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溃疡性结肠炎中度临床路径.doc

溃疡性结肠炎中度临床路径

格格HOCKEY7
2019-05-11 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《溃疡性结肠炎中度临床路径doc》,可适用于医药卫生领域

溃疡性结肠炎(中度)临床路径(年版)一、溃疡性结肠炎(中度)临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为溃疡性结肠炎(UC)(ICD:K)临床严重程度为中度临床病程为慢性复发型。(二)诊断依据。根据《对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见》(中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组)、《美国胃肠病协会对于糖皮质激素、免疫调节剂和英夫利西单抗在炎症性肠病治疗中作用的报告》(GastroenterologyMar():–)。临床表现:有持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。病程多在–周以上。可有关节、皮肤、眼、口及肝胆等肠外表现。结肠镜检查:病变多从直肠开始呈连续性、弥漫性分布表现为:()黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着亦常见黏膜粗糙呈细颗粒状()病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡()慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失假息肉及桥形黏膜等。钡剂灌肠检查主要改变为:()黏膜粗乱和或颗粒样改变()肠管边缘呈锯齿状或毛刺样肠壁有多发性小充盈缺损()肠管短缩袋囊消失呈铅管样。黏膜病理学检查:有活动期和缓解期的不同表现。()活动期:)固有膜内有弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润)隐窝有急性炎细胞浸润尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎甚至形成隐窝脓肿可有脓肿溃入固有膜)隐窝上皮增生杯状细胞减少)可见黏膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。()缓解期:)中性粒细胞消失慢性炎症细胞减少)隐窝大小、形态不规则排列紊乱)腺上皮与黏膜肌层间隙增宽)潘氏细胞化生。手术切除标本病理检查:可见肉眼及组织学上溃疡性结肠炎的上述特点。在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠克罗恩病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上可按下列标准诊断:()具有上述典型临床表现者为临床疑诊安排进一步检查。()具备项同时具备或项中之任何一项可拟诊为本病。()如再加上或项中病理检查的特征性表现可以确诊。()初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者暂不诊断溃疡性结肠炎须随访–个月观察发作情况。()结肠镜检查发现的轻度慢性直、乙状结肠炎不能与溃疡性结肠炎等同应观察病情变化认真寻找病因。临床严重程度的判断:()轻度:腹泻<次日便血轻或无无发热、脉搏加快或贫血血沉正常()中度:介于轻度和重度之间()重度:腹泻>次日伴明显粘液血便体温>℃脉搏>次min血红蛋白<gL血沉>mmh。(三)治疗方案的选择。根据《对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见》(中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组)和《美国胃肠病协会对于糖皮质激素、免疫调节剂和英夫利西单抗在炎症性肠病治疗中作用的报告》(GastroenterologyMar():)。中度溃疡性结肠炎活动期:水杨酸类制剂:可选用柳氮磺胺吡啶(SASP)制剂每日g分次口服或用相当剂量的氨基水杨酸(ASA)制剂。对于直肠或直乙病变为主的患者可局部给予上述药物栓剂纳肛或灌肠治疗。糖皮质激素:对上述剂量水杨酸类制剂治疗反应不佳者应予糖皮质激素–mgkg天。对于直肠或直乙病变为主的患者可局部给予糖皮质激素类药物灌肠治疗。(四)标准住院日为–日。(五)进入路径标准。第一诊断必须符合ICD:K溃疡性结肠炎疾病编码。符合需要住院的指征:临床严重程度为中度即介于轻度与重度之间。轻度:腹泻<次日便血轻或无无发热、脉搏加快或贫血血沉正常重度:腹泻>次日伴明显粘液血便体温>℃脉搏>次min血红蛋白<gL血沉>mmh。临床病程符合慢性复发型。当患者同时具有其他疾病诊断但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径。(六)住院期间检查项目。必需的检查项目:()血常规、尿常规、大便常规潜血()粪便培养、粪便找寄生虫()肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查(乙肝五项、HCV抗体、HIV抗体、血型)、血沉、C反应蛋白()胸片、心电图、立位腹平片、腹部B超()结肠镜检查并活检。不愿接受结肠镜检查或存在结肠镜检查禁忌症的患者可选择结肠气钡双重造影检查。根据患者情况可选择的检查项目:()粪便找阿米巴粪便难辨梭菌毒素检测()粪便找结核菌、粪便找霉菌()自身免疫系统疾病筛查(ANA、ANCA、ASCA)()病毒检测(如CMV、EB、TORCH等)()肿瘤标志物()胃镜、小肠镜或小肠造影检查(必要时)。(七)治疗方案与药物选择。水杨酸制剂:()柳氮磺胺吡啶(SASP):g日分次服用。对磺胺类药物过敏者禁用可选择–ASA类药物。()–氨基水杨酸类药物(–ASA):–g日分–次服用。糖皮质激素:根据结肠镜检查病变范围不同可采用不同的剂型。()直肠型、直乙型:可给予糖皮质激素保留灌肠。通常用氢化可的松琥珀酸钠–mg保留灌肠–次日。()左半结肠、广泛型、全结肠型:对水杨酸类药物反应不好时可予糖皮质激素强的松–mgkg日口服。注意观察皮质激素的副作用并对症处理防治脏器功能损伤包括抑酸、补钙等。抗生素(根据病情不能除外感染时使用)。肠道益生菌制剂。促肠粘膜修复药物。(八)出院标准。少渣饮食情况下便次、便血情况较入院有较好改善体温基本正常。(九)变异及原因分析。经糖皮质激素治疗周后如症状无明显改善便血无减少或发热者则需退出该路径。二、溃疡性结肠炎(中度)临床路径表单适用对象:第一诊断为溃疡性结肠炎(ICD:K)中度慢性复发型患者姓名:    性别:  年龄:  门诊号:    住院号:      住院日期:  年 月 日出院日期:  年 月 日标准住院日:–日日期住院第天住院第天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单□初步拟定诊断□对症支持治疗□上级医师查房□完成入院常规检查□观察体温、大便次数、量、性状、饮食情况□继续对症支持治疗□申请必要的相关科室会诊□完成上级医师查房记录等病历书写□向患者及家属交待病情及其注意事项重点医嘱长期医嘱:□内科护理常规□一二级护理□少渣饮食□记大便次数及便量□维持原治疗方案酌情调整□其他医嘱临时医嘱:□血常规、尿常规、大便常规+潜血□粪便培养、粪便找寄生虫、粪便找阿米巴、粪便找结核菌、粪找真菌□肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白、凝血功能、血型、乙肝五项、HCV抗体、HIV抗体□ANCA、ASCA(有条件)□粪便难辨梭菌毒素(有条件)□胸片、心电图、立位腹平片、腹部B超□其他医嘱长期医嘱:□患者既往基础用药□发热患者不能除外感染时给予口服或静脉抗生素治疗□肠道益生菌制剂□其他医嘱临时医嘱:□大便常规+潜血□粪便培养、粪便找寄生虫□其他医嘱主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□宣教□观察患者病情变化□监测患者生命体征□教会患者准确记录出入量病情变异记录□无□有原因:□无□有原因:护士签名  医师签名     日期住院第–天住院第–天主要诊疗工作□上级医师查房□观察体温、大便次数、量、性状、饮食情况□继续对症支持治疗□完成必要的相关科室会诊□完成病程记录□向患者及家属签署结肠镜检查同意书□上级医师查房□观察肠道清洁情况□继续对症支持治疗□完成结肠镜检查□完成结肠镜检查当日病程纪录□观察患者结肠镜检查后体温、症状、大便次数、性状和腹部体征重点医嘱长期医嘱:□患者既往基础用药□抗生素治疗□肠道益生菌制剂□其他医嘱临时医嘱:□大便常规+潜血□粪便培养、粪便找寄生虫□对症支持□便次无增多者拟次日结肠镜检查□肠道准备□其他医嘱长期医嘱:□患者既往基础用药□抗生素治疗□肠道益生菌制剂□其他医嘱临时医嘱:□对症支持□结肠镜检查□其他医嘱主要护理工作□观察患者病情变化□观察患者肠道准备情况□做好结肠镜检查前的宣教□告知患者清洁肠道的重要性□观察患者病情变化□观察患者结肠镜检查后症状、大便次数、便量和性状□注意监测结肠镜检查后的生命体征病情变异记录□无□有原因:□无□有原因:护士签名  医师签名     日期住院第–天住院第–天主要诊疗工作□上级医师查房□观察体温、大便次数、量、性状、饮食情况□根据临床、实验室检查结果、结肠镜结果和既往资料进行鉴别诊断和确定诊断□根据其他检查结果判断是否合并其他疾病□注意观察药物治疗的副作用并对症处理□完成病程记录□上级医师查房□观察体温、大便次数、量、性状、饮食情况□根据临床、实验室检查结果判断治疗效果□注意观察药物治疗的副作用并对症处理□完成病程记录重点医嘱长期医嘱(结肠镜检查后酌情调整治疗):□直肠型、直乙型:◆柳氮磺胺吡啶gQid或美沙拉嗪gQid口服◆柳氮磺胺吡啶栓剂g置肛或美沙拉嗪灌肠液g灌肠分–次日或氢化可的松琥珀酸钠–mg灌肠–次日□左半结肠型、广泛型、全结肠型:◆柳氮磺胺吡啶gQid或美沙拉嗪gQid口服◆既往服用水杨酸类药物效果不佳者加用强的松–mgkgd□抗生素治疗□肠道益生菌制剂□其他医嘱临时医嘱:□复查血常规、尿常规□复查大便常规+潜血□对症支持□其他医嘱长期医嘱:□直肠型、直乙型:◆柳氮磺胺吡啶gQid或美沙拉嗪gQid口服◆柳氮磺胺吡啶栓剂g置肛或美沙拉嗪灌肠液g灌肠分–次日或氢化可的松琥珀酸钠–mg灌肠–次日□左半结肠型、广泛型、全结肠型:◆柳氮磺胺吡啶gQid或美沙拉嗪gQid◆既往服用水杨酸类药物效果不佳者加用强的松–mgkgd□停用抗生素治疗□肠道益生菌制剂□其他医嘱临时医嘱:□复查血常规、肝肾功能、ESR、CRP□复查大便常规+潜血□对症支持□其他医嘱主要护理工作□观察患者病情变化□向患者讲解有关口服用药的注意事项□观察患者病情变化□向患者讲解有关口服用药的注意事项病情变异记录□无□有原因:□无□有原因:护士签名  医师签名     继续阅读

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