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脑出血并脑梗塞.doc

脑出血并脑梗塞

生于忧患死与安尔乐
2019-04-21 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《脑出血并脑梗塞doc》,可适用于医药卫生领域

患者姓名:卿子贵性别:男性年龄:岁职业:居民婚姻:丧偶。主因"双下肢乏力天",以"脑血管意外"于年月日由我科收入院。病例特点:患者系老年男性,岁年前患"脑出血并脑梗塞"入我科住院治疗,经治疗后患者好转出院,未遗留肢体功能障碍,但此后音量一直较小另上次住院中发现血压升高,最高血压mmHg,服用降压药治疗,院外未正规服药,具体不详以双下肢乏力为主要表现,进餐后起病,突然发作,尚可独立行走,半天后病情加重,独立行走困难,目前可两人搀扶行走,无头昏、头痛、恶心、呕吐、心悸、意识障碍、抽搐、大小便失禁等入院体检:T℃P次分R次分BPmmHg发育正常,营养中等,搀扶入病房,平枕卧位,查体合作。双侧瞳孔等大等圆,直径约cm,对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称,无变浅或加深,口唇无歪斜,伸舌居中。颈软。心肺腹()。双上肢肌力级,双下肢肌力级,肌张力均正常,左侧巴氏症可疑。辅助检查:急诊头颅CT提示右侧丘脑出血、血肿形成,双侧基底节多发腔隙性梗塞灶(部分陈旧性),脑萎缩。初步诊断:、右侧丘脑出血血肿形成、双侧基底节区多发性腔隙性脑梗塞。诊断依据:、患者老年男性,既往有脑出血、脑梗塞病史,以进餐后突发双下肢乏力为主要表现,查体:搀扶入病房,双下肢肌力级,左侧巴氏症可疑。头颅CT提示脑出血、脑梗塞。故考虑。鉴别诊断:外伤性脑出血。患者以突发双下肢乏力为主要表现,头颅CT提示脑出血,但患者无外伤史,不支持。诊疗计划:内科护理常规,一级护理,病重,予以吸氧,脱水降颅内压、营养脑细胞、促进胃肠蠕动、预防消化道出血等对症治疗,嘱患者卧床休息,完善床旁心电图、血分析、生化等相关辅查,监测患者病情及血压变化,告知患者家属病情,签署医患沟通。主诉:双下肢乏力天现病史:患者天前进餐后突发双下肢乏力,但尚可独立行走,无头痛、头昏、恶心、呕吐、意识障碍、摔倒、大小便失禁等,家属疑醉酒,嘱患者卧床休息。半天后患者病情加重,独立行走困难,可搀扶行走,余无特殊。患者家属考虑"脑梗塞"再次发作,院外未诊治,于今日再次入我科就诊,我科以"脑血管意外"收入住院,患者自病后,精神、饮食尚可,大便天未解,小便正常,体重无明显变化。病程中无头昏、头痛、恶心、呕吐、心悸、意识障碍、抽搐、大小便失禁等。既往史:年前患"脑出血并脑梗塞"入我科住院治疗,经治疗后患者好转出院,未遗留肢体功能障碍,但此后音量一直较小另上次住院中发现血压升高,最高血压mmHg,服用降压药治疗,院外未正规服药,具体不详否认糖尿病、冠心病史,否认结核、伤寒、肝炎等传染病史,否认外伤、手术、输血史,否认药物食物过敏史,预防接种史不详。个人史:生于原籍,无疫区旅居史。吸烟年,包天,否认饮酒等不良嗜好。婚育史:已婚,配偶体健。育有子女,子女均体健。家族史:否认有家族遗传病史。以上病史已经病史陈述者确认,签字:体格检查T℃P次分R次分BPmmHg发育正常,营养中等,一般病容,神志清楚,精神尚可,搀扶入病房,平枕卧位,查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染。浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,直径约mm,对光反射、调节反射及辐辏反射存在,耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口唇无发绀,伸舌居中,扁桃体不大,咽部无充血,无脓性分泌物。颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,双侧呼吸动度对称,节律规整,未触及胸膜摩擦感及握雪感,叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,心界不大,心率次分,律齐,心音有力,各瓣膜区均未闻及明显杂音。腹平软,全腹无压痛、反跳痛、肌紧张,肝脾肋下未扪及,移动性浊音阴性,肠鸣音次分。肛门、直肠、外生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,关节无红肿,无杵状指、趾,双上肢肌力级,双下肢肌力级,肌张力均正常,左侧巴氏症可疑。腹壁反射,二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。辅助检查急诊头颅CT右侧丘脑出血、血肿形成,双侧基底节多发腔隙性梗塞灶(部分陈旧性),脑萎缩。初步诊断:、右侧丘脑出血血肿形成、双侧基底节区多发性腔隙性脑梗塞。

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