蜱传无形体病需积极进行药物治疗

蜱传无形体病需积极进行药物治疗 近期，河南省信阳等地多人被一种叫做“蜱”的虫子咬伤后不治身亡，引起人们广泛关注。据新华社等媒体报道，被蜱叮咬致死的患者症状相近，为出现高热，血小板、白细胞减少，多器官功能衰竭。中国疾病预防控制中心病毒病所所长李德新在9月10日回答记者提问时指出，此次河南发生的蜱传疾病具体致病病原体尚未最后确定。目前中国疾控中心将这类疾病统称为“发热伴血小板减少综合征”(疑似无形体病)。 蜱是一种什么样的虫子，应如何防治，被叮咬后应如何处理，通过蜱传播的无形体病又应如何进行治疗等问题成为人们关注的焦点。 据9月13日中央电视台《新闻30分》节目介绍，目前河南省蜱传疾病病例中部分具有无形体病证据。就此，长期从事寄生虫、传染病研究的华中科技大学同济医学院附属协和医院感染科揭盛华教授介绍说，人粒细胞无形体病(HGA)是一类新发的人兽共患自然疫源性疾病，由一类细菌——“嗜吞噬细胞无形体(AP)”引起，主要侵染人外周血中性粒细胞，以发热伴白细胞、血小板减少和多脏器功能损害为主。其病原体无形体为革兰染色阴性细胞内专性寄生菌，在细胞质内以包涵体形式存在。本病主要通过携带病原体的蜱叮咬，或直接接触患者体液传播。人群对本病普遍易感。HGA呈世界性分布，20世纪90年代初相继在北美洲、澳洲、欧洲、亚洲被发现，且感染数量呈逐年增加趋势。近年来，在我同许多地区已有HGA出现的报道。我国发生的无形体病例并不多见，许多临床医生不了解该疾病的诊治要点，有可能造成治疗延误。 正确选择抗菌药 积极抗感染 揭盛华指出，由于HGA易重症化，且重症患者进展迅速，可能发生严重并发症，甚至危及致命的继发感染，若不及时针对性治疗，患者可因全身多脏器功能障碍及各种严重并发症而死亡。按照卫生部2008年印发的《人粒细胞无形体病预防控制技术指南(试行)》，一旦确诊HGA，应及早、足量使用有效抗菌药物。 四环素类 体外研究表明，HGA的病原体嗜吞噬细胞无形体对四环素类抗菌药物均敏感。相对于其他类抗菌药物，盐酸多西环素由于良好的患者耐受性和药动学特性成为首选药物。成人患者推荐剂量为多西环素100mg，间隔12小时口服，必要时首剂可加倍。四环素由于不良反应较多，最常见的是对胎儿和婴幼儿牙齿和骨骼发育有影响，以及可导致妊娠妇女肝脏、胰腺损伤，因此孕妇和儿童应慎用。但是高度怀疑蜱源无形体病的病情危重者仍可以使用四 环素。患者若能早期接受多西环素或其他四环素类抗菌药物治疗，则大部分患者24,48小时内开始退热，并且症状明显改善，血液学指标恢复正常，预后良好。多西环素的最佳疗程尚没有明确规定，一般建议退热后继续用药至少3天，以保证彻底清除体内的无形体，或待白细胞和血小板计数回升，各种酶学指标基本恢复正常，症状完全改善后停药。严重的患者，尤其是多脏器受累的患者可能需要更长时间的治疗，多西环素或四环素疗程应不少于7天。 利福平 利福平在体外对嗜吞噬细胞无形体有很高的敏感性，已有成功治疗孕妇和儿童HGA患者的报道。有报道6例患HGA的孕妇使用多西环素及利福平，1例患HGA新生儿使用利福平治疗有效，且其6例HGA孕妇患者的婴儿随访21个月未见不良反应发生。因此，轻症HGA感染患者，如有药物过敏史，或孕妇及小于8岁轻症儿童不适合四环素类药物治疗者，可考虑用利福平治疗7,10天。推荐剂量为成人300mg，儿童10mg每公斤体重，每日分两次服，单次最大剂量为300mg。继续治疗直到患者退热后3天。利福平治疗时需要严密观察，以确保临床和实验室检查结果的恢复。 其他抗菌药 目前缺乏β-内酰胺类、头孢菌素类、大环内酯类和氨基苷类抗菌药物对嗜吞噬细胞无形体体内疗效的证据。一些研究表明氟喹诺酮类药物，如左氧氟沙星、莫西沙星等在体外对HGA有效，证明氟喹诺酮类也是有潜力的治疗选择。体外试验表明，氯霉素对HGA无效，并且其临床治疗也未显疗效，不应使用。另有报道指出青霉素对无形体无效。由于磺胺类药有促进该病原体繁殖的作用，应绝对禁用。 对症及支持治疗不可忽视 揭盛华介绍说，除针对病原体的药物治疗外，针对患者极易重症化的特征，需及时采取对症支持治疗。 高热的处理 可施以物理降温，必要时使用退热药物，如复方氨基比林、复方双氯芬酸钠等。 血小板减少及有出血倾向者的处理 血小板减少严重者，可考虑适当应用血小板刺激因子，或直接输注血小板。有出血倾向或有明显出血者，应立 即给予浓缩血小板悬液、新鲜血浆及凝血因子。并酌情使用其他止血药。对并发有弥漫性血管内凝血者，可早期使用肝素。 粒细胞严重低下的治疗 可应用重组人粒细胞集落刺激因子或输注白细胞。 少尿、肾功能不良的处理 应稳定机体内环境，促进利尿。早期应与血容量不足引起的肾前性少尿区别，如果为肾实质损害所致少尿，应严格控制输入量。补液成分除纠正酸中毒所需碳酸氢钠溶液外，还需输入高渗葡萄糖液，减少体内蛋白质分解，控制氮质血症。出现急性肾衰竭，如氮质血症、高血钾，可按急性肾衰竭进行相应处理，必要时可应用血液透析或腹膜透析。 呼吸道症状的处理 部分患者可有间质性肺炎、肺水肿，严重者出现急性呼吸窘迫综合征。对咳嗽有痰者，除给予相应抗菌药物治疗外，应适当给予祛痰镇咳药。对于干咳者，可给予止咳药，也町给予清肺止咳的中药或中成药。对于急性呼吸窘迫综合征，需予以经面罩持续气道正压吸氧、呼气末正压通气及糖皮质激素等治疗。 神经系统症状的处理 可酌情给予脱水治疗，并给予改善脑代谢及脑营养药物。 用药应避免盲目 揭盛华强调说，由于无形体病临床表现无特异性，且缺乏快速的实验室诊断方法，我国目前大部分区域进行HGA病原检查较困难或结果回报时限较长，所有疑似HGA症状的患者由于会发生并发症的风险，所以建议对疑似病例和有该病流行病学史(如3周内与蜱类接触)患者出现不明原因发热、恶寒和头痛、腹泻，伴有进行性粒细胞降低、血小板减少和(或)肝酶水平升高，常规抗感染治疗无效者应早治疗、早隔离，尽快进行经验性治疗，试用四环素类抗菌药物，多西环素为首选药物。而不应等待血清学检测结果(常需要数周)，以免延误治疗。一般用药3,4天仍不见效者，可考虑排除人粒细胞无形体病的诊断，或者更加少见的是患者可能并发或继发感染另一种对四环素不敏感的蜱传播病原体，如同时感染微小巴贝虫等。 血清嗜吞噬细胞无形体抗体阳性但无症状的患者不推荐治疗。同样，对于有蜱叮咬史但未患病者，不推荐给予针对嗜吞噬细胞无形体感染的预防性抗菌药物治疗。 由于HGA患者可导致多脏器损害，所以对病情较重患者，宜静脉给药，应加强营养支持对症治疗，维护重要脏器功能的治疗尤为重要，补充足够的液体和电解质，纠正酸碱紊乱，以保持内环境平衡;体弱或营养不良、低蛋白血症者可给予胃肠营养、新鲜血浆、清蛋白、丙种球蛋白等治疗，以改善全身机能状态，提高机体抵抗力。 针对治疗中是否应使用激素的问题，揭盛华表示，一般情况下本病应慎用糖皮质激素，以免加重病情。尤其在未使用有效抗菌药物时，应尽量避免使用糖皮质激素、免疫抑制药等，以防出现严重的并发症及免疫功能低下，从而继发真菌、结核感染，加重病情。但对中毒症状明显、发生呼吸衰竭及神志意识障碍进行性加重的重症患者，在使用有效抗菌药物以及及时补充白细胞进行治疗的情况下，可酌情短程使用糖皮质激素，剂量不宜过大，疗程不宜超过5天。