医学人文概要

医学人文概要 医学人文总论 这是今年新增的部分，是否作为考试的内容、如何出 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 考不是很清楚，看起来出题的可能性不是很大，即使出题也不应该太难。为了以防万一，另外从我们学习的系统性来讲，我们还是有必要花不多的一点时间，简要、概括地介绍一下这部分的内容。 医学人文总论的主要内容包括医学人文的概念、内容、任务;医学人文的历史与现状等。 一、医学人文的概念(大概了解、理解一下就行～) 医学人文这个概念，什么是医学人文, 1、什么是医学, 医学是医学科学知识体系和医疗卫生保健的实践活动。 2、什么是人文, 与医学对照来看，(1)医学作为一门科学知识体系属于自然科学的范畴，而人文就是人文社会科学。前者研究自然的东西、自然的规律;后者研究人的生活、人类社会的现象和规律。 (2)医学作为医学活动是一种技术活动;人文则是指一种人的生活和活动。人文主义与科学主义、技术主义的对立。 医学人文意味着医学知识体系不仅包括自然科学还要包含人文科学的知识;医学活动不仅是一种技术活动还是一种人的活动。 3、医学人文这个概念要从不同层面或角度来理解。主要有以下几个层面的含义:(1)医学人文精神;(2)医学人文关怀;(3)医学人文学科;(4)医学人文素质 二、医学人文的内容(了解～) 1.医学人文学科 (1)医学伦理学 (2)医学法学 (3)心理学 2.病人权利 3. 医学人文的任务 (1)阐明医学理论与实践的价值。 (2)理解医学经验的主观性及对他人主观性的理解。关注的焦点是病人而非疾病;增强情感能力的培养;以前只重视认知能力。 (3)提高医学生和医务人员的道德素质、心理素质、法律意识等人文素质。 (4)培养批判性思维能力。 三、医学人文的历史 古代强调人体的整体性、人体与自然的和谐统一是古代东西方医学思想的共同特征，古代医生在治病过程中并不囿于有病部位的治疗，而是主张机体的整体性康复。 古代，医学被认为是最具人文传统的一门学科，医生是最富含人情味的职业。在中国古代，医学被称为“仁术”，医生被誉为“仁爱之士”。 古希腊医学家希波克拉底认为“医术是一切技术中最美和最高尚的”。儒家认为医学为“生生之具”，医学的目的是仁爱救人。 “爱人”原则第一是强调尊重人的生命，《黄帝内经》说:“天覆地载，万物备悉，莫贵于人。”(可记为万物~莫贵于人)唐代医家孙思邈也强调:“人命至重，有贵干金。” 1 (可记为人命~贵干金)。 “爱人”原则第二是强调尊重病人《灵枢》中强调医生要“入国问俗，入家问讳、上堂问礼、临病人问所便。”并且主张对待患者要“举乃和柔、无自妄尊”。 “爱人”原则第三是强调“泛爱众”，提出医生对待病人应该一律平等相待，不论贫富贵贱、老幼美丑，都要一视同仁。孙思邈在《千金要方》中指出:“若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想。” 儒家十分重视个人的美德，认为仁爱救人是医生美德的体现。医生美德的基础是良心，即医生应具备恻隐之心、羞耻之心、恭敬之心、是非之心。 强调医生的品德修养是中国医学道德传统的重要内容。 近代实验医学、生物机械论兴起，将病人视为“肉体物质”或“生命机器”，技术至上主义占统治地位，仅仅把医学理解为一种技术(古代是“仁术”，不仅仅是技术而且是人与人之间的关系与活动)，消解了医学的人文维度、非技术维度;病人被简化为因机体的某一部位损伤或功能失常需要修理和更换零件的生命机器。 需要重新定义医学的目的，需要人文精神的关注。让科学技术与人文精神的相互渗透与融合是现代医学的理想目标。 2 第一单元 绪 论 第一节 道 德 【案例】 一位12岁女孩患肾炎继发肾衰竭住院3年，一直做透析，等候肾移植。经父母商讨，同意家人进行活体移植。经检查，其母因组织类型不符被排除，其弟年纪小也不适宜，其父中年、组织类型符合。医生与其父商量作为供者，但其父经一番思考决定不做供者，并恳请医生告诉他的家人他不适合做供者，因他怕家人指责他对子女没有感情。医生虽不太满意还是按照他的意图做了。 问题: 1.该案例中医生的做法符合道德要求吗? 2.该案例中患者的父亲的做法符合义务论与效果论的要求吗? 一、道德的概念和构成要素 (一)道德的概念(重点内容，包括五个要点) 道德是人们在社会生活实践中形成并由经济基础决定的，用善恶作为评价 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ，依靠社会舆论、内心信念和传统习俗为指导的人格完善及调节人与人、人与自然关系的行为规范体系。 对道德这个概念只需把握这五点:(1)善恶为标准，(2)社会生活实践的产物，(3)属于上层建筑，(4)依靠舆论、习俗、信念指导，(5)表现为人格完善和行为规范体系。 (二)道德的构成要素 道德是由道德意识、道德活动和道德规范构成的有机整体 二、道德的本质和特征 (一)道德的本质 道德同政治、法律、文化等一样，同属于上层建筑，因而都是由经济基础决定的，这是 道德的一般本质。道德的特殊本质是它的特殊规范性和实践精神:前者表现在它不同于政治、法律规范，而是一种非制度化、内化的规范，并且没有、也不使用强制性手段为自己的实现开辟道路;后者表现在它不同于科学、艺术等精神，而是一种以指导行为为目的，以形成人们正确的行为方式为内容的精神，因此它是一种实践精神。 (二)道德的特征 1.阶级性与全民性的统一。 2.变动性与稳定性的统一。 3.自律性与他律性的统一。 4.现实性与理想性的统一。 5.协调性与进取性的统一。 三、道德的类型 (一)依社会关系分型 婚姻家庭道德、社会公德、职业道德和自然道德。 (二)依经济关系分型 依照不同经济关系性质的演变，道德可划分为:原始社会的道德、奴隶社会的道德、封建社会的道德、资本主义社会的道德和共产主义社会的道德(含社会主义社会的道德)。 目前，我国处于社会主义社会的初级阶段，对公民总的道德要求是坚持以为人民服务为 3 核心，以集体主义为原则，以五爱为基本要求(即爱祖国、爱人民、爱劳动、爱科学、爱社会主义)，以社会公德、职业道德、家庭美德为着力点。 四、道德的功能和作用 (一)道德的功能 道德具有调节功能、教育功能和认识功能等。 (二)道德的作用 促进个人的发展达到人格完善;维持社会秩序和保护社会成员利益。 第二节 伦理学 一、伦理学的概念和类型 (一)伦理学的概念 伦理学(ethics)是以道德现象作为研究客体的科学，即研究道德的起源、本质、作用 及其发展规律的科学;或者说，它是对道德现象的哲学思考，所以伦理学又称道德哲学。 (二)伦理学的类型 1.描述伦理学 2.元伦理学 3.规范伦理学 一直是伦理学的代表、主体或核心，围绕着道德价值、道德义务和道德品质展开其理论形式，确定其道德原则等。它又分一般规范伦理学与应用规范伦理学。 二、伦理学的基本理论 (一)美德论 美德论又称德性论或品德论 (二)义务论 它是关于责任、应当的理论，具体研究的是准则或规范，即社会和人们根据哪些标准来 判断行为者的某个行为的是非以及行为者的道德责任。 (三)效果论 效果论又称目的论，其功利论(又称功利主义)与公益论都属于效果论。 美德论关注的是行为主体，义务论关注的是行为本身，而效果论关注的是行为后果。三种理论都有自身的独特意义，也有一定的局限性。 第三节 医学伦理学 一、医学伦理学的概念(不需要记忆，理解即可～) 医学伦理学是普通规范伦理学原理在医学实践中的具体运用，即运用普通规范伦理学的理论和原则来解决医学实践和医学科学发展中人们相互之间、医学团体与社会之间道德关系而形成的一门学科，属于应用规范伦理学。 二、医学伦理学的重要性是由医学的本质所决定的。 “医乃仁术”，道德是医学的本质，是医疗卫生工作的目的。 三、医学伦理学的历史发展 (一)我国医学伦理学的历史发展 东汉张仲景《伤寒杂病论》，“精研方术”、“知人爱人”——晋代杨泉在《物理论》 4 中提出:“夫医者，非仁爱之士不可托也;非聪明理达不可任也;非廉洁淳良不可信也。”——医唐代孙思邈《备急千金要方》“人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此。” 特别是其中的“大医精诚论”是我国古代医学伦理思想形成的重要标志——宋代张杲著的《医说》中有“医以救人为心"篇与林逋著的《省心录?论医》中提出的“无恒德者，不可以为医”，人命生死之所系”——明代龚信的《古今医鉴》、龚廷贤的《万病回春?医家十要》、陈实功《外科正宗?医家五戒十要》——清代喻昌著《医门法律》明确提出在诊治中应遵守的执业规范——1926年中华医学会制定的《医学伦理学法典》、l933年上海出版了宋国宾主编的《医业伦理学》，标志我国由古代的医德学进入近、现代医学伦理学阶段——1939年毛泽东的《纪念白求恩》和1941年为延安中国医科大学的“救死扶伤，实行革命人道主义”的题词，对我国新中国成立后的医德建设起了重大作用——我国比较系统地开展医学伦理学教学和科研始于20世纪80年代。1988年卫生部颁布《医务人员医德规范及实施办法》、《中华人民共和国执业医师法》。 (二)西方国家医学伦理学的历史发展 古希腊医学之父希波克拉底《希波克拉底誓言》提到不伤害原则、为病人利益原则、保密原则已成为西方医德传统的核心——古罗马著名的医生盖伦 “作为医生，不可能一方面赚钱，一方面从事伟大的艺术，医学”。——1803年英国爱丁堡医生托马斯?帕茨瓦尔的《医学伦理学》一书出版，标志着古代和中世纪的医德学向近代和现代医学伦理学的转变—— 1864年《日内瓦公约》是现代医学人道主义的第一次规范性表述——20世纪70年代生命伦理学兴起，生命伦理学扩大了医学伦理学的研究范围，即由医疗职业扩大到整个卫生保健领域，由维护人的生命扩大到维护人类生命之外的生命，使医学伦理学发展到一个崭新阶段。 (三)医学模式的转变与医学伦理学的发展(重点～牢固掌握～) 医学模式的转变是医德进步的标志。自古至今，医学模式的发展经历了3个阶段:自然哲学(经验)模式、生物模式、生物一心理一社会模式。 人们关于健康和疾病的基本观点;医学道德进步的重要标志;医学临床活动和医学研究的指导思想;医学实践的反映和理论概括 生物一心理一社会医学模式对医师的职业道德提出了更高的要求。不仅要关心病人的躯体、个人，更要关心心理、家庭、社会等人文因素。 四、医学伦理学研究的对象和内容 (一)医学伦理学的研究对象 医学伦理学是以医学领域中的道德现象和道德关系为自己的研究对象，而道德现象又是道德关系的反映。具体地说，它主要研究以下几种医学道德关系。 1.医务人员与患者(包括患者的家属)的关系 这是医学伦理学的核心问题和主要研究对象。 2.医务人员相互之间的关系 医学伦理学的重要研究对象。 3.医务人员与社会之间的关系 4.医务人员与医学科学发展之间的关系 已成为生命伦理学的主要研究对象。 (二)医学伦理学的研究内容 医学伦理学研究的内容非常丰富，概括起来主要包括4大部分: 1.医德的基本理论。 2.医德的规范体系。 3.医德的基本实践包括医德教育、医德修养、医德评价等。 4.医德难题。 5 五、医学伦理学的三个特征是:实践性、继承性和时代性 六、医学伦理学与相关学科的关系(了解) 医学伦理学与生物学、医学、医学心理学、医学美学、医学社会学以及卫生法学等学科关系密切。尤其是它与卫生法学的关系，虽然两者的区别很明显，但是两者的联系也是非常密切的，医学伦理学与卫生法学在内容上相互吸收，在功能上相互补充，共同来调节人们的关系，维护广大人民的健康利益和社会秩序。 七、学习医学伦理学的意义和方法(了解一下即可～) (一)学习医学伦理学的意义(了解～) 1.有利于医务人员的自我完善及培养德才兼备的医学人才 2.有利于医务人员实现技术与伦理的统一及提高医、教、研、防、管的质量 3.有利于医务人员解决医德难题及促进医学科学的发展 4.有利于医药卫生单位及社会的精神文明建设 (二)学习医学伦理学的方法 学习医学伦理学可采用理论联系实际的方法、历史分析的方法、系统的方法以及比较的方法等，特别是开展案例讨论有助于理论联系实际、提高对伦理问题的敏感性以及分析、解决伦理问题的能力等。 6 第二单元 医学道德的规范体系 第一节 医学道德的基本原则 医学道德的基本原则是指在医学实践中调节医务人员人际关系以及医务人员、医学团体与社会关系的最根本指导准则，也是医务人员选择行为或解决伦理问题的伦理辩护依据。它包括: 一、不伤害原则(principle of nonmaleficence) 在医学实践中，不伤害是指在诊治、护理过程中不使患者的心身等受到损害。 临床上可能对患者造成的伤害包括躯体伤害、精神伤害和经济损失等。这些伤害可划分为:有意伤害与无意伤害、可知伤害与意外伤害、可控伤害与不可控伤害、责任伤害与非责任伤害。 责任伤害是指医务人员的有意伤害以及虽然无意但属于可知、可控而未加认真预测与控制、任其发生对患者的伤害，而非责任伤害是指意外伤害或虽医务人员可知但不可控给患者造成的伤害。 为预防对患者的蓄意伤害，或为使伤害减少到最低限度，对医务人员提出以下要求:?培养为患者利益和健康着想的动机和意向，杜绝有意和责任伤害;?尽力提供最佳的诊治、护理手段，防范无意但却可知的伤害，把不可避免但可控的伤害控制在最低限度;?对有危险或有伤害的医护措施要进行评价，要选择利益大于危险或伤害的措施等。 二、有利(有益)原则(principle of beneficence) 在医学实践中，有利原则有狭义和广义之分。狭义的有利原则是指医务人员的诊治、护理行为对患者确有助益，既能减轻痛苦或同时又能促进康复;广义的有利原则是指医务人员的诊治、护理行为不仅对患者有利，而且有利于医学事业和医学科学的发展，有利于促进人群、人类的健康和福利。然而，通常有利原则首先是指狭义的说法。 为使医务人员的行为对患者确有助益，要求:?医务人员的行为要与解除患者的痛苦有关;?医务人员的行为可能减轻或解除患者的痛苦;?医务人员的行为对患者利害共存时，要使行为给患者带来最大的利益和最小的危害;?医务人员的行为使患者受益而不会给他人带来太大的伤害等。 三、尊重原则(principle of respectautonomy) 在医护实践中，尊重原则是指对患者的人格尊严及其自主性的尊重。 患者实现自主性的前提条件是:?它是建立在医护人员为患者提供适量、正确且患者能够理解的信息之上;?患者必须具有一定的自主能力，对于丧失或缺乏自主能力的患者，其自主性由家属或监护人代替;?患者作出决定时的情绪必须处于稳定状态;?患者的自主性决定必须是深思熟虑并和家属商讨过;?患者的自主性决定不会与他人、社会的利益发生严重冲突，否则要受到一定限制。 尊重原则要求医务人员:?平等尊重患者及其家属的人格与尊严;?尊重患者知情同意和选择的权利，而对于缺乏或丧失知情同意和选择能力的患者，应该尊重家属或监护人的知情同意和选择的权利。在生命的危急时刻，家属或监护人不在场而又来不及赶到医院时，医务人员出于患者的利益和自身的职业责任，可以行使“家长权"。 四、公正原则(principle of justice) 7 公正即公平或正义的意思。包括形式上的公正和实质上的公正。 在医护实践中;形式上的公正是指类似的个案分配收益与负担时以同样的准则处理，不同的个案以不同的准则处理，在我国仅限于基本的医疗和护理;实质上的公正是根据息者的需要、个人的能力、对社会的贡献、在家庭中的角色地位等分配收益和负担，在现阶段我国稀有贵重卫生资源的分配只有根据实质上的公正。 公正原则要求医务人员:?公正地分配卫生资源。医务人员既有宏观分配卫生资源的建议权，又有参与微观分配卫生资源的权利，那么应根据公正的形式和实质原则，运用自己的权利，尽力实现患者基本医疗和护理的平等;?不仅在卫生资源分配上，而且态度上能够公正地对待患者，特别是老年患者、精神病患者、残疾患者、年幼患者等;?在医患纠纷、医护差错事故的处理中，要坚持实事求是，站在公正的立场上。 此外，部分学者也将互助原则纳入医学道德的基本原则。 第二节 医学道德的基本规范 一、医学道德规范的含义和本质 (一)医学道德规范的含义 它是指在医学道德基本原则指导下协调医务人员人际关系及医务人员与社会关系的行为准则或具体标准。在医护实践中，它强调医务人员在医疗、预防、科研等领域中的义务，并以“应该做什么，不应该做什么以及如何做”的形式出现，发挥着把医德理想变成医德实践的中间环节作用。 (二)医学道德规范的本质 医学道德规范的形成在本质上是客观因素与主观因素的统一，由此又决定了它在阶级社会中必然显现出全人类性与阶级性的统一、稳定性与变动性的统一等。 二、医学道德规范的形式和内容 (一)医学道德规范的形式 医学道德规范一般采用条文式的语言出现，也有采取“誓言”或“誓词”的特殊形式。另外，一些国家的政府、医学会，甚至国际上一些医疗卫生保健组织等制定的一系列守则、法规、宣言等也都包括一些医学道德基本规范的内容。 (二)我国医学道德基本规范的内容 我国卫生部1988年12月15日颁布的《医务人员医德规范及实施办法》中，提出医务人员的医德规范内容是:?救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为患者着想，千方百计为患者解除病痛。?尊重患者的人格和权利，对待患者，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。?文明礼貌。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情和关心、体贴患者。?廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。?为患者保守秘密，实行保护性医疗，不泄露患者隐私和秘密。?互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系。?严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。 第三节 医学道德规范的特点和作用 一、医学道德规范的特点 (一)现实性与理想性的统一 (二)普遍性与先进性的统一 (三)一般性与特殊性的统一 (四)稳定性与变动性的统一 8 (五)实践性与理论性的统一 二、医学道德规范的作用 (一)在医学伦理学准则体系中的主体作用 而具体的规定，它比较全面地指明了医务人员应该如何在医疗实践中去选择自己的行为。 (二)在医学道德评价中的尺度作用 (三)在医院管理中的规范作用 (四)在医学道德修养中的内化作用 第四节 医学道德的基本范畴 医学道德的基本范畴是指在医学实践中医务人员与他人、社会之间医德关系中某些本质方面的概括和反映，即表现医德关系中某些侧面的一些基本概念。它包括权利与义务、情感与良心、审慎与保密等。 一、权利与义务 权利与义务是对应的，医务人员享有一定的医德权利，也要履行相应的医德义务。但是，医学道德强调医务人员履行医德义务是自觉自愿的且不以享受医德权利为前提。 (一)医师的医德权利 医德权利是指在道义上允许医师行使的权力和应享受的利益。一般来说，法律权利都是道德权利，而道德权利不一定都是法律权利或也可能是法律权利的理想。但是，法律权利具有强制性，并且个别法律权利可能不符合伦理;道德权利不具有强制性或具有弱强制性，可作为法律权利辩护的基础，有时可以以此批判法律权利。 根据《中华人民共和国执业医师法》的规定，医师在执业活动中具有下列权利:?在注册的执业范围内，进行医学检查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案;?按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人执业活动相当的医疗设备基本条件;?从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体;?参加专业培训，接受医学继续教育;?在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯;?获取工资报酬和津贴，.享受国家规定的福利待遇;?对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出意见和建议，依法参与所在医疗机构的管理。以上是医师的法律权利，也是医德权利。此外，医师还有要求患者和家属配合诊治、在特殊情况下享有干涉患者行为的医德权利。同时，还强调医师的医德权利具有一定的自主性，如《日内瓦宣言》中写到:“当我成为医务界的一个成员的时候„„;在我职责所在，以及跟患者的关系，绝不容许宗教、国籍、种族、政党政治和社会立场的干扰„„”;《东京宣言》更明确地提出:“医师对其治疗的患者有医疗责任，在做医疗决定时完全是自主的。医师的基本任务是减轻他的患者的痛苦并不得有任何个人的、集体或政治的动机反对:这一崇高目的。” (二)医师的医德义务 医德义务是指医师依据医德的原则和规范的要求而对患者、集体和社会所负的医德责任，并采取应有的行为来履行自己的职责。 根据《中华人民共和国执业医师法》规定，医师在执业活动中应履行下列义务:?遵守法律、法规，遵守技术操作规范;?树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务;?关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私;?努力钻研业务，更新知识， 9 提高专业技术水平;?宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。以上是医师的法律义务，也是医德义务。此外，医师的医德义务还要求对患者尽义务与对他人、社会尽义务统一起来，并且把患者的权利也视为应尽的义务。 二、情感与良心 情感和良心都是人们的心理现象或主观的道德意识，而良心是情感的深化。 (一)医德情感 医德情感是指医务人员在医护实践活动中对自己和他人行为之间关系的内心体验和自然流露。这种情感往往表现出对患者、对医学事业的真挚热爱，并具有自觉性、理智性和纯洁性的特点。 医德情感的内容包括同情感、责任感和事业感。 (二)医德良心 医德良心是指医务人员在履行对患者、集体和社会的义务过程中，对自己行为应负道德责任的自觉认识和自我评价能力。它表现在为患者满腔热情和高度负责的服务，并以医德的原则和规范作为自我评价的依据和出发点。 在医护活动中，医德良心对医务人员行为的能动作用表现在:行为之前，对符合医德要求的动机予以肯定，反之予以抑制或否定，从而作出正确的选择;在行为中具有监督作用，即将符合医德要求的情感、意志、信念以及行为方式和手段予以激励和强化，反之予以纠正、克服;在行为之后对其行为的后果和影响有评价作用，即对良好的后果和影响产生自豪感，感到满足和欣慰，反之会产生内疚、羞愧、自我谴责和悔恨。 三、审慎与保密 审慎是医学职业的性质和特点决定的，保密也是审慎的一种特殊要求。 (一)医德审慎 医德审慎是指在医护活动中，医务人员在行为之前的周密思考和行为过程中的小心谨慎、细心操作。它包括言语审慎和行为审慎。 (二)医德保密 医德保密是指医务人员保守患者的秘密和隐私。但是，如果医务人员有高于保密的社会责任(如传染病要报告等)、隐私涉及他人或社会且会对他人或社会构成伤害的危险以及法律需要时等可以解密。 10 第三单元 医疗活动中的人际关系道德 第一节 医患关系道德 重点是什么, 1.医患关系在性质上既是一种契约关系(法律上);又是一种信托关系(道德上)。随着社会发展，现在已经逐渐形成了一种复杂的社会关系。 2.医患关系的三种模式:主动-被动模式、指导-合作模式、共同参与模式 注意～不要把医患关系的三种模式和医患关系的两种性质搞混了～ 3.病人的道德权利有:?基本医疗权(包括认知权);?知情同意权和知情选择权;?保护隐私权;?休息与免除社会责任权。 4.病人的保密权一旦与他人或社会的利益发生矛盾，有时要由医生的干涉权来调整，以确保人民的利益为重。 5.有时病人的免除社会责任权是有一定限度的。 6.病人的道德义务有:?提供病情与有关信息;?在医生的指导下与医生积极配合;?遵守医院各项规章制度;?支持医学生的实习和医学研究。 一、医患关系的含义、性质和特点 (一)医患关系的含义(不需要记忆，理解即可) 狭义的医患关系是特指医生与患者之间相互关系。广义的医患关系指以医生为中心的群体(医方)与以患者为中心的群体(患方)在诊疗或缓解患者疾病过程中所建立的相互关系。 (二)医患关系的性质(记住这两个性质～) 1.从法律上说，医患关系是一种具有医疗契约性关系。 医患关系具有契约性，但并不是一种严格的契约关系。 2.从伦理上说，医患关系是一种信托关系。 这种关系不同于商品关系或陌生人之间的关系。目前，有些国家已将医患之间的信托关系法制化。 因此，医患关系是以诚信为基础的具有契约性质的信托关系。 (三)医患关系的特点(不太重要，记住四点即可～) 1.明确的目的性和目的的高度一致性 患者就医，是为了减轻痛苦或治愈疾病;医务人员为患者提供诊治服务，目的也是为了减轻患者的痛苦或同时治愈疾病。 2.利益满足和社会价值实现的统一性 3.尊严权利上的平等性和医学知识上的不对称性 4.医患冲突或纠纷的不可避免性 二、医患关系的:基本内容及其模式 (一)医患关系的基本内容 就内容方面而言，我们可以将医患关系划分为既有区别又有联系的两个方面，即医患关系的技术方面和非技术方面。前者是指在医疗技术活动中医务人员与患者之间建立起来的行为关系;后者是指在实施医疗技术过程中，医务人员与患者由于社会的、心理的、经济的等方面的影响而形成的道德关系、利益关系、价值关系、法律关系和文化关系。 技术关系是联系医患之间关系的中介桥梁或纽带，也是医患之间发生和维持非技术关系的前提和基础;非技术关系也会影响技术关系:如果非技术关系良好，那么可为医疗技术活 11 动的开展和效果创造良好的条件;如果非技术关系处理不好，也会使医患关系恶化，甚至使医疗技术活动中断。因此，医务人员应关注医患非技术关系的建立和改善，而不能只有单纯的技术观点。 (二)医患关系的模式(重点，掌握四个模式的特点和适用范围～) 医患关系模式是用来描述医患之间的技术关系和非技术关系的，也是对医患关系不同情况的概括和总结的标准式样。1956年美国医生萨斯(Thonsas Szasa)和荷伦德(Mare Hollender)两人在《内科学成就》上发表了《医患关系的基本模式》，依据在医疗措施的决定和执行中医生和患者各自主动性的大小分为主动-被动模式、指导-合作模式和共同参与模式。 1.主动-被动模式 在这种模式中，医患双方不是双向作用，而是医生对患者单向发生作用。因此，医生的权威性得到了充分肯定，处于主动地位;患者处于被动地位，并以服从为前提。 这种模式适用于昏迷、休克、精神病患者发作期、严重智力低下者以及婴幼儿等一些难以表达主观意志的患者。 这种模式类似于父母与婴儿的关系。 2.指导-合作模式 在这种模式中，患者被看作是有意识、有思想的人，具有一定的主动性，医者仍具有权威性，仍居于主导地位。 这种模式适用于大多数患者。 它类似于父母与少年的关系，医生的责任是“告诉患者做什么”。这种模式与主动-被动型模式相比，有助于发挥患者的积极性，提高诊治效果，也是目前普遍采用的。 3.共同参与模式 在这种模式中，医患双方有近似同等的权利，共同参与医疗方案的决定与实施。 这种模式适用于具有一定医学知识背景或长期的慢性病患者。 它类似于成人与成人之间的关系，医生的责任是“帮助患者自疗”。 从理论上讲，这种模式是最理想的，不但可以提高诊治水平，而且有利于建立和谐的医患关系。但是，并不是所有患者都具有参与的能力或意愿，即使具有自主能力的患者也往往因缺乏必要的医学知识而难以真正实施。 综上所述，医患关系的三种模式在它们特定的范围内都是正确、有效的，但对大多数患者来说应当按照指导-合作模式或共同参与模式来组织诊疗，这是社会的发展趋势。 (注意～不要把医患关系的三种模式和医患关系的两种性质搞混了～) 三、医患双方的道德权利与道德义务 (一)医务人员的道德权利与道德义务 请参看医德的基本范畴。 (二)患者的道德权利与道德义务 1.患者的权利 患者权利是患者在就医期间所拥有的权力和应该享受的利益。在医疗实践中，患者权利主要包括法律权利和道德权利，前者反映的是患者的基本健康权利，后者反映的则是患者全面的健康权益。 患者拥有生命健康权、医疗保障权、疾病认知权、知情同意权、隐私保护权、医疗索赔权、社会免责权等。这不仅是患者的法律权利，也是其道德权利。此外，患者还有医疗监督权、平等医疗权等道德权利。 2.患者的义务 在医疗活动中，患者应履行的主要义务有:严格按照医嘱进行检查、治疗;按章交纳诊疗费用;不得以任何手段扰乱医疗秩序，侵犯医务人员的人身安全，损坏国家财产;尊重医师;传染病患者要接受治疗、配合实施必要的卫生处理和预防措施;患严重 12 遗传性疾病的育龄夫妻应根据医师的意见采取相应措施等。以上既是患者的法律义务，也是患者的道德义务。此外，患者还有遵守医院规章制度、恢复和保持健康以及支持医学科学发展(包括接受医学生实习、参与生物医学科研中的人体试验)等道德义务。 四、和谐医患关系的道德保障 防范医患纠纷，建立和谐的医患关系，除了政府要调整卫生政策、加快医疗体制改革、加强医疗卫生的法制建设和行政管理以及医务人员不断地提高医疗技术外，医患双方还必须注意互动中的伦理要求和道德规范，即以道德保障而促进医患关系的和谐。 (一)医患双方要进行密切地沟通与交流 (二)医患都要维护双方的权利 在处理维护医患双方权利的关系时，要把维护患者的权利放在优先的地位，因为在医患双方的医学知识和能力上存在着事实上的不平等，患者存在着“求医”心理且处于弱势地位，只有维护了患者的权利才有利于建立起指导-合作或共同参与的信托关系，医务人员的权利才能得到切实维护。 维护患者权利的关键是保证医疗的质量和安全，而维护医务人员权利的关键是尊重其人格尊严和人身安全。 (三)医患双方都要履行各自的义务 医患双方都有应履行的法律义务和道德义务，实际上医务人员的有些权利是患者的义务，而患者的某些权利也是医务人员的义务。为防范医患纠纷而促进双方的和谐，医患双方都必须履行各自的义务。 首先，医患双方都要提高认识、端正态度，即认识到履行各自义务有助于保障相应权利的实现、医患关系的协调与合作以及缓解医患关系紧张而减少医患纠纷等。 其次，医患双方还要克服认识或观念上的一些误区 再次，双方履行各自义务的关键是做到“尊医爱患”。 (四)医患双方要正确认识和处理权利与义务的关系 (五)医患双方要加强道德自律和遵守共同的医学道德规范 第二节 医际关系道德 重点是什么, 1.搞好医务人员之间关系的意义在于:?促进医学事业的发展;?有利于医院集体合力的发挥;?有利于医学人才的成长;?有利于和谐的医患关系的建立。 2.正确处理医务人员之间关系的道德原则是:?共同维护病人与社会的利益;?彼此平等互相尊重;?彼此独立、互相支持和帮助;?彼此信任、互相协作与监督;?互相学习、共同提高和发挥优势。 3.医务人员的工作既要相对独立，又要相互支持。医务人员之间彼此信任是互相协作的基础和前提。 一、医际关系的含义 医际关系是指医务人员之间及其与其他医疗活动主体之间在医疗活动中形成的业缘关系。从广义上说，它是医务人员之间以及医务人员与医院党政管理人员、后勤服务人员、工程技术人员之间的人际关系;狭义上是指医生、护士及其他卫生技术人员自身之间及相互之间的关系。 二、处理好医际关系的意义(掌握这4个意义) 13 (一)它是当代医学发展的客观需要 当代医学发展呈现出纵向分化与横向综合两个方面的趋势。在20世纪系统论、控制论和信息论的影响下，l977年美国纽约罗彻斯特大学医学院恩格尔(George L.Engel，公元1913---1999年)教授提出了生物-心理-社会医学模式，促使医学走向综合化，并从疾病为中心转向以患者为中心。 (二)它有利于发挥医疗卫生保健机构的整体效应 (三)它有利于医务人员的成才 (四)它有利于建立和谐的医患关系 三、协调医务人员之间关系的道德要求: (一)共同维护患者的利益和社会公益 (二)彼此平等，互相尊重 (三)彼此独立，互相支持 (四)彼此信任，互相协作 (五)互相学习，共同提高 14 第四单元 公共卫生道德 一、公共卫生的含义 教材没有给出一个清晰的公共卫生的定义，因此我们也不需要记忆一个公共卫生的定义，而主要是通过与通常的医疗卫生活动进行对比，大概地理解和掌握公共卫生是个什么东西，它包含的主要的东西和特点是什么就可以了。 与通常的医疗活动对比我们可以发现，公共卫生与通常的医疗活动(以医院的临床医疗活动为主)有显著的不同: 举两个简单的例子就可以看出来，三鹿奶粉事件和甲流。这都是公共卫生事件，为了应付这两个公共卫生事件就要采取相应的公共卫生措施。我看可以看到，公共卫生措施、活动不是临床的医疗活动，开展的区域不在医疗卫生机构，而在社区、社会的层面上;它针对的对象不是个体的病人、患者，而是针对一个社区、地区、乃至整个社会的人群;它的措施手段不是医疗性的而是社会性的;它的实施主体不仅仅是医务人员还包括社会工作人员、政府机构人员等各领域的人员;它的目的不是治疗疾病而是防止、控制疾病在人群中的蔓延、传播。 公共卫生不是通过具体的临床医疗活动，而是通过制度、政策的制订和实施，通过健康教育、改善环境等社会性的措施，达到控制传染病、慢性病和其他疾病在人群中的传播、流行的目的，促进人们整体上健康水平、身体素质提高。 二、公共卫生的特点 ?公共卫生是一种制度、学科和实践活动?成本、效果、回报周期:公共卫生服务成本低、效果好，但它的社会效益回报周期相对较长。?最终目标和着眼点上:公共卫生的最终目标是从整体上促进人们健康水平的提高，着眼点是人群，服务、研究都以人群、社区为对象?公共卫生的实质要体现在公共政策上，政府的调控和干预发挥关键性作用。?公共卫生在很大程度上是一个社会问题而非技术问题，具体实施中将涉及社会的各个层面，因此应加强部门间协作和社区参与。?公共卫生工作人员要多学科 三、公共卫生伦理学 普遍的医学伦理学研究以临床医疗活动为中心所产生的道德问题、道德现象，公共卫生伦理学研究公共卫生领域、活动中的道德问题、道德现象。 公共卫生伦理与生物医学伦理之间的联系和差别 关注问题的生物医学、临床伦理学 公共卫生伦理学 领域 研究对象 患者个人——微观 社会公众，健康人——宏观 关注治疗、患者个人疾关注预防、防止伤害发生、传染病流行;健关注的问题 病;患者的权利 康公民的权利、社会公共利益 涉及的主要医患关系 关系多样 关系 决策者 医生个人或医生群体 政府机构或相关部门 伦理基础和患者个人权益为中心 社会公益为中心 价值取向 15 研究侧重领研究侧重在新药、器械生研究侧重在影响健康的行为、生活方式等社 域 物制品等 会因素，落足于政策制定 多部门协作，团结互助，健康教育等多种干工作方法 案例分析 预措施 四、公共卫生伦理基本原则 (一)美国公共卫生学会提出的12条“公共卫生伦理实践的原则” 1.公共卫生应当从原则上强调疾病的根本原因和健康要求，以预防对于健康的不良后果; 2.公共卫生应以一种尊重社会中个人权利的方式来促进社会社区人群的健康; 公共卫生政策、方案和优先性的提出和评价，应当通过一系列的步骤措施来确保社会 3. 社区成员都有参与的机会; 4.公共卫生应当提倡和努力赋予每一个社会成员基本的健康资源和必要的健康条件; 5.公共卫生应当为有效地实施政策寻求相关信息，以保护和促进健康; 6.公共卫生机构应当为社会社区提供其所拥有的信息; 7.公共卫生机构应当基于其拥有的信息，在公众赋予的资源和授权的范围内及时采取行动; 8.公共卫生方案和政策应当把各种取向整合起来，预先考虑到和尊重社会中价值观、信仰和文化的多元性; 9.公共卫生的方案和政策应当以最能促进自然和社会环境的改善的方式来实施; 10.公共卫生机构应当保护个人或者社区的信息，除非能证明不公开会给公众或者社会带来重大伤害，否则就不应该公开; 11.公共卫生机构应当保证自己的从业人员是胜任本职工作的; 12.公共卫生机构和其从业人员应当联合起来，为建立公众的信任和体制的有效运转而努力。 (二)从SARS教训中总结出来的伦理原则 国外学者从SARS的教训中总结出如下的10条伦理原则:个人自由原则、保护公众不受侵害原则、比例关系原则、互惠原则、透明原则、隐私原则、保护社区名誉不受损害原则、提供医护责任原则、平等原则和团结原则。 在预防医学和公共卫生实践中，预防医学工作者经常遇到的困惑是如果协调个人隐私的保护和公众的知情权的矛盾。比例关系原则认为，只有在不公布个人隐私就会对公众健康产生更大侵害的情况下，才公布个人信息;或只有在被隔离者违反隔离命令时，他的照片和姓名等信息才被公布。 (三)公共卫生伦理原则框架 1.公平原则; 2.为了公众的(集体)利益，同时兼顾个人利益的原则; 3.团结互助原则; 4.多部门合作和协作原则; 5.责任分担原则; 6.保护弱势人群原则; 7.信息透明和公开原则。 16 第五单元 临床诊疗的医学道德 第一节 临床诊疗的道德原则 一、整体性原则 整体性原则是指医务人员在诊疗过程中既要重视患者的躯体疾病，又要了解和关注患者的心理状态和社会环境，以整体的观点对待疾病和患者，防止局部的、片面的观点。 二、最优化原则 最优化原则是指在选择诊疗方案时以最小的代价获得最大效果的决策。 三、知情同意原则 知情同意原则是指医务人员选择和确定的诊疗方案要经患者知情同意。 四、协同一致原则 协同一致原则是指在诊疗过程中同一专业或不同专业的医务人员之间以及科室相互之间的通力协作、密切配合和团结一致。 第二节 临床诊断过程中的道德要求 一、询问病史的道德要求 (一)举止端庄，态度热情 (二)全神贯注，语言得当 (三)耐心倾听，正确引导 二、体格检查的道德要求 (一)全面系统，认真细致 (二)关心体贴，减少痛苦 (三)尊重病人，心正无私 三、辅助检查的道德要求 辅助检查包括实验室检查和特殊检查，它是借助于化学试剂、仪器设备及生物技术等对疾病进行检查和辅助诊断的方法，有时它对疾病的诊断起着关键作用。 在辅助检查中，临床医生应遵循以下道德要求。 (一)从诊治需要出发，目的纯正 (二)知情同意，尽职尽责 (三)综合分析，切忌片面 (四)密切联系，加强协作 第三节 临床治疗工作中的道德要求 17 一、药物治疗工作中的道德要求 (一)对症下药，剂量安全 (二)合理配伍，细致观察 (三)节约费用，公正分配 (四)严守法规，接受监督 二、手术治疗工作中的道德要求 (一)术前的道德要求 1.严格掌握指征，手术动机正确 2.要让病人知情同意 3.要认真制定手术方案 4.帮助病人做好准备 (二)术中的医德要求 1.严密观察，处理得当 2.认真操作，一丝不苟 3.互相支持，团结协作 (三)术后的医德要求 1.严密观察病情 2.努力解除病人的不适 三、心理治疗的道德要求(4个:知识技巧、诚意、心态、保密) 心理治疗又称精神治疗，是用心理学的理论和技术治疗病人的情绪障碍与矫正行为的方 法。心理治疗不但是心理性疾病的主要疗法，而且也是躯体疾病综合治疗中的一种疗法。 在心理治疗中，医务人员应遵循以下道德要求: (一)要掌握和运用心理治疗的知识、技巧去开导病人 (二)要有同情、帮助病人的诚意 (三)要以健康、稳定的心理状态去影响和帮助病人 (四)要保守病人的秘密、隐私 四、康复治疗的道德要求 (一)理解与尊重 (二)关怀与帮助 (三)联系与协作 五、饮食营养治疗的道德要求 对营养师和医务人员提出以下道德要求:?保证饮食营养的科学性和安全性;?创造良 好的进餐环境和条件;?尽量满足患者的饮食习惯和营养需求。 六、急救工作中的道德要求(5个要求) (一)要争分夺秒、积极抢救病人 (二)要勇担风险、团结协作 (三)要满腔热忱，重视心理治疗 (四)要全面考虑，维护社会公益 (五)要加强业务学习，提高抢救成功率 18 第五单元 临床诊疗的医学道德 第一节 临床诊疗的道德原则 一、整体性原则 整体性原则是指医务人员在诊疗过程中既要重视患者的躯体疾病，又要了解和关注患者的心理状态和社会环境，以整体的观点对待疾病和患者，防止局部的、片面的观点。 二、最优化原则 最优化原则是指在选择诊疗方案时以最小的代价获得最大效果的决策。 三、知情同意原则 知情同意原则是指医务人员选择和确定的诊疗方案要经患者知情同意。 四、协同一致原则 协同一致原则是指在诊疗过程中同一专业或不同专业的医务人员之间以及科室相互之间的通力协作、密切配合和团结一致。 第二节 临床诊断过程中的道德要求 一、询问病史的道德要求 (一)举止端庄，态度热情 (二)全神贯注，语言得当 (三)耐心倾听，正确引导 二、体格检查的道德要求 (一)全面系统，认真细致 (二)关心体贴，减少痛苦 (三)尊重病人，心正无私 三、辅助检查的道德要求 辅助检查包括实验室检查和特殊检查，它是借助于化学试剂、仪器设备及生物技术等对疾病进行检查和辅助诊断的方法，有时它对疾病的诊断起着关键作用。 在辅助检查中，临床医生应遵循以下道德要求。 (一)从诊治需要出发，目的纯正 (二)知情同意，尽职尽责 (三)综合分析，切忌片面 (四)密切联系，加强协作 第三节 临床治疗工作中的道德要求 19 一、药物治疗工作中的道德要求 (一)对症下药，剂量安全 (二)合理配伍，细致观察 (三)节约费用，公正分配 (四)严守法规，接受监督 二、手术治疗工作中的道德要求 (一)术前的道德要求 1.严格掌握指征，手术动机正确 2.要让病人知情同意 3.要认真制定手术方案 4.帮助病人做好准备 (二)术中的医德要求 1.严密观察，处理得当 2.认真操作，一丝不苟 3.互相支持，团结协作 (三)术后的医德要求 1.严密观察病情 2.努力解除病人的不适 三、心理治疗的道德要求(4个:知识技巧、诚意、心态、保密) 心理治疗又称精神治疗，是用心理学的理论和技术治疗病人的情绪障碍与矫正行为的方 法。心理治疗不但是心理性疾病的主要疗法，而且也是躯体疾病综合治疗中的一种疗法。 在心理治疗中，医务人员应遵循以下道德要求: (一)要掌握和运用心理治疗的知识、技巧去开导病人 (二)要有同情、帮助病人的诚意 (三)要以健康、稳定的心理状态去影响和帮助病人 (四)要保守病人的秘密、隐私 四、康复治疗的道德要求 (一)理解与尊重 (二)关怀与帮助 (三)联系与协作 五、饮食营养治疗的道德要求 对营养师和医务人员提出以下道德要求:?保证饮食营养的科学性和安全性;?创造良 好的进餐环境和条件;?尽量满足患者的饮食习惯和营养需求。 六、急救工作中的道德要求(5个要求) (一)要争分夺秒、积极抢救病人 (二)要勇担风险、团结协作 (三)要满腔热忱，重视心理治疗 (四)要全面考虑，维护社会公益 20 (五)要加强业务学习，提高抢救成功率 第六单元 临终关怀与死亡伦理 第一节 临终关怀道德 一、临终关怀的含义和特点 (一)临终关怀的含义 临终是指由于自然老化、疾病或意外事故造成人体主要器官的生理功能趋于衰竭、生命活动趋向终结的状态，濒临死亡但尚未死亡者。临终的过程有的很短，如突发事故造成的主要脏器严重损害或心脑血管病的急性发作等;有的临终过程很长，如慢性病所造成的脏器功能衰竭、恶性肿瘤晚期等。 临终关怀(hospice care)是一种“特殊的服务”，是指由社会各个层面(医生、护士、社会工作者、宗教人士、政府及慈善团体人士等)向临终患者及其家属提供的包括医疗、护理、心理、伦理和社会等全方位的照护。临终关怀的目的不是要延长患者的生存时间，而是希望提高患者的生存质量，让濒临死亡的患者在减少身心痛苦的同时，得到无微不至的关怀和温暖，包括家属的亲情与照护，使其在舒适和安宁中有尊严地走完人生的最后旅程。 英国的桑德斯博士(D.G.Saunders)是现代意义上临终关怀的倡导者和奠基人，她于1967年在英国创立了圣克里斯多弗临终关怀医院(St.Christopher Hospice)，“点燃了世界临终关怀运动的灯塔”。 (二)临终关怀的特点 1.临终关怀的主要对象为临终患者，特别是晚期癌瘤患者等心身遭受折磨的患者。例如在上述案例中，被“黑天使”护士注射死亡的患者如果没有提出放弃治疗的意愿且进一步治疗难以取得效果时，护理人员就可以建议其家属实施临终关怀，但护理人员没有给患者实施注射死亡的权利。 2.临终关怀不以治疗疾病为主，而是以控制症状、姑息对症和支持疗法为主，采取生活护理、临终护理和心理上的安慰。 3.临终关怀特别强调个体化治疗、心理治疗和综合性、人性化的护理，注重患者的生命尊严与生命价值。 4.临终关怀不仅对病人采取积极的支持治疗和护理，而且也关心家属的身心健康，提供家庭式的爱抚与关怀，使病人和家属始终都感受到家庭般的温暖。 5.临终关怀医院与一般医院的不同之处在于:其服务虽以医务人员为主，但已成为社会志愿者积极参与的公益事业。 二、临终关怀的道德意义和要求 (一)临终关怀的道德意义 1.临终关怀显示了人道主义精神 2.临终关怀体现了人的生命神圣、质量和价值的统一 3.临终关怀展示了人类文明的进步 (二)临终关怀的道德要求 1.认识和理解临终患者 21 2.保护临终患者的权益 3.尊重临终患者的生活尽管死亡是生命运动发展的必然过程，但是临终患者仍有生活的权利，任何人都有尊重他们生活的道德义务 4.同情和关心临终患者的家属 第二节 死亡伦理 一、死亡的概念 二、死亡的标准 (一)传统的心肺死亡标准 传统的医学死亡标准是呼吸、心跳的完全停止。 (二)脑死亡标准 脑死亡(brain death)是指原发于脑组织严重外伤或脑的原发性疾病，导致包括脑干在 内的全脑功能不可逆转和永久的丧失，是整个中枢神经系统的全部死亡。按照这个死亡定义，即使心跳呼吸还能人工维持，但是只要大脑功能已经发生不可逆的损坏，就可以宣布这个病人已经死亡。 1968年，美国哈佛大学医学院特设委员会提出了 “脑死亡”诊断标准，即著名的哈佛标准:?对外部的刺激和内部的需要无接受性、无反应性;?自主的肌肉运动和自主呼吸消失;?诱导反射消失;?脑电波平直或等电位。同时规定，凡符合以上4条标准，持续24小时测定，每次不少于10分钟，反复检查多次结果一致者，就可宣告死亡。但体温过低(<32.2?)或刚服用过巴比妥类等中枢神经系统抑制药物的病例除外。同年，世界卫生组织也公布了相类似的标准，强调死亡包括大脑、小脑和脑干在内的整个脑功能的不可逆丧失，即使此时心跳仍然存在或心肺功能在外界动力维持下存在，也可判定死亡。 三、实行脑死亡标准的道德意义 (一)更科学地判定人的死亡 (二)维护了死者的尊严 (三)有利于节约卫生资源和减轻家属的负担 (四)有利于器官移植 上述一和二是执行脑死亡标准的动机和直接目的，而三和四是实施脑死亡的间接效果。 四、安乐死 (一)安乐死的概念(不需记忆，看看就行～) “安乐死”这个词本意是指“无痛苦的幸福死亡”。 所谓安乐死，就是指医务人员应濒死病人或其家属的自愿请求，依据法律规定，通过作为或不作为，消除病人的痛苦或缩短痛苦的时间，使其安详地度过死亡阶段，结束生命。 (二)安乐死的分类(掌握) 安乐死通常有两种分类方法: 1.按照安乐死的执行方式可分为主动安乐死和被动安乐死。 (1)主动安乐死(active euthanasia):又叫积极安乐死，医务人员应病人或家属的请求，采用药物或其他手段主动结束病人生命，让其安然死去。这类安乐死被称为“仁慈助死”，所采取的措施常称之为“无痛致死术”。 22 (2)被动安乐死(passive euthanasia):又叫消极安乐死，是指医务人员应病人或家属 请求，不再给予积极治疗，而仅仅给予减轻痛苦的适当维持治疗，任其自行死亡，故又称为:“听任死亡”。 2.按照患者同意方式分为自愿安乐死和非自愿安乐死。自愿安乐死(voluntary eutha-nasia)是指患者有过或表达过同意安乐死的愿望，患者本人要求安乐死。非自愿安乐死 (non-voluntary euthanasia)是指患者没有表达过同意安乐死，根据患者家属的请求，由医生依据实际情况决定给予安乐死，这种情况主要是针对那些无行为能力的病人，(如婴儿、昏迷不醒的病人、精神病患者和认知能力严重低下者)。有人把非自愿安乐死称为“仁慈杀死”。 安乐死可以得出四种类型: 自愿主动安乐死;自愿被动安乐死;非自愿主动安乐死;非自愿被动安乐死。 (三)安乐死的立法 要想实施安乐死，就必须为安乐死立法。荷兰是最早实施安乐死的国家，荷兰安乐死法案为医生实施“安乐死”规定的基本程序，其要点是: 1.基本程序可供人们借鉴 首先病人必须在意识清醒的状态下自愿接受“安乐死”并多次提出相关要求，医生必须与病人建立密切的关系，以判断病人的请求是否自愿或深思熟虑。 2.根据目前的医学经验，病人所患疾病必须是无法治愈的，而且病人所遭受的痛苦和折磨被认为是无法忍受的。 3.主治医生必须与另一名医生进行磋商以获取独立的意见，而另一名医生则就该病人的病情、治疗手段以及病人是否出于自愿等情况写出书面意见。 4.医生必须按照规定和法律程序，以医学上合适的方式对病人实施“安乐死”，在“安乐死”实施后必须向当地政府报告。 到目前为止， 我国对安乐死尚未立法，也未颁布过相关的政策、条例。我国医务人员对于临终患者只能提供临终关怀，而不能是安乐死。 23 第七单元 医学科研中的道德 第一节 医学科研道德的含义和要求 一、医学科研道德的含义(了解～) 医学科研道德，就是指在医学科研的实践活动中调节科研人员与他人、集体和社会等之间各种关系的行为规范或准则。 二、医学科研中的道德要求(记住7个要点:动机、诚实严谨、怀疑、公正、协作、关爱、公开) (一)动机纯正 动机是为了推进医学科学的发展，更好地维护和促进人类的健康。 其他任何动机都不能成为进行一项医学科研项目的原因。比如，个人动机(利益、名誉等)、政治、经济的动机等。 (二)诚实严谨 科学的东西来不得半点虚假，医学科学研究必须尊重事实，坚持真理。 医学科研人员要坚持实事求是、忠于客观事实。从科研选题、申报、实验设计、数据采集、统计分析，以及科研结论和成果发布等方面，都要坚持实事求是、忠于客观事实，而不掺杂半点虚假。 (三)敢于怀疑 医学科研人员在遵从一定的规则和立足于一定的科学依据的情况下，对传统的、现代的知识和医学课题研究中的各种假说持怀疑的态度。 (四)公正无私 公正无私既是医学科研团队内相互合作与团队间相互协作的基础，也是团队间维持平等竞争与促进医学科学发展的保证。为此，医学科研人员既要对医学科学事业忠诚和具有献身精神，又要在医学科研中量才用人以及在获得研究成果时要肯定前人、合作者、甚至是竞争者的贡献，并且能够按贡献大小分享物质利益和名誉。 (五)团结协作 当前，医学科研已不再是个人孤军奋战和单科独进的时代，任何医学科研课题的产生、进程都需要多人、多方面、甚至多学科的合作，科研成果是集体智慧和劳动的结晶，也只有与同事合作才能早出成果、快出成果。为此，医学科研人员要与同事、他人建立起沟通与交流、尊重与信任、支持与帮助的关系，并且坦诚、谦逊地面对别人的建议、批评和怀疑，而对别人的评价要客观且不带任何私人杂念，不阻碍竞争对方的科研工作，努力培养年轻人等，以保持其密切合作、和谐相处，使集体力量充分发挥，从而促进医学科研的进步。 (六)关爱生命 在医学科研中，不仅要涉及人的生命，还要涉及动物的生命，很多医学研究都要开展动物实验和人体试验。 文明地对待实验动物，尽量减少实验给它们带来的痛苦 24 在人体试验中，必须把关爱受试者放在首位(详见涉及人的医学研究的道德原则)。 (七)知识公开 在保守国家秘密和保护知识产权的前提下，医学科研工作者应当主动公开科研过程和结果的相关信息，追求科研活动社会效益最大化。 医学科研中的理论发现与技术专利不同，医学科研人员对疾病规律、发病机制知识只有优先权，而不享有占有权。实验数据和研究记录在专利权或发表的 论文 政研论文下载论文大学下载论文大学下载关于长拳的论文浙大论文封面下载 出现争议时，往往是有效的证据。 第二节 涉及人的生物医学研究道德 一、涉及人的生物医学研究的含义和类型 (一)含义(了解～) 所谓涉及人的生物医学研究，是指采用现代物理学、化学和生物学方法或利用生物医学研究形成的医疗卫生技术或产品以人体作为受试对象，进行研究或试验性应用的活动。通常又称人体试验。 (二)类型(知道这几个类型就行) 根据人体试验发生原因的不同，人体试验可分为天然试验与人为试验两大类型:前者是指试验的发生、发展和后果是一种自然演进过程，不以医学科研人员的意志为转移;后者是指医学科研人员按照随机的原则，对受试者进行有控制的观察和试验研究，以检验研究成果、假说等正确与否及效用大小的过程。 根据人体试验中受试对象及其参与意愿的不同，人为试验又分为自体试验、自愿试验、欺骗试验和强迫试验。 二、人体试验的道德价值(了解) (一)反对的观点 受试者的决定带有盲目性和依赖性，难以区分自愿与强迫;难以避免伤害、损害受试者的利益;有违传统伦理观念。 (二)支持的观点 人体试验是医学进步的必要环节，是医学基础研究与动物实验所不能取代的，如果禁止人体试验势必会阻碍医学科学的发展;其次，利与弊总是相比较而言的，不能因为人体试验有弊的一面就完全否定人体试验的必要性与可行性。而且，并非一切人体试验都对受试者有害，人体试验是在动物实验的基础上进行的，已经过了严格的动物实验和试验前的周密安排，对于一些疑难杂症患者或绝症患者，人体试验可能是有益的、必要的选择;再次，人体试验可以符合不伤害原则;在不损害受试者利益的前提下，为大多数人谋福利，符合功利主义的最大功利原则;人体试验是以少数的个人利益谋取大多数人的公众利益的善行，是一种正当的行为。 三、人体试验的道德原则 根据《赫尔辛基宣言》和相关文件的精神，人体试验必须遵循以下道德原则。 (一)医学目的的原则 人体试验的目的是为了研究人体的生理机制、疾病的发生和发展机制，以及采取的干预措施的安全性和有效性，以改进和提高疾病的防治水平，达到促进医学科学发展和维护、增进人类的健康。背离上述目的的人体试验是不符合医德的，甚至是违法的。 (二)知情同意的原则 25 知情同意是人体试验受试者自主权的体现。因此，医学科研人员要给准备参加人体试验的受试者提供足够、正确的有关信息，并且使他们能够充分理解和有责任回答他们的质疑。 在此基础，由受试者决定是否参加人体试验，且这种决定是完全自由的;对缺乏或丧失自主行为能力者应征得他们家属或监护人的同意。同时，也应该说明，即使已参加人体试验的受试者，在任何时候都可以撤销同意，并且不应因此遭到报复。 (三)维护受试者利益的原则 人体试验必须以维护受试者的利益为前提。 在人体实验中维护受试者利益的做法是:?先进行动物实验，以动物实验为基础?对可能出现的意外有足够的估计和处理办法;?出现问题立即终止，并给予治疗和适当补偿;?要有专家和具有丰富科学研究及临床经验的医生参与或指导。因此，它必须，并且应在有关专家参与或指导下进行。 在上述案例中，研究人员在 "手术戒毒"效果尚不明的情况下，未经动物实验就直接运用于人体，对受试者存在一定的风险性，显然是违背这一原则的。 (四)随机对照的原则 随机对照既是人体试验中科学和标准化的研究程序，又具有道德意义 因为随机对照把受试者按随机原则平均分配到试验组和对照组，符合、体现医学道德的公正原则，保证了利益和风险负担的公正分配。 四、人体试验的伦理审查 开展人体试验，必须要经过伦理审查并符合审查要求，否则不得实施。 (一)伦理审查的组织 伦理审查的组织是各级伦理审查委员会(简称伦理委员会)。 设立范围:开展涉及人的生物医学研究和相关技术应用活动的机构，包括医疗机构、疾病预防控制机构、科研院所、和其他医疗卫生机构等设立伦理委员会。 职责:对本机构或所属机构涉及人的生物医学研究和相关技术应用项目进行伦理审查，也可以受理委托审查和组织开展相关伦理培训;对已批准的研究还要进行监督和检查，及时处理受试者的投诉和不良事件。 伦理审查过程应当独立、客观、公正和透明 就我国而言，卫生部、省级卫生行政部门的医学伦理专家委员会是伦理审查指导的管理咨询组织，但是在必要时可组织对重大科研项目的伦理审查。 (二)伦理审查的目的 保护所有实际的或可能的受试者的尊严、权利、安全和福利，保障研究结果的可信性，促进社会公正。同时，在某种意义上对科研人员也有一定的保护作用。 (三)伦理审查的范围(了解) 在我国，伦理委员会对涉及人的生物医学研究和相关技术应用的伦理审查范围包括: 1.生理、病理研究 采用现代物理学、化学和生物学方法在人体上对人的生理、病理现象以及疾病的诊断、治疗和预防方法进行研究的活动。 2.应用研究 通过生物医学研究形成的医疗卫生技术或者产品在人体上进行试验性应用的活动。 在国外，有些国家将心理学研究也包括在伦理审查的范围之内。 (四)伦理审查的依据(了解) 医学人体实验研究的道德原则的主要依据是《纽伦堡法典》和《赫尔辛基宣言》。 《纽伦堡法典》是全世界遵循的进行人体实验的行为规范。《赫尔辛基宣言》宣言是一 26 份包括以人作为受试对象的生物医学研究的伦理原则和限制条件。也是关于人体实验的第二个国际文件，比《纽伦堡法典》更加全面、具体和完善。 (五)伦理审查的申请(了解) 伦理审查的申请是伦理审查的首要程序。提出申请要交的申请材料包括申请书、实(试)验方案和对方案的有关说明;对研究中涉及的伦理问题的说明;病历报告表、受试者日记卡和调查问卷;为招募受试者使用的文字、影视材料等;知情同意书(包括受试者或者无行为能力的监护人或代理人);新的医疗器械等的质量和安全评审证明书;有关主管部门同意进行研究的批准文件等。 (六)伦理审查的原则(熟识) 接到伦理审查项目的申请后，应召集伦理委员会进行审查，而伦理审查应遵守国家法律、法规和规章的规定以及国际上公认的不伤害、有利、尊重和公正的伦理原则。我国卫生部颁布的《涉及人的生物医学研究伦理审查办法(试行)》将涉及人的生物医学研究伦理审查原则更具体为: 1.尊重和保障受试者自主决定同意或者不同意受试的权利，严格履行知情同意程序，不得使用欺骗、利诱、胁迫等不正当手段使受试者同意受试，允许受试者在 任何阶段无条件的退出受试。 2.对受试者的安全、健康和权益的考虑必须高于对科学和社会利益的考虑，力求使受试者最大限度受益和尽可能避免伤害。 3.减轻或者免除受试者在受试过程中因受益而承担的经济负担。 4.尊重和保护受试者的隐私，将受试者隐私资料的储存和使用情况及保密措施告知受试者，不得将涉及受试者隐私的资料和情况向无关的第三者或者传播媒体透露。 5.确保受试者因受试受到损伤时得到及时免费治疗并得到相应的赔偿。 6.对于丧失或者缺乏能力维护自身权利和利益的受试者(脆弱人群)，包括儿童、孕妇、智力低下者、精神病患者、囚犯以及经济条件差和文化程度很低者，应当予以特别保护。 (七)伦理审查的内容(熟识) 包括科学审查和伦理审查以及知情同意书的审查(记住!)。 我国卫生部颁布的《涉及人的生物医学研究伦理审查办法(试行)》第二十条将其伦理审查的内容具体化为(熟悉): 1.研究者的资格、经验是否符合试验要求。 2.研究方案是否符合科学性和伦理原则的要求。 3.受试者可能遭受的 风险程度与研究预期受益相比是否合适。 4.在办理知情同意过程中，向受试者(或其家属、监护人、法定代理人)提供的有关信息资料是否完整易懂，获得知情同意的方法是否适当。 5.对受试者的资料是否采取了保密措施。 6.受试者人选和排除的标准是否合适和公平。 7.是否向受试者明确告知他们应该享有的权益，包括在研究过程中可以随时退出而无须提出理由且不受歧视的权利。 8.受试者是否因参加研究而获得合理补偿，如因参加研究而受到损害甚至死亡时，给予的治疗以及赔偿措施是否合适。 9.研究人员是否有专人负责处理知情同意和受试者安全的问题。 10.对受试者在研究中可能承受的风险是否采取了保护措施。 11.研究人员和受试者之间有无利益冲突。 (八)伦理审查的决定(了解) 伦理委员会的审查可以作出批准、不批准或者作必要修改后再审查的决定，但作出的决 27 定必须得到三分之二伦理委员同意。伦理审查的决定由伦理委员会办公室或秘书向申请审查项目的负责人传达，并说明作出决定的理由。另外，也要说明伦理审查作出决定不意味着伦理审查的结束，而随着研究项目的进展，还要跟踪检查和监督。 (九)几种特殊伦理审查的要求(了解) 1.加快伦理审查 我国卫生部颁布的《涉及人的生物医学研究伦理审查办法(试行)》中规定，对于预期损害或不适的发生概率程度不超过受试者日常生活或者常规治疗可能发生的概率和程度的项目(即小于最低风险的项目)可由伦理委员会主席或者由其指定一个或几个委员进行审查。这种规定无疑可以加快审查。 2.与境外的合作研究的伦理审查 上述的“审查办法”中也规定，境外机构或个人在中国境内进行涉及人的生物医学研究，其研究方案已经经过所在国家或者地区的伦理委员会审查的，还应当向我国依照本办法设立的伦理委员会申请审核。 3.多中心研究的伦理审查 应由项目总负责人单位的伦理委员会进行科学和伦理的审查，参加项目的单位伦理委员会只审查在本单位的可行性。 4.弱势群体作为受试者的伦理审查 这种研究是为了获得该群体特有的或独特的疾病或其他健康问题的改良诊断、预防或治疗，而正常人群不能替代作为受试者;受试者的风险最小而又能为他们的健康和疾病带来利益;研究开始前有家属或监护人的知情同意，受试者能表示者也要征求意见，并且研究中要有保护他们的措施。 5.心理研究的伦理审查 这种研究与一般的生物医学研究相比更加关注受试者的心理活动，甚至需要对受试者的心理活动进行一定的干预，因此保护受试者的隐私、对受试者心理伤害的评估应当是伦理审查的重要内容。此外，如果研究可能对受试者的生理及心理产生短期或长期的不良影响，研究者应尽力去察觉并消除这些不良影响。 (十)伦理审查的监督管理(理解掌握) 卫生部对全国的伦理委员会实施宏观管理、建立健全伦理审查规章制度，研究制定有关政策;省级的卫生行政部门对本行政区域内的伦理委员会的伦理审查工作负有监督管理的责任;各级卫生行政部门应将涉及人的生物医学研究伦理审查工作纳入科研管理工作范围。总之，伦理委员会要接受本行政区域和国家卫生行政部门的监督和管理。 卫生行政部门对伦理审查工作进行监督管理的具体内容包括: 1.开展涉及人的生物医学研究的机构是否按要求设立伦理委员会。 2.单位的伦理委员会是否按照伦理审查原则实施伦理审查。 3.伦理审查内容和程序是否符合要求。 4.伦理审查结果执行情况，有无争议。 28 第八单元 医学高科技研究和应用伦理 第一节 人类辅助生殖技术伦理 一、人类辅助生殖技术的含义与分类 1.人类辅助生殖技术的含义 人类辅助生殖技术是指代替自然生殖的某一步骤或全过程，即运用医学技术和方法对配子、合子、胚胎进行人工操作，以达到受孕目的的技术。 2.人类辅助生殖技术的分类 (1)人工授精 人工授精根据精子的来源分为两类:夫精人工授精(AIH)和供精人工授精(AID)。前者使用丈夫的精液，后者使用供体的精液。 (2)体外受精(试管婴儿)技术 20世纪70年代，生殖技术得到飞速发展。1969年，英国剑桥大学的罗伯特博士报道了第一例成功的试管受精;1970年，在实验室中培育出了早期胚胎;1978年，世界首例试管婴儿路易斯?布朗诞生在英国。有人称，在经历了第一代试管婴儿技术，即体外授精-胚胎移植(IVF-ET)，第二代试管婴儿技术，即单精子人工授精(IC- SI)和第三代试管婴儿技术，即植入前遗传学诊断(PGD)之后，目前已经进入第四代试管婴儿技术，即卵浆置换技术。 (3)无性生殖(克隆技术) 所谓的代孕技术，其实是试管婴儿技术的延伸。 二、人类辅助生殖技术使用中的伦理问题(了解大概) 1.人工授精引发的伦理问题 (1) 供精人工授精是否有损妇女的“贞操”、是否有碍家庭的和睦, 从总的趋势来看，已有 越来越多的人对供精人工授精表示认同。 (2) 精子是否可以商品化, 商品化尽管能够在一定程度上缓解供精不足的问题，但却存在诸多问题，国际上普遍对此持否定的态度，我国已在《人类辅助生殖技术管理办法》中 明文禁止。 (3) 如果妻子失去生育能力，丈夫能否找一位妇女通过人工授精生育,这虽然能够实现此对夫妻生育的愿望，但可能引发一系列的社会伦理问题，如后代的母亲的认定问题、抚养权问题等。目前，部分国家对此并无禁止，但在我国是不符合《人类辅助生殖技术管理办法》的规定。 (4) 单身或未婚妇女能否进行供精人工授精,从技术来看，这并不存在什么问题，而且可以满足单身女性生育的愿望，但可能会引起家庭结构的变化，也带来后代家庭教育等问题，因此，我国对此加以明确禁止。 (5) 供精和代孕生育的子女的真正父母是谁,应否对子女保密,为了后代的利益，国际上普遍规定供精者或代孕女性对生育的后代不承担抚养义务，接受供精或委托代孕的女性及其丈夫为生育后代的父母，而且应当做好信息保密。 29 2.体外授精胚胎移植引发的伦理问题 (1)供精、供卵、供胚胎、代孕的父母如何确定,由于在此类技术中，后代有多个父亲和(或)母亲，既有生物学上的父亲和(或)母亲，又有因抚养关系而形成的父亲和(或)母亲。 我国采纳的抚养-赡养原则，即履行抚养义务的一方为后代的父母，且后代具有赡养他们的义务。 (2)代孕母亲能否商业化,我国《人类辅助生殖技术管理办法》已明确禁止代孕技术，更不允许商业化。国际上也普遍对此持 反对态度。 (3)丢弃剩余的卵子、胚胎，是不是浪费生命,能否用于科学研究,这涉及卵子、胚胎是不是人的生命,是不是人,不同的文化传统、宗教派别等对此有不同的看法。如果要用于科研应当经过知情同意。 (4)卵胞浆内单精子注射生育的后代风险高，那么如何权衡风险与收益,目前，该项技术已进入临床应用阶段，但其风险性也越来越受到人们的关注。 三、人类辅助生殖技术和精子库的伦理原则(理解掌握、熟识～) 2003年6月卫生部公布了修订后的人类辅助生殖技术和人类精子库的伦理原则 (一)人类辅助生殖技术的伦理原则 1. 有利于患者的原则 (1)综合考虑患者病理、生理、心理及社会因素，医务人员有义务告诉患者目前可供选择的治疗手段、利弊及其所承担的风险，在患者充分知情的情况下，提出有医学指征的选择和最有利于患者的治疗方案; (2)禁止以多胎和商业化供卵为目的的促排卵; (3)不育夫妇对实施人类辅助生殖技术过程中获得的配子、胚胎拥有其选择处理方式的权利，技术服务机构必须对此有详细的记录，并获得夫、妇或双方的书面知情同意; (4)患者的配子和胚胎在未征得其知情同意情况下，不得进行任何处理，更不得进行买卖。 2.知情同意的原则 (1)人类辅助生殖技术必须在夫妇双方自愿同意并签署书面知情同意书后方可实施; (2) 医务人员对人类辅助生殖技术适应证的夫妇，须使其了解:实施该技术的必要性、实施程序、可能承受的风险以及为降低这些风险所采取的措施、该机构稳定的成功率、每周期大致的总费用及进口、国产药物选择等与患者作出合理选择相关的实质性信息; (3)接受人类辅助生殖技术的夫妇在任何时候都有权提出中止该技术的实施，并且不会影响对其今后的治疗; (4) 医务人员必须告知接受人类辅助生殖技术的夫妇及其已出生的孩子随访的必要性; (5) 医务人员有义务告知捐赠者对其进行健康检查的必要性，并获取书面知情同意书。 3.保护后代的原则 (1)医务人员有义务告知受者通过人类辅助生殖技术出生的后代与自然受孕分娩的后代享有同样的法律权利和义务，包括后代的继承权、受教育权、赡养父母的义务、父母离异时对孩子监护权的裁定等; (2)医务人员有义务告知接受人类辅助生殖技术治疗的夫妇，他们通过对该技术出生的孩子(包括有出生缺陷的孩子)负有伦理、道德和法律上的权利和义务; (3)如果有证据表明实施人类辅助生殖技术将会对后代产生严重的生理、心理和社会损害，医务人员有义务停止该技术的实施; (4)医务人员不得对近亲间及任何不符合伦理、道德原则的精子和卵子实施人类辅助生殖技术; 30 (5)医务人员不得实施代孕技术; (6)医务人员不得实施胚胎赠送助孕技术; (7)在尚未解决人卵胞浆移植和人卵核移植技术安全性问题之前，医务人员不得实施以治疗不育为目的的人卵胞浆移植和人卵核移植技术; (8)同一供者的精子、卵子最多只能使5名妇女受孕; (9)医务人员不得实施以生育为目的的嵌合体胚胎技术。 4.社会公益原则 (1)医务人员必须严格贯彻国家人口和 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 生育法律法规，不得对不符合国家人口和计划生育法规和条例规定的夫妇和单身妇女实施人类辅助生殖技术; (2)根据《母婴保健法》，医务人员不得实施非医学需要的性别选择; (3)医务人员不得实施生殖性克隆技术; (4)医务人员不得将异种配子和胚胎用于人类辅助生殖技术; (5)医务人员不得进行各种违反伦理、道德原则的配子和胚胎实验研究及临床工作。 5.保密原则 (1)互盲原则:凡使用供精实施的人类辅助生殖技术，供方与受方夫妇应保持互盲、供方与实施人类辅助生殖技术的医务人员应保持互盲、供方与后代保持互盲; (2)医疗机构和医务人员对使用人类辅助生殖技术的所有参与者(如卵子捐赠者和受者)有实行匿名和保密的义务。匿名是藏匿供体的身份;保密是藏匿受体参与配子捐赠的事实以及对受者有关信息的保密; (3)医务人员有义务告知捐赠者不可查询受者及其后代的一切信息，并签署书面知情同意书。 6.严防商业化的原则 医疗机构和医务人员对要求实施人类辅助生殖技术的夫妇，要严格掌握适应证，不能受经济利益驱动而滥用人类辅助生殖技术。 供精、供卵只能是以捐赠助人为目的，禁止买卖，但是可以给予捐赠者必要的误工、交通和医疗补偿。 7.伦理监督的原则 (1)为确保以上原则的实施，实施人类辅助生殖技术的机构应建立生殖医学伦理委员会，并接受其指导和监督; (2)生殖医学伦理委员会应由医学伦理学、心理学、社会学、法学、生殖医学、护理学专家和群众代表等组成; (3)生殖医学伦理委员会应依据上述原则对人类辅助生殖技术的全过程和有关研究进行监督，开展生殖医学伦理宣传教育，并对实施中遇到的伦理问题进行审查、咨询、论证和建议。 在本章案例中，李某的丈夫虽因受伤而成为植物人，而毕竟还没有死亡，还是一个有生命的人，因此，李某不属于单身女性，她有权用其丈夫的精子进行辅助生殖技术。但问题在于她有无权利代其丈夫决定实施辅助生殖技术,因其丈夫已无自主能力，李某代其丈夫决定实施辅助生殖技术的行为不违背法律，也没有伤害其他人或社会的利益，因此，根据我国传统观念及其家属情况，她有权代其丈夫决定实施辅助生殖技术。但考虑到李某家庭经济较为困难，其公婆年龄已高，且有植物人丈夫需要护理，同时辅助生殖技术未必都能成功，以及后代的家庭抚养及教育等问题，医生应建议李某最好不实施辅助生殖技术。 (二)人类精子库的伦理原则 1. 有利于供受者的原则 (1)严格对供精者进行筛查，精液必须经过检疫方可使用，以避免或减少出生缺陷， 31 防止性传播疾病的传播和蔓延; (2)严禁用商业广告形式募集供精者，要采取社会能够接受、文明的形式和方法，应尽可能扩大供精者群体，建立完善的供精者体貌特征表，尊重受者夫妇的选择权; (3)应配备相应的心理咨询服务，为供精者和自冻精者解决可能出现的心理障碍; (4)应充分理解和尊重供精者和自冻精者在精液采集过程中可能遇到的困难，并给予最大可能的帮助。 2. 知情同意的原则 (1)供精者应是完全自愿地参加供精，并有权知道其精液的用途及限制供精次数的必要性(防止后代血亲通婚)，应签署书面知情同意书; (2)供精者在心理、生理不适或其他情况下有权终止供精，同时在适当补偿精子库筛查和冷冻费用后，有权要求终止使用已被冷冻保存的精液; (3)需进行自精冷冻保存者也应在签署知情同意书后，方可实施自精冷冻保存。医务人有义务告知自精冷冻保存者采用该项技术的必要性、目前的冷冻复苏率和最终可能的治疗结果; (4)精子库不得采集、检测、保存和使用未签署知情同意书者的精液。 3. 保护后代的原则 (1)医务人员有义务告知供精者，对其供精出生的后代无任何的权利和义务; (2)建立完善的供精使用管理体系，精子库有义务在匿名的情况下，为未来人工授精后代提供有关医学信息的婚姻咨询服务。 4. 社会公益原则 (1)建立完善的供精者管理机制，严禁同一供精者多处供精并使五名以上妇女受孕;(2)不得实施无医学指征的X、Y精子筛选。 5. 保密原则 (1)为保护供精者和受者夫妇及所出生后代的权益，供者和受者夫妇应保持互盲，供者和实施人类辅助生殖技术的医务人员应保持互盲，供者和后代应保持互盲; (2)精子库的医务人员有义务为供者、受者及其后代保密，精子库应建立严格的保密制度并确保实施，包括冷冻精液被使用时应一律用代码表示，冷冻精液的受者身份对精子库隐匿等措施; (3)受者夫妇以及实施人类辅助生殖技术机构的医务人员均无权查阅供精者证实身份的信息资料，供精者无权查阅受者及其后代的一切身份信息资料。 6. 严防商业化的原则 (1)禁止以盈利为目的的供精行为，供精是自愿的人道主义行为，精子库仅可以对供者给予必要的误工、交通和其所承担的医疗风险补偿; (2)人类精子库只能向已经获得卫生部人类辅助生殖技术批准证书的机构提供符合国家技术规范要求的冷冻精液; (3)禁止买卖精子，精子库的精子不得作为商品进行市场交易; (4)人类精子库不得为追求高额回报降低供精质量。 7. 伦理监督的原则 (1)为确保以上原则的实施，精子库应接受由医学伦理学、心理学、社会学、法学和生殖医学、护理、群众代表等专家组成的生殖医学伦理委员会的指导、监督和审查; (2)生殖医学伦理委员会应依据上述原则对精子库进行监督，并开展必要的伦理宣传和教育，对实施中遇到的伦理问题进行审查、咨询、论证和建议。 第二节 人体器官移植伦理 32 一、器官移植含义 通过手术，用健康的器官代替病人体内已经损伤的失去功能的器官，来挽救生命、恢复生理功能或治疗严重疾病。 这里所指的器官移植，不包括细胞、组织的移植和人工器官、异种器官的移植。 现在，器官的供体包括: 1. 活体器官 活体供体器官移植目前在许多国家都已开展，我国也在开展。一般说来，活体供体移植较之尸体供体器官移植有更高的成功率，但引发的伦理问题也更为突出。 活体器官移植一般选用人体成对器官中的一个(如肾脏)，也有人体单个器官部分移植(如肝脏)。但选用活体器官必须有严格的医学标准和伦理学标准。例如被选供体的成对器官必须经过医学检测均属健康的;摘除其中一个，通过功能代偿，尚存的器官仍能维持供体的正常生理功能，不会影响供体的整体健康状况;接受器官移植人的获益必须大于器官提供者的损失等。 2. 尸体器官 尸体器官指的是从已经确认死亡的人体身上摘取的器官。但是尸体可供移植用的每一种器官都有一个存活的最高时间限制，超过限制时间的器官将失去使用的价值，因此必须是从刚刚死亡的人体上摘除的新鲜器官，也称为死体活器官。目前世界范围内器官移植采用最多的就是这一类器官。使用这一类器官本身的伦理学争论不大，关键是按脑死亡标准科学确定死亡和通过合法途径和必要的程序获取这类器官。 二、器官移植的伦理问题(了解) 1.供者的伦理问题 目前获取器官的方式主要有捐献、作为商品和推定同意三种。而每一种方式的背后都涉及伦理问题。 (1)捐献 不管是活体器官、尸体器官，捐献是最符合伦理的获得方式，目前获取人体器官的主要方式是通过捐献来实现的。 活体器官的捐献有病人的亲属和非亲属自愿捐献者两种。 必须确认捐献者确属自愿，并没有诸如经济、政治等其他目的或因素的干扰;对于非主要脏器的其他组织器官，如骨髓等，出于人道的原因，应该可以鼓励、支持社会成员自愿捐献，但同样也应排除因经济目的或其他非人道因素的存在。 确定捐献者 是否真正出于自愿，有时比较难。尸体捐献中还有一类为死刑犯的器官。死刑犯的器官利用问题存在比较尖锐的伦理争议。 (2)器官作为商品 这是一种充满争议的获取方式。 首先是 器官质量难以得到保证。受体往往难以了解所购买器官是否安全和健康，如供体是否有遗传病等;其次，会导致在生死面前表现出极度不平等。在贫富悬殊的社会，有钱人可以购买器官而重获新生，而贫穷者只能不顾自己的健康出卖器官，以改善自身经济的拮据，或者在需要进行器官移植时因为缺钱而只能绝望地等待死亡来临，这会加大本来就极不平等的贫富之间的鸿沟。最后，这种需求可能会刺激社会犯罪集团为了暴利而采用犯罪的手段获取器官。 美国也于1984年颁布《全国器官移植法》，宣布器官买卖为非法行为。1989年5月世界卫生组织呼吁制定一个有关人体器官交易的全球禁令，敦促其成员国制定限制器官买卖的法律。 (3)推定同意 推定同意有两种方式，第一种是未表达意愿的所有公民都同意在死后捐献器官。这种推定由立法机关通过法律认定。医院则被允许在人去世后摘除他的器官以供移植，除非死者生前或死后其家属反对。第二种是推定所有公民都同意在死后捐献器官。由政 33 府授权给医生，允许医生在尸体上收集所需要的组织器官，而不需考虑死者及其家属的意愿。 2.受者的伦理问题 (1)确定受者的标准确定器官移植接受者的标准是重要的，这不仅是一个临床医学问题，同时也是一个涉及价值判断的伦理问题。一般来说选择垂危病人作为受者其效益较大。 因此，必须选择好获得成功的机会，这样可以减少供者和受者不必要的损伤，尤其当器官提供者处于濒死情况下，权衡受者与需要是非常重要的。因此，有些医生认为对受体选择有两个标准， 一是医学标准，二是社会标准。 医学标准，即由医务人员根据医学发展的水平和技能作为判断基础，其标准有两个:?适应证;?禁忌证。除了要看受体器官是否已经衰竭，还要看器官移植能否使患者得到最大的利益，有无短期复发的危险，康复的可能性有多大，但让所有器官已经衰竭的病人都有同等机会接受器官移植，就目前情况下是难以做到的，因此面临着选择问题。当然，利用血缘亲属、引起并发症可能性的大小及康复能力的强弱等理由，可以排除一些病人，但问题的实质是医生面临同样病人时如何选择, 社会标准，即根据有关社会因素加以选择，如年龄、对社会贡献的大小、对周围人的重要性、个人的能力和行为习惯，包括病人配合治疗的能力、经济支付能力、社会能力等，都可以进行客观的判断与选择。 除上述标准外，还需就不同国家所规定的道德规范和不同的价值观进行考虑。大多数国家的移植中心在选择标准时是按医学标准，个人能力、社会价值的次序排列，当然这种排列不是绝对的，还要具体情况具体分析。 (2)受者的知情同意。器官移植是一种大手术，它的难度、危险程度、代价和术后的维持健康费用均超过一般的外科手术，因此在手术前将有关信息详尽地告知病人及其亲属，使其知情同意。器官移植知情同意原则的主要内容是:向受者和代理人提供有关的治疗过程的概况，术后近期或远期的疾病复发率、危险性和死亡率情况，还有生存率及存活时限概况;对并发症和排斥反应的预防和改进措施;需要终身随访和服用免疫抑制剂的费用等。若受体是儿童，由其父母代替儿童做出决定，其父母也可能同时是供体，所以代理同意的目的是使儿童获得最大利益，父母自愿担风险，使其成为合法代理人。 3.分配公正 器官移植是高科技项目，费用昂贵，但解决问题有限。动辄几万、数十万甚至上百万的移植费用，不但对普通收入的家庭望而生畏，而且对经济基础尚不丰厚的医疗保障系统，也是一个难以承受的重担。因此，以我国目前的经济发展水平和医疗保健投入的费用，大范围地开展器官移植手术既无可能，也无必要。 三、我国人体器官移植的伦理准则 2006年我国卫生部制定并颁布了《人体器官移植技术临床应用暂行规定》;2007年我国国务院制定并颁布了《人体器官移植条例》。以上两个文件，在我国人体器官移植中具有法规性质，在器官移植当中应当遵照执行。为规范人体器官移植的管理和行为，根据上述两个文件的精神，并参考人体器官移植的国际伦理准则，提出我国人体器官移植的以下伦理准则。 1.人体器官移植有可能挽救患者的生命，提高生命质量，为人类造福，使患者、家庭和社会受益， 国家和社会理应推广和支持。但是，由于器官移植还可能对器官捐赠者和接受者有诸多风险，因此开展人体器官移植的医疗机构要向有关单位申请办理人体器官移植诊疗科目登记，已办理登记的医疗机构对移植治疗还应慎重选择;当不再具备应具备的人体器官移植条件或在专家评估时不合格者应停止人体器官移植。 2.推广应用人体器官移植，国家和社会应积极 鼓励公民发扬团结互助精神、死后捐献 34 器官，以利于他人、社会和人类，促进社会和谐。 3.器官的 捐赠必须坚持自愿的原则。死者器官的捐赠者，必须有死者的生前书面意愿或遗嘱;或者死者生前无反对捐赠器官的表示，而家属或监护人又知情同意的前提下，才能作为摘取器官的对象。对自愿的活体捐赠者主要限于配偶、直系血亲或者三代以内旁系血亲，否则必须有证据表明供者与接受者因帮扶等形成的亲情关系，而且捐赠者已达法定成人年龄(年满18岁)和具有完全民事行为能力，以及医务人员确认无不正当压力的情况下，才能作为摘取器官的对象。任何人无权强迫、欺骗、诱使他人生前或死后捐赠器官或器官的一部分。 4.在器官捐赠者决定进行捐赠之前，医务人员必须明确告知捐赠的意义、过程和后果，特别是活体捐赠者可能发生的并发症和意外。在捐赠者充分理解之后，捐赠者或死者的家属(或监护人)在知情同意书上签字和对活体捐赠者严格的术前检查后，才能摘取器官。在没有摘取器官以前， 捐赠者或死者的家属(或监护人)有随时取消捐赠的权利。 5.在 分配捐赠的器官时，医务人员必须坚持公正和公开的原则，即要严格根据制定的分配标准进行分配，其优先顺序不应受经济或其他考虑的影响。各省、市、自治区应建立器官协调分配系统或网络，达到公正分配，并使所捐赠的器官尽可能最佳利用，而不浪费可供使用的器官。 6.在器官移植前，医务人员对捐赠者和接受者的 风险,受益要认真评估，尤其是要考虑对活体捐赠者可能带来的伤害和接受者的可能受益，努力使风险最小化和受益最大化。如果评估风险大于受益，则不应选择器官移植治疗;如果风险与受益相当，除非不得已的情况下才可选择器官移植治疗。 7.对死后器官的捐赠者，医务人员要 尊重其生前对死亡标准的选择权利，并且得到家属或监护人的认可。同时，还要尊重器官捐赠者生前或死后家属(或监护人)对尸体处理的正当意愿，并保护摘取器官的尸体外观形象和维护死者的尊严。 8.在器官移植过程中，医务人员进行 手术要努力做到优质、安全和有效。对活体捐赠器官者要尽力避免或减少并发症，并且一旦发生并发症而医疗机构和医务人员要及时给予医疗救助。 9.在器官移植手术后，医务人员对患者和活体器官捐赠者要 建立不良反应和不良事件的报告制度，以及跟踪和随访制度。在随访中，一旦发现异常应及时予以指导或治疗，以保障患者和活体器官捐赠者的安全，并不断地提高器官移植的质量。 10.医务人员对器官捐赠者、接受者和申请人体器官移植的患者的 个人信息和病情资料要保密，包括对捐赠者与接受者之间的保密，对接受者的雇主、保险公司以及医药厂商等不得随意泄露，除非事先征得他(她)们的同意或法律需要。 11.从事器官移植的医务人员 不能从事有关器官移植的广告宣传;不能参与死后捐赠器官者的死亡判定;不能接受器官接受者与提供器官移植器械、药品的厂家或公司的“红包”或任何馈赠;如果是伦理委员会成员要回避自己参与的器官移植的伦理审查等，以防止利益冲突。 12. 禁止任何组织、个人买卖器官用于器官移植。医务人员不能直接或间接参与器官买卖，也不应利用器官移植收取远超出合理服务的成本而牟取高额利润或暴利。补偿死后捐赠器官者的丧葬费或活体器官捐赠者的医疗、交通、营养等费用是合理的。 13.伦理监督原则。临床开展器官移植要经过伦理委员会审查并随时接受其检查和监督，特别是试验性人体器官移植、活体供肾配对交换以及利用胎儿、儿童死后的器官、多器官、生殖器官、转基因器官、嵌合体器官等进行移植，伦理委员会更要慎重进行审查和论证;禁止任何形式的临床异种移植试验。 35 第三节 干细胞研究和应用的伦理 一、干细胞研究和应用的含义(了解) 所谓干细胞是最早期的未分化细胞，它在生命的生长发育中起主干作用，具有自我更新、无限增值扩容及多向分化的潜能。干细胞在医学上有着广泛的用途。从理论上讲，它可以分化成各种组织细胞，形成各种器官。 干细胞研究的伦理问题主要是集中在它的来源和用途。一般来说，干细胞可以从成人、脐带血、胎儿组织及胚胎组织中获取。上述干细胞来源的四个不同途径，存在不同的意见。 目前，普遍一致的意见是，用于治疗的目的，胚胎是最好的干细胞来源。而且，目前干细胞研究也多取自人胚胎发育早期——囊胚(受精后约5,7天)中未分化的细胞。 问题是:为了干细胞的来源，胚胎或胎儿能否有意制造，能否有意地让他们存活至干细胞被获取时或使其成长为健康成人。从脐带血、胎儿组织及胚胎组织中获取干细胞，会否使相关妇女就会处于特殊的压力和危险之中。为保证孕妇的自主性，孕妇决定捐献流产胎儿组织与结束妊娠应分开进行，流产的决定应先于捐献。还面临的问题有，赠者和受者之间的自由和知情同意，风险与收益评估责任，捐赠者的匿名问题，细胞库的保密和安全问题，以及获取组织的信息机密性和隐私权，当然还有商业问题和参加者报酬问题。 为此，我们必须坚持以下原则:充分告知的原则;捐献者自主决定原则;禁止预先设计获取胚胎的原则;禁止胚胎买卖原则;以最少量的胚胎用于最重要研究的原则。 (二)、 胚胎干细胞研究中的伦理要求胚胎干细胞研究应遵守如下的伦理规范(熟识): 1.利用体外受精、体细胞核移植、单性复制技术或遗传修饰获得的囊胚， 其体外培养期限自受精或核移植开始不得超过14天。 2.不得将前款中获得的已用于研究的人囊胚植入人或任何其他动物的生殖系统。 3. 不得将人的生殖细胞与其他物种的生殖细胞结合。 4.禁止进行生殖性克隆人的任何研究;禁止买卖人类配子、受精卵、胚胎或胎儿组织。 5.进行人胚胎干细胞研究，必须认真贯彻知情同意与知情选择原则，签署知情同意书，保护受试者的隐私。 6.从事人胚胎干细胞的研究单位应成立包括生物学、医学、法律或社会等有关方面的研究和管理人员组成的伦理委员会，其职责是对人胚胎干细胞研究的伦理学及科学性进行综合审查、咨询与监督。 此外，我国卫生部于2009年3月发布的《医疗技术临床应用管理办法》，明确国家建立医疗技术临床应用准入和 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 ，对医疗技术实行分类、分级管理。卫生部负责第三类高风险医疗技术的审定和临床应用管理，并负责制定和调整第三类医疗技术目录。该《办法》已于2009年5月1日起施行。《办法》所称的第三类医疗技术包括:?涉及重大伦理问题，安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证的医疗技术:克隆治疗技术、自体二干细胞和免疫细胞治疗技术、基因治疗技术、中枢神经系统手术戒毒、立体定向手术治疗精神病技术、异基因干细胞移植技术、瘤苗治疗技术等;?涉及重大伦理问题，安全性、有效性确切的医疗技术:同种器官移植技术、变性手术等;?风险性高，安全性、有效性尚需验证或者安全性、有效性确切的医疗技术:利用粒子发生装置等大型仪器设备实施毁损式治疗技术，放射性粒子植入治疗技术，肿瘤热疗治疗技术，肿瘤冷冻治疗技术，组织、细胞移植技术，人工心脏植入技术，人工智能辅助诊断治疗技术等。 36 第九单元 医学道德的修养和评价 第一节 医学道德修养 一、医学道德修养的含义和意义 (一)医学道德修养的含义 医学道德修养是指医务人员在医学道德方面所进行的自我教育、自我锻炼和自我陶冶的过程，以及在此基础上达到的医学道德水平。它是医学道德活动的一种形式。 (二)医学道德修养的意义 1.它有助于医学道德教育的深化 2.它是形成医学道德品质的内在根据 3.它有助于形成良好的医德医风 二、医学道德修养的目标和境界 (一)医学道德修养的目标 医务人员进行医学道德修养的目标是不断地提高医学道德水平，以更好地履行为人民健康服务的职责。 (二)医学道德修养的境界 境界是指事物的水平高低或程度深浅，而医学道德修养的境界是指一个医务人员经过医学道德修养所达到的医学道德水平状况或高低，也称医学道德境界。各个医务人员的医学道德境界是不同的，大致可以分为4个层次: 1.大公无私的医学道德境界 2.先公后私的医学道德境界 3.先私后公的医学道德境界 4.自私自利的医学道德境界 三、医学道德修养的途径和方法 医务人员进行医学道德修养必须通过正确的途径和采取适当的方法，这样才能收到较好的效果。长期以来，人们总结出很多进行医学道德修养的途径和方法，下面介绍几种医务人员最常采取的途径和方法。 (一)坚持实践 (二)贵在自觉 第一，要做到自觉，自觉学习医学道德的理论知识，自觉向医学道德的楷模、身边的典范人物学习以。第二，要积极开展自我批评，敢于解剖自己。第三，要敢于对不道德的观念和不道德的言行进行斗争和批评。 (三)持之以恒 37 (四)追求”慎独” “慎独”是指医务人员在单独工作、无人监督时，仍能坚持医学道德信念，按照医学道德的原则和规范的要求行事。 医务人员要培养“慎独”精神，首先，要提高认识，自觉自愿地进行“慎独”修养。只有认识到“慎独”的重要性，才可能追求“慎独”修养和达到“慎独”的医学道德境界。其次，培养“慎独”精神必须打消一切侥幸心理。因为任何侥幸的心理都会损伤医学道德修养的成果。最后，培养“慎独”精神不要忽略任何小事。总之，“慎独”不仅是医学道德修养的方法，也是医学道德修养的目标和标准。 第二节 医学道德评价 一、医学道德评价的含义和意义 (一)医学道德评价的含义 医学道德评价是指在医学道德活动中，人们或医务人员自身依据医学道德的原则、规范，对医疗卫生保健服务的行为作出是非、善恶的价值判断以及表明褒贬态度，以达到“扬善抑恶”的目的。 医学道德评价又分自我评价和社会评价。自我评价是医务人员对自身的医疗卫生保健服务行为所做出的医学道德评价;社会评价是指医务人员个体以外的其他人，包括同行、领导、病人以及社会上的其他人对医务人员个体、医疗卫生保健单位的医疗卫生保健服务行为所做出的医学道德评价。自我评价一般通过内心信念来实现，属于医学道德的自律(autonomy);社会评价一般通过社会舆论和传统习俗来完成，属于医学道德的他律(heteronomy)。 (二)医学道德评价的意义 1.它是培养医务人员医学道德品质和调整其行为的重要手段。 2.它是医学道德他律转化为医学道德自律的形式。 3.它可以创造良好的医学道德氛围，调节医学职业的道德生活。 4.它可以促进医疗卫生保健单位、社会的精神文明和医学科学的健康发展。 二、医学道德评价的标准 (一)医学道德评价标准的含义 医学道德评价标准是指在医学道德评价中衡量被评价者时，评价主体所运用的参照系统或价值尺度，即评价医务人员的医学道德行为的准则。 (二)医学道德评价的具体标准 医学道德评价的标准是以医学道德规范体系中医学道德原则和规范对医务人员的要求作为标准。一般地说，医学道德评价的具体标准可参考以下标准:?是否有利于患者疾病的缓解和康复;?是否有利于人类生存和环境的保护和改善;?是否有利于优生和人群的健康、长寿;?是否有利于医学科学的发展和社会的进步。 三、医学道德评价的依据 (一)动机与效果 (二)目的与手段 四、医学道德评价的方式 (一)社会舆论 (二)传统习俗 38 (三)内心信念 39