抗菌药物使用

普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施... 第一章  总   则  第一条  为 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 普外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物（下称预防用药）的管理，减少细菌耐药，降低医药费用，促进合理用药，依据《抗菌药物临床应用指导原则》（卫办医政发〔2004〕285号）和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）等规定，制定本细则。 第二条  Ⅰ类(清洁)切口手术的手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。普外科Ⅰ类(清洁)切口手术主要包括：颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、血管外科手术、腹外疝手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术等预防用药纳入普外科Ⅰ类(清洁)切口手术管理。 第三条 本细则适用于普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药工作相关的医师、药师、护士、患者及其他相关人员。 第四条  普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物的管理由医疗机构主管院长负责，药事管理委员会提供咨询与技术支持，医疗管理部门、药学部门、感染管理部门、护理部、普外科、感染科、麻醉科、检验科等共同参与，成立工作协作小组，负责本机构相关人员的培训、指导、管理等工作，确保本细则贯彻落实。 第五条  普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药应当遵循安全、有效、经济的原则。 第六条  预防用药不能代替严格的无菌操作。 第二章  预防用药的适应证  第七条  普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药目的：预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。 第八条  一般情况下，普外科Ⅰ类(清洁)切口手术不需预防用药，仅在下列情况时考虑预防用药： （一）手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多； （二）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等； （三）异物植入术，如腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术等； （四）有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等； （五）经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高； （六）经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素；经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者。 第三章  预防用药的选择 第九条  选择抗菌药物时要根据手术部位的常见病原菌、患者病理生理状况、抗菌药物的抗菌谱、抗菌药物的药动学特点、抗菌药物的不良反应等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物。 第十条  普外科Ⅰ类(清洁)切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），一般首选第一代头孢菌素作为预防用药。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术是进入腹腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性肠杆菌，建议使用第二代头孢菌素。具体预防用药选择见附表，表中所列抗菌药物的剂量均为成人剂量。 第十一条  对β-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素（0.6～0.9克静脉给药）预防葡萄球菌感染；可选用氨曲南（1～2克静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。 第十二条 在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率高的医疗机构，如果进行人工材料植入手术，可选用万古霉素（0.5～1克静脉给药）或去甲万古霉素（0.4～0.8克静脉给药）预防感染。 第十三条 小儿剂量参照药品说明书或按公式（小儿剂量＝小儿体重×成人剂量/70千克）计算。 第十四条 普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药不宜联合用药。 第四章 预防用药的给药方法 第十五条  严格把握预防用药时机，应于切开皮肤(粘膜)前30分钟或麻醉诱导时开始给药，万古霉素或去甲万古霉素应在术前2小时给药，在麻醉诱导开始前给药完毕，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。 第十六条  预防用药应静脉滴注，溶媒体积不超过100毫升，一般应30分钟给药完毕，以保证有效浓度。对万古霉素或去甲万古霉素、克林霉素另有规定，按药品说明书等有关规定执行。 第十七条 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间超过3小时，或失血量超过1500毫升，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。 第十八条  一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至24小时，特殊情况可延长至48小时。 第五章  预防手术部位感染的其他措施 第十九条  实施普外科Ⅰ类(清洁)切口手术应在符合国家规定的手术室进行。 第二十条  尽量缩短手术前住院时间，减少院内感染的机会。 第二十一条  做好术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病患者的血糖、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。 第二十二条  手术备皮：毛发稀疏部位无需剪毛；毛发稠密区可以剪毛，且应在进入手术室前即刻备皮。 第二十三条  严格遵守术中无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切，局部用温生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，不提倡用抗菌药物溶液冲洗创腔或伤口。 第二十四条  尽量不放引流装置，如需放置应使用闭合式引流装置，并尽早拔除。长时间放置引流装置不是持续预防用药的指证。 第二十五条  尽可能使用单股不吸收缝线缝闭切口皮肤，使用可吸收缝线缝闭切口皮肤以下各层组织。需出院后拆线的手术患者尽可能到病房由手术医生负责拆线。若发现切口感染，应及时进行相关抗感染治疗，有渗出或脓液的应及时取样做病原学检查。 第二十六条  需连台的普外科Ⅰ类(清洁)切口手术应安排在Ⅰ类(清洁)切口手术后。在污染或污秽切口手术后应关闭手术室进行消毒，符合要求方可实施连台手术。 第二十七条  术前患者和医护人员的准备、环境消毒、器械灭菌、术中通风、围手术期保温、术后伤口护理等均应严格参照中华医学会外科学分会制订的《外科手术部位感染预防指南》中相关规定执行。 第六章 用药管理 第二十八条  严格控制新上市的、限制性使用和特殊使用的抗菌药物预防性应用于普外科Ⅰ类(清洁)切口手术。 第二十九条  对于有特殊病理、生理状况的患者，预防用药应参照《抗菌药物临床应用指导原则》、药品说明书等规定执行。 第三十条  各医疗机构应加强抗菌药物临床应用与细菌耐药监测工作，定期进行细菌耐药分析，并根据本机构耐药病原菌的分布及其耐药状况，调整预防用药的种类，并及时通报。 第七章  附   则 第三十一条  本细则由卫生部负责解释。 第三十二条  本细则自发布之日起实施。 附件 普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药推荐表 手术名称 药物选择/单次使用剂量 颈部外科（含甲状腺）手术 头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克静脉给药 乳腺手术 头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克静脉给药 血管外科手术 头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克或头孢呋辛1.5克静脉给药 门体静脉分流术或断流术 头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克或头孢呋辛1.5克静脉给药 腹外疝手术 头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克静脉给药 脾切除术 头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克或头孢呋辛1.5克静脉给药 经皮肤内窥镜的胃造瘘口术(高危者) 头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克或头孢呋辛1.5克静脉给药 腹腔镜胆囊切除术(高危者) 头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克或头孢呋辛1.5克静脉给药 内窥镜逆行胆胰管造影术(高危者) 头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克或头孢呋辛1.5克静脉给药 其它部位（皮肤、腋下等）手术 头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克静脉给药     氟喹诺酮类药物使用问题突出  按照卫生部加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理要求，医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征。如氟喹诺酮类药物应参照药敏试验结果，用于消化和泌尿系统外的其他系统感染，除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。目前氟喹诺酮类药物在我国临床抗菌药物应用方面存在较为突出的问题。据文献与调查发现，这类药物应用可以归纳为几个方面内容：  应用种类多，制剂杂。据调查，我国有16种以上的喹诺酮类药物在临床应用，其中诺氟沙星、氧氟沙星、左旋氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星、吉米沙星等为国际应用的主流产品，而洛美沙星、氟洛沙星、斯帕沙星、芦氟沙星、依诺沙星、托舒沙星、培氟沙星、加替沙星等产品，由于安全性原因在国外没有上市、已撤市或者限制使用。目前这些产品在我国临床应用还较为广泛，部分药物使用量还呈上升趋势，与抗菌药物临床使用与研究进展不相符合。同时在这些药物中，同一药物常存在多种制剂，包括口服片剂、胶囊、分散片、静脉注射大输液、小水针、粉针、冻干粉针等多种制剂，其中部分制剂的研究与开发不符合抗菌药物合理使用原则，如低浓度大输液制剂。  临床使用范围广，涉及科室多。我国医疗机构众多，规模各异，但在抗菌药物使用方面存在诸多共同点，医师与患者偏爱使用喹诺酮类药物便是特点之一。喹诺酮类药物具有抗菌谱广、使用方便等特点。虽然喹诺酮类药物可适用于临床多种感染治疗，但由于本身特点限制，不适于一些感染的治疗，如神经系统感染、外科手术预防用药。调查发现，几乎临床各科抗菌药物的使用中，喹诺酮类都占到相当大的比重。  必须规范喹诺酮类药物使用  加强对喹诺酮类药物使用的规范管理，需要注意以下几方面情况：  掌握适应症，正确把握 经验 班主任工作经验交流宣传工作经验交流材料优秀班主任经验交流小学课改经验典型材料房地产总经理管理经验 治疗与目标治疗中喹诺酮类药物的选择：由于长期以来医疗与农业领域大量使用喹诺酮类药物，细菌耐药迅速出现并且快速增长。多家医院内感染细菌耐药监测结果表明，大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌等对这类药物耐药相当突出，以这类细菌感染为主的医院内感染不适合选择作为经验治疗药物。对于社区呼吸道、泌尿道、肠道感染以及怀疑为非典型病原体（支原体、衣原体、军团菌等）感染者，可以选择相应喹诺酮类作为经验治疗药物。针对其他各种感染，临床医师选择这类药物前，需要了解当地细菌耐药状况或者获得细菌培养结果的情况下使用。  外科围手术期预防用药不宜选择喹诺酮类药物：外科围手术期预防感染的主要目的在于预防切口及其深在部位可能发生的感染，所以，外科围手术期预防用药需要选择以相对广谱、安全、效果确切、价格适当为主的药物，并且尽量避免选择出耐药细菌。据此标准，第一代和第二代头孢菌素是最主要药物，并得到大量临床研究证实。在泌尿外科手术中（特别是前列腺），由于革兰氏阴性菌所占比例较大，环丙沙星对前列腺的组织穿透性较好，可以作为备选药物使用。由于术后感染病原菌大多为葡萄球菌，因此其他手术不宜使用喹诺酮类药物作为预防用药。  尽量避免使用有确切安全性隐患的药物：随着喹诺酮类药物在临床的广泛应用，有关安全性问题日益引起重视，并且部分药物由于安全性问题已经撤离市场，如曲伐沙星导致严重肝功能损害、格帕沙星导致严重心电图QTc延长与心律紊乱、替马沙星导致溶血尿毒综合征等而终止使用。在我国临床所用药品品种中，部分药物具有突出不良反应，尽量避免选用，如斯帕沙星可以导致明显心电图QTc延长与光敏性皮炎、洛美沙星与氟洛沙星光毒性突出、加替沙星可以引起糖尿病患者血糖紊乱、依洛沙星与氨茶碱存在明显的相互作用，可能导致严重不良反应。培氟沙星导致肌腱炎与跟腱断裂有较多报道。同时喹诺酮类药物还存在潜在的神经系统毒性作用，对具有神经性兴奋性增加的患者应该避免使用。  儿童应用必须整体考虑收益与风险：喹诺酮类药物临床前研究均发现有致动物软骨毒性作用，导致动物软骨破坏，生长受到影响。虽然迄今为止的研究没有确定对未成年人具有类似作用，但在尚未完全排除其可能安全隐患的前提下，不宜作为儿童常规药物使用。  不宜盲目增加剂量：喹诺酮类药物属于浓度依赖性抗菌药物，每日一次给药可以获得良好的治疗效果。因此，在药物应用中不宜盲目增加剂量，任何剂量的增加都需要有临床前与临床安全性及有效性研究结果支持，否则可能导致与剂量有关的不良反应，如肝毒性、神经毒性、心脏毒性等 抗生素应用 围手术期预防性应用抗生素的再认知 误区一：围手术期预防性应用抗生素是为了预防所有可能发生的感染。 正解：围手术期预防性应用抗生素目的在于预防手术部位感染，包括切口感染及深部腔隙或器官感染（如胸腔、腹腔感染及脓肿形成），不包括与手术操作没有直接关系的感染。 误区二：所有手术进行前均须预防性应用抗生素。 正解：对于头、颈、躯干或四肢体表手术，乳房中、小手术，不置入人工材料的疝修补术或腹腔镜胆囊切除术等，通常无须预防性应用抗生素。 （一）预防性应用抗生素的适应证 ●无法避免术中污染的胃肠道、呼吸道、女性生殖道大、中手术； ●患者具有较多感染高危因素，如高龄、营养不良、糖尿病、免疫功能低下（如器官移植）等； ●感染后果严重的清洁大手术，如开颅手术、心脏及大血管手术、门静脉高压症手术等； ●使用人工材料的手术，如人工关节置换术、人工心脏瓣膜置换和人工血管移植术等； ●术前已发生污染的手术（如开放伤）。 （二）合理选用预防药物 ●应选择相对广谱、杀菌活性强、安全及价廉的药物。 ●头孢菌素被公认为最理想的预防用药，但第四代头孢菌素一般不用于预防。 ●由于氨基糖苷类药物的耳、肾毒性较强，喹诺酮类药物在我国的耐药率高，两者均非理想的预防用药。 ●对青霉素及头孢菌素过敏者，可用克林霉素单药或与氨曲南联用来替代。 ●在术后频发耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的病区或医院，可选择性地给予万古霉素。 ●对于污染明显的下消化道手术，预防用药应覆盖常见厌氧菌，通常联合甲硝唑或克林霉素。 （三）常见手术的预防用药选择 1．可选用第一代头孢菌素的外科手术：颈部外科（含甲状腺）、乳房手术、腹外疝手术、周围血管外科手术、一般骨科手术、剖宫产（结扎脐带后给药）。 2．可选用第一代头孢菌素联合甲硝唑的外科手术：经口咽部黏膜切口的大手术。 3．可选用第一、二代头孢菌素的外科手术：胃十二指肠手术、心脏大血管手术。 4．可选用第一、二代头孢菌素及头孢曲松的外科手术：颅脑手术、胸外科手术（食管、肺）、应用人工置入物的骨科融合术、关节置换术。