家庭医生(服务团队)与居民签约服务协议书
甲方:安和安静社区卫生服务中心家庭医生(服务团队)
家庭医生服务团队联系电话:84227398 家庭医生联系电话: 84229432 乙方:居民家庭户主姓名家庭住址:街道
居民户主联系电话:
家庭成员姓名家庭成员联系电话:
为了提高居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平,本着平等、自愿的原则,甲方为乙方提供服务包,乙方自愿聘请甲方为本居民家庭的签约服务医生,成为甲方的服务对象并选取服务包。经甲乙双方协商,签定本协议。
一、甲方职责
甲方为乙方提供以下服务包:
(一)基本医疗服务包:
1、一般常见病、多发病诊疗、
护理
卵巢癌的护理查房优质护理服务内容doc优质护理服务内容肺癌的护理常规消毒供应室优质护理
和诊断明确的慢性病治疗。
2、社区现场应急救护。
3、家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务。
4、转诊服务。
5、康复医疗服务。
6、中医药服务。
(二)基本公共卫生服务包:
1、免费为签约家庭成员建立健康档案,每年对签约家庭进行一次家庭健康评估,并根据评估结果制定个性健康指导
计划
项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载
,实施动态管理。
2、免费为居民提供健康咨询,特别是对65岁及以上老年人、慢性病患者等重点人群,每年提供不少于4次的主动健康咨询和指导服务。
3、免费为0-6岁儿童提供一类疫苗的预防接种及疫苗接种服务咨询指导。
4、免费为0-6岁儿童提供健康管理服务。
5、免费为孕产妇提供健康管理服务。
6、免费为高血压和2型糖尿病患者每年进行1次健康体检和不少于4次的随访服务。
7、免费为65岁及以上老年人每年进行1次健康体检,健康评估,并根据评估结果制定个性健康指导计划,实施动态管理。
8、免费为严重精神障碍患者每年进行1次全面健康体检和不少于4次的随访服务。
9、免费提供电话咨询,给予健康、预防、保健等方面指导。
(三)个性化服务包:
根据签约居民提出的要求,开展特需服务或“私人定制式”服务。
二、乙方职责
(一)乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务,将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方,并保证相关信息、资料的真实性、合法性。
(二)需甲方上门服务时,乙方应提前与甲方预约。
(三)积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动,认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。
三、服务收费
上述签约服务项目,其基本公共卫生服务项目免费提供,不收取费用。
协议双方可通过协商,增加、细化服务项目,其收费按照国家有关文件
标准
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执行;对乙方中行动不便的家庭成员,可以提供上门服务,建立家庭病床。甲方向乙方告知在家庭诊疗有医疗风险的前提下,经甲乙双方同意,开展家庭诊疗服务,其收费按照国家有关文件标准执行。如涉及特殊收费项目,由双方协商确定。
四、技术支持
1、安和安静社区卫生服务中心
2、区级人民医院签字
3、哈尔滨市第一医院医联体三甲医院
注:1.乙方可同时享受甲方提供的所有服务包。
2.乙方如迁出本辖区需自签定本协议起满一年。
3.乙方无特殊情况及特殊要求,家庭医生签约协议将自动续约。
甲方(签名): 乙方(签名):
年月日年月日