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慢性肾炎及肾综中西医诊疗常规.doc

慢性肾炎及肾综中西医诊疗常规

可爱龟头赛跑
2019-06-17 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《慢性肾炎及肾综中西医诊疗常规doc》,可适用于医药卫生领域

肾炎及肾病慢性肾炎及肾综关于治疗:中医按水肿辨治阳水风水泛滥(越婢加术汤)湿毒浸淫(麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮)水湿浸渍(五皮饮合胃苓汤)湿热壅盛(疏凿饮子)阴水脾阳虚衰(实脾饮)肾阳衰微(济生肾气丸合真武汤)本病的辨证思路及用药规律探讨:§、中医辨证论治:、祛邪以祛水湿为要务*外感引发者解表药*疮疡等引发者清热解毒药、扶正以补脾肾为主*脾主辨困与虚(困者运,虚者补)*肾重在辨阴阳§、中西结合辨证论治:、辨病与辨证相结合:①临床分型及病理类型不同病机有所侧重②活血药的使用③避免使用对肾组织有损害的药物④免疫调节治疗⑤抗感染、中西药的结合运用:、症状及某些理化指标的处理:、辨病与辨证相结合:①临床分型及病理类型不同病机有所侧重:肝肾阴虚多见于慢性肾炎高血压型脾肾气虚以轻度蛋白尿为主要表现者,相当于慢性肾炎的普通型或肾病性,病理多见微小病变或IgA肾病。脾肾阳虚则以蛋白尿为突出表现,多伴有中重度水肿,相当于慢性肾炎肾病性。气阴两虚、肝肾阴虚易夹血瘀和湿热,以系膜增生性和膜增生性肾炎为主,实验室常有血高凝状态,尿FDP升高,病理上常有肾小球毛细血管阻塞。②活血药的使用:慢性肾小球肾炎病理损害,多为增性和硬化性病损,在临床上多有高凝状态,故可推断慢性肾炎自始至终有瘀血存在。因此,活血化瘀法已成为慢性肾炎的主要疗法,中药改善血液流变的特点一为有效,二为毒副作用少,可以长期使用。此类中药有:丹参、三七、蒲黄、桃仁、红花、赤芍、毛冬青、当归等,小剂量水蛭(~g)在治疗中也可起到良好作用。肾病综合征时,由于肝内合成纤维蛋白原及第V、Ⅷ、Ⅷ、X凝血因子增加,加之低蛋白、高脂血症也致血液浓缩,血液粘稠度增加,故本病凝血及血栓形成倾向较为严重。中药如川芎、当归、赤芍、红花、益母草、丹参、毛冬青、水蛭,、地龙、蝮蛇、血竭、莪术、牡丹皮、桃仁、木香、丁香、乌药、桂枝等,均有抗凝血、抗血栓形成作用。慢性肾衰透析病人部分可有高粘血症,以至透析过程易出现透析器堵塞,从而降低透析效果、减少透析器的复用次数、增加透析病人的经济负担。甚至一些病人因此导致重要脏器的血栓形成。增加肝素的用量,可以改善血液高粘状态,但过多使用肝素可增加脂蛋白分解酶活性,促进脂肪的分解,使血中的游离脂肪酸升高,细胞免疫功能低下,导致感染的发生率升高。此外,肝素还可能激活补体,引起白细胞下降、C增加以及动脉血氧分压下降等。因此在透析过程中尽量减少肝素的用量仍有积极意义。长期口服丹参、田七及其制剂,透析时用丹参注射液或川芎嗪、血栓通等加人GS中静脉滴注或在炖品中加田七或丹参等均有利于降低血液粘度、减少肝素的用量并增加透析器的使用次数。③避免使用对肾组织有损害的药物:对肾脏有肾毒性的中药有:雄黄、朱砂、砒霜、芫花、斑蟊、蜂毒、鱼胆、蛇毒抗栓酶、全蝎、海马、山慈菇、钻地风、雷公藤、昆明山海棠、牵牛子、野百合、腊梅根、苍耳子、木通、喜树、以及三品一条枪、安宫牛黄丸等中药制剂在中毒剂量下可造成肾损害。④免疫调节治疗:慢性肾炎病情稳定期免疫功能常表现为低下,并且因此导致感染而加重病情,临床可选用具有免疫增强作用的中药或方剂。如补气类人参、黄芪、党参、甘草、四君子汤、补中益气汤、生脉散补阳类有肉桂、鹿茸、冬虫夏草、杜仲、补骨脂、菟丝子、淫羊藿、仙茅、肉苁蓉、八味地黄丸等,临床可根据辨证情况选择。慢性肾炎急性发作期免疫功能常表现为亢进,此时可选择具有免疫抑制样作用的中药。如苦参、黄芩、穿心莲、蛇床子、山豆根、穿山龙、夏枯草、昆明山海棠片及火把花根片等,可抑制体液及细胞介导的免疫反应,使病变减轻。⑤抗感染:肾病综合征合并感染的好发部位通常为泌尿道和呼吸道,泌尿道感染又以大肠杆菌最为常见。对大肠杆菌有抑制作用的中药除大黄、黄连、黄芩、金银花、夏枯草等苦寒清热药外,还有非寒凉的厚朴、丁香以及有补益作用的当归、山茱萸、金樱子等,临床均可根据辨证选用对于呼吸道感染,则可选用黄芩、鱼腥草、射干、百部、秦皮以及厚朴、丁香、黄芪、天门冬等。、中西药的结合运用:对激素治疗不同阶段进行分期辨证:激素剂量的变化:“首剂量一减量一维持量停用”机体相应的病机改变:“阴虚一气阴两虚一阳虚一阴阳两虚”激素初期大剂量治疗阶段滋阴降火,清热解毒减量阶段益气养阴维持治疗阶段温肾助阳,去浊分清停药阶段为防止复发,以阴阳并补为主从而明显地提高了激素疗效,并减轻或避免了其副作用的产生,减少了激素的依赖和病情的复发。肾病综合征患者使用激素,在减量过程中若出现反跳现象,用温药代替无效且服温阳药咽痛增加,考虑与阴虚火旺有关,宜用滋阴清利法,方以大补阴丸为基础,药用熟地黄、龟甲、知母、黄柏、玄参、升麻、夏枯草、白花蛇舌草、大蓟等。、症状及某些理化指标的处理:蛋白尿气虚兼有蛋白尿者可选用太子参、党参、黄芪、山药等阳虚兼有蛋白尿者可选用仙茅、淫羊藿肉桂等血虚兼有蛋白尿者可选用熟地黄、何首乌等阴虚兼有蛋白尿者可选用龟甲、黄精、生地黄、女贞子等兼有湿浊者可选用利湿类药如石苇、车前子、鹿衔草、赤小豆等兼有血瘀者可选用活血化瘀类药如三棱、莪术、桃仁、水蛭等收涩类药如金樱子、芡实、乌梅、煅龙牡祛风类药如羌活、防己、浮萍、蝉蜕上药具有降低蛋白尿的作用。血尿常用治标药物,宜在辨证施治的基础上选用对症的止血药,如白茅根、茜草、仙鹤草、三七、蒲黄、侧柏叶、阿胶、荆芥炭等。血压肾小球病变时血压升高有容量负荷过高及肾素分泌增多等原因引起,病变晚期可引起肾内血管硬化,硬化的小动脉可进一步引起肾缺血而加重肾小球损害。钙离子拮抗剂具有降压作用,从而减轻肾脏的负担,保护了肾功能。具有钙离子拮抗作用的中药(由强到弱排列)有:川芎、当归、三棱、桃仁、红花、赤芍、丹参、牡丹皮、淫羊藿、菟丝子等。以上临证时可根据辨证情况选择用药。近来观察已证实,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)除有肯定的降压疗效外,因扩张出球小动脉,能明显降低肾小球内压,有肯定的延缓肾功能恶化、降低尿蛋白和减轻肾小球硬化的作用。具有ACEI类作用的中药有:补气类如北芪、何首乌、山药、白术、竹节参补肾类如何首乌、桑椹子、旱莲草、地黄、龙眼肉、补骨脂、怀牛膝等另外降香、细辛、菊花、海金沙、泽泻、半夏、天南星、瓜蒌亦有较强的ACEI类作用。临床可结合病人的实际情况辨证选用。β受体阻断剂对肾素依赖性患者有较好的降血压作用。中药淫羊藿既可补肾,又可降低尿素氮,并具有β受体阻断剂样作用,一举三得,不失为一味好药。大多数慢性肾炎迟早会出现高血压,有些病人以高血压为首发症状。处理上需要控制水及钠盐入量,还可选用具有利尿降压作用的中药如茯苓、猪苓、泽泻、车前草、绵茵陈、生苡仁等。上述对轻中度高血压有一定疗效,但对于严重高血压、特别是有高血压危象者则采用中西医结合治疗。利水药的运用:茯苓(皮)苡仁泽泻防己猪苓车前子(草)冬瓜子(皮)白茅根风尾草赤小豆桑白皮荠菜萹蓄马蹄金川萆薢白苇根冬葵子甘草梢滑石木通生姜衣地枯萝葫芦瓢石苇椒目金钱草海金砂崩大碗木瓜玉米须大腹皮葶苈子瞿麦槟榔马鞭草路路通对于水肿明显者,甚至胸水、腹水及肺水肿时,可配合用黑丑、生大黄等峻逐水湿,有利于缓解高血容量及高血钾症,减轻心脏负荷,改善肺水肿症,是一种暂用的救急方法。攻下逐水后,还可使一部分原来对利尿剂不发生效应的患者重新恢复利尿效应。

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