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外一科急性阑尾炎大病历

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外一科急性阑尾炎大病历师宗县人民医院 入院记录 科别:            病区:            床号:                住院号: 姓名:                      性别: 年龄:                      名族: 婚姻状况:                  国籍: 出生地:                    职业: 入院时间:                  记录时间: 病史陈述者:患者及其家属    可靠程度:可靠 主诉:转移性右下腹疼痛  小时入院。 现病史:患...

外一科急性阑尾炎大病历
师宗县人民医院 入院记录 科别:            病区:            床号:                住院号: 姓名:                      性别: 年龄:                      名族: 婚姻状况:                  国籍: 出生地:                    职业: 入院时间:                  记录时间: 病史陈述者:患者及其家属    可靠程度:可靠 主诉:转移性右下腹疼痛  小时入院。 现病史:患者及其家属述其于  小时前无明显诱因出现上腹部疼痛不适,逐渐移向脐部,数小时后转移并局限在右下腹。疼痛为持续性      ,无放射及牵涉性,疼痛    缓解。无头晕、头痛,无畏寒、发热,无咳嗽、咳痰,  呕吐,无发酸、嗳气,无尿频、尿急、尿痛,无腹泻、脓血样便、便秘、里急后重感。患者曾在外院就诊(具体不详),后感疼痛不缓解,为求进一步诊治,随来我院就诊,门诊以腹痛原因待查(急性阑尾炎?)收住我科。患者病期精神、饮食、睡眠差,二便减少,体重无明显改变。 既往史:患者平素体健,否认“糖尿病”、“高血压”等慢性病史,否认“肝炎”、“结核”等传染病史,否认手术外伤史,否认食物及药物过敏史,预防接种史不详。 输血史:否认血液制品使用史。 个人史:出生于原籍,未曾到过疫区,否认不良嗜好,无放射性物质及有毒物质接触史,否认冶游史。 月经及婚育史:(男性患者否认月经史) 家族史:否认家族性遗传病史,父母  体格检查 一般情况:T:          P:            R:              BP: 发育:正常    营养:中等      身长:      体重:      体位:被动              意识:          病容:急性痛苦 皮    肤:色泽:红润      毛发:分布均匀  温度:稍高  出汗:少许  瘢痕:无 脱水:无        弹性:良好      水肿:无    紫癜:无    出血点:无 感染:无        皮疹:无 淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大 头  颅: 眼:   突眼      眼脸       角膜       巩膜    结合膜 眼球运动                   眼球震颤    骤合能力 瞳孔:左    mm      右    mm    光反射 视力:左           右         眼底 耳:  流脓          听力    乳突压痛 鼻:  通气          排物    畸形      出血   鼻窦压痛 口:  唇色          疱疹    粘膜 齿                齿齦       舌 扁桃体               咽     喉       声音 腮腺 颈:软硬         颈静脉         颈动脉 甲状腺        气管位置        肿块 胸:形状         畸形    搏动   扩张静脉 乳房 肺:视珍 触诊:语颤      叩诊          肺下界 听诊: 心:视诊 心尖搏动强度 心尖搏动位置:在左→右第   肋间 锁骨中线内→外  厘米 触诊:猫喘         震颤 叩诊:心浊音界见图 听诊:心  :响度     P2 心率:           心律 杂音:           心包摩擦音 肋间   二     三     四     五         锁骨中线距前正中线     厘米 血管:毛细血管搏动 血管杂音      抢击音 腹:视诊:外形     手术疤痕 曲张静脉      血流方向 蠕动        压痛 触诊:软硬度 肝:大小   压痛    边缘   硬结 脾:大小   压痛    边缘   硬度 肾: 其它肿块 叩诊:移动性浊音    水波感 震水音 听诊:肠鸣音  排物 外生殖器:溃疡   畸形 疤痕   指趾形状 四肢:畸形 关节 压痛 脊柱:畸形 神经系:颅神经 四肢肌力     肌张力 不自主支运动   共济运动 姿势与步态    肌营养情况 感觉 腱反射 Babinski氏征    Kernlg氏征 Rombrrg氏征    Lascegue氏征 其它情况: 检查者:         年  月  日 专科检查 腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹式呼吸存在,未见出血点及疤痕。右下腹压痛反跳痛,以麦氏点尤甚,余无压痛,肝、胆、胰、脾、双肾未触及,无压痛,无肌紧张,未触及包块。叩诊呈鼓音,肝、胆、胰、脾、双肾无叩击痛,移动性浊音( ),肠鸣音未闻及,未闻及过水音。 辅助检查: 诊断依据:1,转移性右下腹疼痛  小时入院。 2,体征详见大病历。 3,辅助检查详见辅助检查所述。 初步诊断:急性阑尾炎? 诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 :1,完善相关检查,明确诊断。 2,明确诊断后急性手术治疗。 3,请示上级医师指导治疗。
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分类:小学体育
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