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外一科急性阑尾炎大病历.doc

外一科急性阑尾炎大病历

小君_魅影
2019-06-14 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《外一科急性阑尾炎大病历doc》,可适用于医药卫生领域

师宗县人民医院入院记录科别:      病区:      床号:        住院号:姓名:           性别:年龄:           名族:婚姻状况:         国籍:出生地:          职业:入院时间:         记录时间:病史陈述者:患者及其家属  可靠程度:可靠主诉:转移性右下腹疼痛 小时入院。现病史:患者及其家属述其于 小时前无明显诱因出现上腹部疼痛不适逐渐移向脐部数小时后转移并局限在右下腹。疼痛为持续性   无放射及牵涉性疼痛  缓解。无头晕、头痛无畏寒、发热无咳嗽、咳痰 呕吐无发酸、嗳气无尿频、尿急、尿痛无腹泻、脓血样便、便秘、里急后重感。患者曾在外院就诊(具体不详)后感疼痛不缓解为求进一步诊治随来我院就诊门诊以腹痛原因待查(急性阑尾炎?)收住我科。患者病期精神、饮食、睡眠差二便减少体重无明显改变。既往史:患者平素体健否认“糖尿病”、“高血压”等慢性病史否认“肝炎”、“结核”等传染病史否认手术外伤史否认食物及药物过敏史预防接种史不详。输血史:否认血液制品使用史。个人史:出生于原籍未曾到过疫区否认不良嗜好无放射性物质及有毒物质接触史否认冶游史。月经及婚育史:(男性患者否认月经史)家族史:否认家族性遗传病史父母 体格检查一般情况:T:     P:      R:       BP:发育:正常  营养:中等   身长:   体重:   体位:被动       意识:     病容:急性痛苦皮  肤:色泽:红润   毛发:分布均匀 温度:稍高 出汗:少许 瘢痕:无脱水:无    弹性:良好   水肿:无  紫癜:无  出血点:无感染:无    皮疹:无淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大头 颅:眼:  突眼   眼脸    角膜    巩膜  结合膜眼球运动          眼球震颤  骤合能力瞳孔:左  mm   右  mm  光反射视力:左      右     眼底耳: 流脓     听力  乳突压痛鼻: 通气     排物  畸形   出血  鼻窦压痛口: 唇色     疱疹  粘膜齿        齿齦    舌扁桃体        咽   喉    声音腮腺颈:软硬     颈静脉     颈动脉甲状腺    气管位置    肿块胸:形状     畸形  搏动  扩张静脉乳房肺:视珍触诊:语颤   叩诊     肺下界听诊:心:视诊 心尖搏动强度心尖搏动位置:在左→右第  肋间 锁骨中线内→外 厘米触诊:猫喘     震颤叩诊:心浊音界见图听诊:心 :响度   P心率:      心律杂音:      心包摩擦音肋间 二  三  四  五    锁骨中线距前正中线   厘米血管:毛细血管搏动血管杂音   抢击音腹:视诊:外形   手术疤痕曲张静脉   血流方向蠕动    压痛触诊:软硬度肝:大小  压痛  边缘  硬结脾:大小  压痛  边缘  硬度肾:其它肿块叩诊:移动性浊音  水波感震水音听诊:肠鸣音 排物外生殖器:溃疡  畸形疤痕  指趾形状四肢:畸形关节压痛脊柱:畸形神经系:颅神经四肢肌力   肌张力不自主支运动  共济运动姿势与步态  肌营养情况感觉腱反射Babinski氏征  Kernlg氏征Rombrrg氏征  Lascegue氏征其它情况:检查者:     年 月 日专科检查腹部平坦未见胃肠型及蠕动波腹式呼吸存在未见出血点及疤痕。右下腹压痛反跳痛以麦氏点尤甚余无压痛肝、胆、胰、脾、双肾未触及无压痛无肌紧张未触及包块。叩诊呈鼓音肝、胆、胰、脾、双肾无叩击痛移动性浊音()肠鸣音未闻及未闻及过水音。辅助检查:诊断依据:转移性右下腹疼痛 小时入院。体征详见大病历。辅助检查详见辅助检查所述。初步诊断:急性阑尾炎?诊疗计划:完善相关检查明确诊断。明确诊断后急性手术治疗。请示上级医师指导治疗。

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