严重创伤后全身性炎症反应综合征及免疫
调节治疗
严重创伤后全身性炎症反应综合征及免疫调节治疗反
发布时间: 2016-3-26 作者:周建大大 罗成群
严重创伤后机体免疫功能表现为双向后性改变。一方面表性
现为以吞噬功能和白细胞介素噬-2,IL-I 2,等产生降低为代代表的免疫受抑状态,另一方面表现出以全身性炎症反方应综合应征为特征的过 度炎症反应。正是这二方面共同症作用构成了作创伤后机体免疫功功能紊乱～诱发多器官功能不不全综合症,Multiplel Organ Dysfunctionf Syndrome,MODSd,。下下面就全身性炎症反应综合征和免疫调节治疗作一综述征。。
一、全身性炎症反应综合征合
全身性炎症反应综合征征,Systemic Inflammatoryn ResponseR Syndrome,SIRSd,这一一个新的临床概念是近年来的研究热点。其基本病理变的化是机化体内促炎—抗炎自稳失衡所致的、伴有免疫防御失功能下降功的、持续不受控制的炎症反应的[1]。
,一,, SIRS的定义
SIRSR指的是由感染、烧伤、创伤、手术、胰腺炎以及缺创血血一再灌注等多种因素引起的一种全身性炎症反应～并的具有具以下两项或两项以上的体症:?体温,38?或,体36?,?心3率,90次/分,?呼吸,分20次/分或PaCO2P,,?白细胞数,,
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×,L或,×/L或幼稚细胞,细10%[2]。它不一定均由致病菌一
引起～许多非感染因素也可以引起非SIRSR。其中伴有微生物存在或侵入正常活体组织而引起或炎症者能称为感染～炎SIRSS伴有严重感染时称之为脓毒症毒[3]。
,二, 关于于SIRS发生机制及假说
经过多年的研究～人们已知知内毒素是全身性炎症反应,,SIR,的触发剂～其后有多种细胞因子参与有SIR的最初启的动～其中TNF-α、αIL-1、IL-6、IL-8I为最有影响的介质～～有作者将这些介质称之为前前炎症介质,Pre-inflammatoryf factora,～而TNF-α、αIL-1既为原发性前炎症介质～又是激发继发性炎炎症介质的趋化因子炎[4]。。炎症启动后激发机体产生众多的继发性炎症介质～加众重重SIR的瀑布效应～这种持续高水平的细胞因子可进持一步发展为一MODS[5]。同时～体内存在一种与之。对抗的抗炎机制～称之对
为代偿偿性抗炎反应综合征
,Compensm atory Anti-inflammAatorya Responses Symdrome,CARSC,。参与抗炎反应的重要介质包括的IL-4 、、IL-10、IL-13～～转化生长因子β-,TGF-Fβ,、集落刺激因子,CSFC,、可溶性TNF受体,体sTNFR, 、IL-1-受体拮抗物,IL-1RAR,等。如果抗炎细胞因子产生过多～往往会造成免子疫功能受抑～促使感疫
染和其它并发症增加。它Schwartzr根据严重创伤后过度炎症反炎
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应与免疫调节的关系分为三种情况:一种是病人分经过一段时经期的全身性炎症反应后～其免疫调节过程逐反渐恢复,另一种渐
是病人在严重创伤早期即刻出现重SIRSS～后又急剧转为多脏器功能衰竭阶段,能MOF,～甚至死亡,第三种情况是创伤至后立即后呈现 CARS～其代偿特点为免疫调节过程逐代渐趋于平衡。在渐
上述病程反应应过程中～均有激发细胞因子子的分泌～其中TNF-α起着核心作用～它可诱发起IL-1L、IL-6、IL-88以及继发性炎症介质的产生～并由此进一步激发炎症生连锁反应连[9]。众多细胞 因子相互作用形成一个复杂的生物化学网络～有杂
的起上上调作用～有的起下调作用～导致所谓的“瀑布效应”～～～从而加重了细胞的损伤[10]1。
,三, 内源性介质介
1.内毒素:G—细菌壁外膜由许多蛋白和脂多菌糖,糖LPS,组成～LPS由由O抗原多糖、内、外核心和类脂和A四个区域组成～其中类脂中A是LPS的生物活性成份。性LPS是通过多种受受体,如CD14、CD111,18和脂蛋白净化剂受体,与哺乳动物体
细胞膜结合而起作用的。脂多糖结合蛋而白,白LBP,与LPS的类脂脂A结合～促进中性白细胞和网状内皮系统细胞的调理和作作用～其诱导巨噬细胞产生TNF-Tα的能力是单一LPSP的1000倍。CD144是LBP,LPS复合物的受体之一～是一种的55kDD的蛋白～当CD14与LPS/LBPP复合物结合后即能激即 发细胞生物活性～使信号向胞内传递～并最终使导致基因转录事件的发生～导如
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如引发炎症放大反应等。实验
证明
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～验CD14缺陷小鼠对高浓度对LPS或低浓度LPSP加D-Gal预处理均有显示抵抗。而有LPS通过非非CD14依赖途径发挥生物学功能时～通常需要超常物规的规高浓度。
α:机体受到创伤或感染刺激后～到TNF-Fα是机体应激反应产生最早的和最起核心作用的炎最症介质～它最初来源于腹症
膜和内脏的单核细胞、巨噬细和胞和胞T细胞[11]～其后～作为～人体内最大的巨噬细胞群——胞Kuffer细胞在在TNF-α的生成中发挥了重要作用。尽管其半衰期了很短～约很14分，18分钟。。但它的短暂出现是诱发机体代谢和血流动力学明显变体化～促化进炎症介质生成～导致炎性因子“瀑布效应”的致“元凶”,“同时～TNF-α也是一种肌肉分解的主要α诱导剂～它能促使肝诱
内蛋白质质、氨基酸作为能量消耗而导导致恶病质的形成,TNF--α还可激活凝血及补体系统～促进粘附分子、前列腺统素素E2、血小板刺激因子,PAFP,、糖皮质激素,GCC,等的释放和表达[12]]。
3.白介素:TNF--α的分泌可诱发IL-1、、IL-6、IL-8以及继发性炎症介质的释放。继IL-1L最初主要由被激活的巨噬细巨胞和内皮细胞产生～分为两种类型:分IL-1α和和IL-1β。多数IL-1α以其前体形式存在于细1胞液内～少数以其生理活胞
性形式存在于细胞膜上。形IL--1β主要存在于血 循 环中～能环诱导出与TNF-α相似的生理和代谢改变α[13]1～能与TNF-α
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产生相互协同作用生[14]。IL-1I在循环中的半衰期大约大6分钟～作为局部炎症介质～它的作用远远不及介TNF-Nα明显。但在创伤时～～IL-1通过刺激下丘脑前部的前列腺激动中枢而诱前导导典型的炎症发热反应。另外～外IL-1还可通过垂体释放β释-内啡呔和增加中枢鸦片类受体数目鸦[15]。
IL-6来源于所有经过TNNF-α和IL-1诱导的细胞和组细织～其中包括肠管组织。创伤组60分钟内即可见循环中见IL-6增高～4小时，小6小时后达高峰～持续续10天左右。IL-6既有有致炎作用又有抗炎作用[16]1。它是机体创伤和修复过程中一复种重要的急性期反应介质～在创伤和炎症过反程中～程IL-6不仅激活中性粒细胞～而且还能延迟吞性噬细胞对衰老和丧失功能噬
的中中性粒细胞的吞噬～从而加剧剧了创伤后炎症介质的产生[17][,IL-6也能通过促进过sTNFRs和IL-1R2-的释放～减弱TNF-Fα和IL-1的作用～并起到抗炎症作用并[18]。。IL-6的大量释放对
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