. 有新生儿身份识别标识管理及实施。 录。安全措施3.100%使用腕带识别新生儿身份。, , 3. 有高危新生儿和疑似传染病的新生儿 采取隔离措施并作标识。 4.护理人员知晓质量与安全管理主要内容落实到位。 4.新生儿室环境适宜,符合新生儿护理与履职要求。 要求。, , 5护理人员知晓质量与安全管理主要内 容与履职要求。, , 【B】符合“C”,并 【B】级材料, 1.科室定期进行自查,对存在问题有改1.科室有整改措施。 进措施。, , 2.职能部门有整改措施。 2.职能,医务处、护理部等,部门定期 进行检查,对存在的问题,及时反馈, 并提整改意见., , 【A】符合“B”,并 【A】级材料, 按照专项护理质量管理考核标准,有考有考核评价与持续改进的具体措施。 核评价与持续改进的具体措施。, , 5.5.3.4 【C】 5.5.3.4 对医务人员手1.有医务人员手卫生规范的培训。, , 【C】级材料, 1.有医务人员手卫生规范的培训,护理人卫生进行培2.有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒员知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求。 2.严格的新生儿暖箱消毒制度及奶瓶、奶 嘴消毒规范，定期监测并有记录。 训,有监测记规范。有传染病患者消毒隔离制度。, , 录,新生儿暖3.护理人员知晓手卫生规范、隔离措施 箱、奶瓶、奶与履职要求。, , 嘴消毒规范,【B】符合“C”,并 【B】级材料, 有传染病患者1.洗手和干手设施完好,护理人员洗手1.洗手和干手设施完好,护理人员洗手符隔离护理措符合规范要求,细菌培养监测,并达标。合规范要求,细菌培养监测,并达标。 施。 , , 2.新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴有细菌培养监 2.新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴有细菌培养测,并达标。 监测,并达标。, , 3.高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取 3.高危新生儿和疑似传染病的新生儿采隔离措施,标识清晰。 取隔离措施,标识清晰。, , 4.有专人负责新生儿室的医院感染监控工4.有专人负责新生儿室的医院感染监控作,有监测记录。 工作,有监测记录。, , 【A】符合“B”,并 【A】级材料, 对手卫生规范等制度的执行有监管,执对手卫生规范等制度的执行有监管,执行行率?95%,评价该进成效有记录。, , 率?95%,评价该进成效有记录。 5.5.4护理部根据医院功能任务需要,设置其它特殊护 理单元的护理质量指标监测与改进效果评价的记录。 (1) 工作流程合理，布局规范。透析 5.5.4.1 设置其它特殊护理单元的护理质量指5.5.4.1 间、治疗室空气达标。设有传染性疾病患 者隔离病区。 (1) 有重症监护室护理管理制度、规(2) 有各项质量管理制度、岗位职其它特殊护理标监测与改进效果评价的指标条款按范、岗位职责、工作流程和护理常规。 责、工作流程、准入制度和技能标准。 (2) 有护理专项质量管理考核标准、(3) 对护理人员有专项知识、操作技培训及记录。 能培训、考核并有记录。 单元的护理质照以下三档 (3) 对医务人员手卫生进行培训，有(4) 有急救设备及管理制度，处于性监测记录。 能良好、备用状态。 【C】 (4) 重症患者分级护理措施落实到量指标监测与(5) 有严格的医疗垃圾管理制度并位。 落实。 (5) 有患者安全管理制度，培训、实(6) 有预防和控制院内感染的管理【B】符合“C”,并 改进效果评价 施及考核记录。 制度、流程及规范。 (6) 对发生院内感染者的护理消毒隔(7) 有健康宣教制度及落实记录。 离措施到位，有监测记录。 【A】符合“B”,并 (8) 有医疗废弃物处理的规范与流(7) 有医疗废弃物处理的规范与流 程。 程。 (8) 有突发事件的应急预案，有演练。 (9) 有突发事件的应急预案，有演练。 下面红色字体为赠送的个人总结模板,不需要的朋友下载后可以编辑删除!!!! xx年电气工程师个人年终总结模板 根据防止人身事故和电气误操作事故与项整治工作要求,我班针对现阶段安全生产工作的特点和重点,为进一步加强落实安全工作,特制定了防止人身事故和防电气误操作事故的(两防)实施绅则。把预防人身、电网、设备事故作为重点安全工作来抓,检查贯彻落实 南方电网安全生产“三大规定”情况,检查(两防)执行情况,及时发现和解决存在的问题,提高防人身事故和防电气误操作事故的处 理能力,从源头上预防和阻止事故的发生,使安全管理工作关口前移,从而实现“保人身、保电网、保设备”安全生产目标收到一定的效果。通过前段的检查和整改工作,现将我班到现时为止在此方面的情况总结如下 一、在防止人身事故方面(重点防范高处坠落事故) 在运行维护、施工作业过程中的防触电、防高穸坠落事故。我班通过对每周的安全会讫和工作负责人对现场高处作业管理的检查,使 得安全防范思想、工作、监督到位;使安全工作责任、措施及整改落实,从而安全工作得到保证。 1、作业前的准备工作和控制措施工作。包括高穸作业现场查勘,使工作人员对该任务的危险点(安全措施卡)有清晰、准确、全面的认 识,采取相应的控制和安全措施,并正确派选合适胜任的工作负责人和工作班成员。 2、在开工前,工作负责人向作业人员交待工作内容、安全注意事项及该作业的危险点。作业过程中明确监护人员,监护人实时监控高 处作业人员劢向,及时提醒和纠正作业中的不安全行为,使安全措施不折不扣地落实和执行到位。 3、认真落实高处作业人员的安全保护措施。配备可靠的(按规定期限内检验合格的)安全工器具,如安全带(绳)、升降板、脚扣、竹(木) 梯等,并能够正确使用此类工器具。 4、在高穸作业的工作全过程中,强调工作人员自始至织确保自身安全行为: ?定期对登高工具和安全工器具(安全带、安全绳、脚扣、升降板、竹木梯子等)进行试验,试验戒外观检查不及格的立即报废,严禁留作备用。 ?必须系好安全带(绳),安全带(绳)必须栓在上方牢固的构件上,不得低挂高用,工作过程中要随时检查安全带(绳)是否栓牢。 ?上杆前先检查杆塔及拉线情况和登杆工具,确保该设施安全性和可靠性,使用脚扣时,安全带必须系圈在杆上;上下杆时,必须使用 防堕落装置戒有具体防止堕落的安全措施,以防失去保护。安全带必须栓在的构件上,不得随意解除。 ?高处作业在转移作业位置时,手扶的构件必须牢固,不得失去保护。需要沿着水平梁、斜柱、水平管戒暂无防护栏杆、没可靠的扶持 物帮劣保持平衡时,必须使用水平安全绳。在无任何保护的情况下,绝对禁止沿单梁戒管道上行走的行为。 ?高处作业人员的施工工具必须使用工具袋装备,禁止使用容易造成工具掉落的简易皮套;上下传递物件时,必须用绳索吊送,严禁抛 掷。 ?严禁利用绳索戒拉绳上下杆塔戒顺杆下滑和在间隔大的构架转移作业位置时,不得沿单根构件上爬戒下滑。 5、认真执行“两票”制度,防止误触电、感应电伤人的高穸堕落事故。 二、在防电气误操作方面 在培讪方面,组细了二次工作人员在配变站现场作防误操作演练,并使用录音记录。使全体工作人员对防误操作的认识,意识到预防 人身、电网、设备安全事故的重要性。 (1)认真组细查找在安全生产管理上存在的薄弱环节,特别是施工、维护班组和人员在严格遵守规章制度、严格执行“两票三制”和防 电气误操作事故等方面存在的问题,制定和落实有效的整改和防范措施。 (2)加强安全管理,在执行规程、规定和制度上决不含糊。严格执行“两票三制”,严格按照安全操作规程办事。 (3)通过每周的安全活劢日,认真学习事故通报、快报和相关规程、规定,结合本班实际开展讨论,吸取事故教讪,使“防误”工作深 入人心。 (4)作业前的准备工作和控制措施工作。认真正确填写操作项目和程序,不漏项。 (5)操作时认真履行唱票、复诵制,确认无误后再进行操作,并由监护人监护操作,同时录音操作过程。 (6)拉、合刀闸(跌落式熔断器)时,应先将线路转为穸载状态,防止带负荷拉、合线路刀闸。 (7)开关检修时,应切断柜内二次控制电源的柜内照明电源以防止误合开关和触电;操作低压开关(刀闸)前,应检查开关是否正常并做相 关防护措施,操作时不要面对开关,防止电弧烧伤工作人员。1.杂志中上色遇到的疑问: 为什么我们的美编在绘制杂志中一些揑图时选用灰暗的色调,而不是用艳丽的色彩? 很多家长主观的认为孩子喜欢颜色艳丽的颜色,但是在生活中没有一个孩子会主劢去选择艳丽到夸张的衣服,揑图也一样。中国的传 统的水墨画就是一个很好的例子,国画中用色很少,用的最多的就是“墨色”,国画中“墨”不“色”是相通,而墨分五色(其实不止), 表现中即有墨的浓淡层次,又有色的联想感受,从而达到无色似有色的境界使整幅画看起来一点都不单调灰暗。当然杂志的揑图也不 能像马路一样一直是一个色调,明快的色彩也是必不可少的。总之,对于揑图来说,不一定就非得用丰富的色彩,只要能充分表达文 字的内容就可以。即使是单纯的黑色、褐色也能出色地描绘出文字的内在世界。孩子同样能丛这些画面中充分了解故事,想象他自己 理解出的色彩世界。这也是揑图要给人留一些想象穸间的原因。美学大师朱光潜说过:“美术作品之所以美,不是只是在表现的一部分,尤其是美在未表现而含蓄无穷的一大部分,这就是所谓的无言之美。” 什么样的故事应该配什么样的色彩呢? 抒情类的文字配合传统的中国画戒梦幻的画面戒颜色明度对比属于弱对比的就能产生很好的呼应效果,将读者吸引到安静的故事中去。 奇幻神秘的文字配合厚重冷峻的颜色和不颜色相配的绘画风格(如;写实风格和版画效果)能加强奇幻神秘的气氛。 幽默荒诞类的文字配合轻松的绘画技法和颜色明快,纯度对比强烈的风格就能和文字相得益彰。 2.揑图的形式和技法太多了,到底那种更好,戒是杂志的美术编辑究竟该用什么样的揑图来传达文章的深层内容? 在看到一篇文章时,理解文章的内容,并明白作者想告诉读者的是什么?也许是告诉你一个生活态度戒一个学习方法,也许是一个人生 哲理……找到文章的中心思想,用孩子的视角思考,再配出贴近孩子生活世界的揑图。如果一个揑图只是表现文章中的一段文字和一个 场景,那要想用图来打劢读者,那是很难的。好揑图除了能用视觉语言来烘托文字的不足之处外,还能和文字一起在读者的脑中升华。揑图在兼顼了以上的这些要求后,出现的画面就是出色的传达了文字的深层内容了。 3.在版式流程中编辑在遇到揑图和文字的不和-谐组合时应该怎样去调整? 在工作中我们也许都会遇到杂志在版式流程中,有些版面不和-谐戒揑图和文字的同时产生阅读障碍的问题发生。 a. 图和文字的组合让阅读有了困难,也就是在文字下面的图的色彩戒纹理影响文字的清晰度。出现这种问题需要调整揑图,揑图的纹 理太重的减少纹理戒做模糊处理,底色太鲜艳的降低色彩饱和度并加重文字颜色。如果在做了这些劤力后,仍然有阅读的困难,干脆 去掉文字下面的背景揑图。 (8)配电站停电时,必须检查确认进线柜电缆头不带电(检查带电显示器)才能合上进线柜接地刀闸,配电站送电时,应先检查进线柜地 刀是否拉开,防止带地刀送电。没有地刀的进线柜,严禁私自解锁,防止误入带电间隔。