人保财险湖北省分公司人伤案件估损指南
人伤估损是指通过对保险事故当事人进行人伤跟踪,对其所产生的人身赔偿项目和金额进行前期预估并录入理赔系统的过程,是理赔未决赔案管理的重要内容,也是一项重要而复杂的工作,其重要性体现在人伤估损直接关系到未决理赔数据的准确性,从而影响到公司的整体数据的连锁反应;其复杂性体现在伤者医疗初期,依据有限的伤情信息,准确的估损伤者可能发生的费用额度,对跟踪人的专业性要求较高。人伤估损的项目和
标准
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因被保险人所投保的险种不同而不同,但赔偿项目和标准基本上都可包含于《最高人民法院关于人身损害赔偿指导意见》《最高人民法院关于精神损害赔偿指导意见》所规定的内容中。意外险、健康险多涉及医疗费用和死亡伤残项目的赔付,而责任险、车险人伤的内容涉及赔偿的项目和标准较多,基本包含所有的16项。
一、人伤估损的考核指标:
1、估损充足率,估损充足率=2012年底(2013年上半年)对应立案未结清单中案件的未结估损金额/对应立案未结清单中案件的发展至当前的已结金额*100%(剔除0结案),标准为90%-110%之间。
2.估损录入的时效性:首次跟踪后即录入人伤估损值,48小时未选择人伤估损录入项目和估损金额,系统按当地公司涉及人伤案件的件均赔款自动赋值;第二次或第三次人伤跟踪可以修改人伤估损的金
额,理赔系统的考核数据是按照人伤最后一次录入的金额统计计算的。
二、人伤估损的原则
1、依伤情和治疗方式估损的原则:
伤情的严重程度和治疗方式的选择会对医疗费用产生直接的影响,也会对误工、护理、残补、死补等非医疗费用产生间接的影响,因此,伤情严重程度和治疗方式是人伤估损是否准确的最主要因素,依据伤情和治疗方式估损应成为普遍遵循的基本原则。因此对伤情严重的,有必要进行后续跟踪,并根据跟踪情况及时调整估损金额。
2、依保险条款约定条件估损原则:
已结赔款金额和保险事故中人伤实际损失金额往往有差异的,影响其差异性的主要因素有保险合同中约定的保险金额、事故责任分担、免赔率、非医保的医疗费用及与伤情不符的其他费用等。因此在估损金额中应充分考虑到这些因素可能产生的差值,以达到立案时人伤估损金额更加贴近赔款金额。系统录入人伤估损值是按全额录入的,因此估损金额是否准确,很大程度上取决于立案人员是否考虑了上述相关因素,因为这不是医疗人员所能决定的重要因素。
三、人伤估损的方法
1、跟踪询问估损法:
是指通过直接询问伤者或被保险人的方法,获取并录入各项人伤费用金额的估损方法。该法应特别关注两点:其一,伤情与各项赔偿项目金额是否反差很大,是否按当地的赔偿标准和医院收费标准计
算;其二,了解承保险种情况,将保险条款中约定的扣减因素对伤者实际损失的影响值考虑在内,同时对后续治疗费用也作出合理的评估。
2、依据伤情诊断查
表
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估损法:
是指将人体损伤按照损伤分类、损伤诊断、以及具体伤情表述和治疗方式进行归类细分,并匹配对应的各项估损经验值。跟踪人员通过跟踪过程中了解的医疗信息,在该表中查询估损参考值的估损方法。该法应特别关注伤者的年龄、营养状况、是否合并慢性病、是否出现并发症等因素调整估损项目和金额。目前综合全省意见编制首次估损参考表,作为首次录入估损参考依据,但此表估损金额并不是绝对依据,各地可根据相关具体情况作适当更改,但估损的总体原则是遵从谨慎原则,即宁愿高估一点也不能低估很多。
3、多个伤情诊断共存时的估损法:
是指对多种伤情诊断并存时进行综合评估的方法,具体做法是:第一,按照伤情估损表中估损金额最高的一项损伤诊断为基准值,并列的其他损伤诊断(包含其中的损伤诊断不另行计算)做相应的增加,但不是两项费用的直接相加;第二、医疗费用方面:A.跨临床科室的治疗,医疗费用可以累加;B.同科室分次手术治疗,只对手术、麻醉、特殊检查治疗的费用增加,对其它费用不变;C.对同科室一次麻醉下做多项目的手术,只增加其他项的手术费用或适当增加麻醉费用,其他不变。第三,误工费用一般按照伤情较重的一项确定,多项损伤可做微调。第四,护理费用一般按住院天数确定,出院后护理可按伤情
对护理依赖程度酌情增加;第五,多项损伤诊断中按能够达到伤残等级的标准计算伤残估损金额,涉及多项伤残等级的,按照多等级伤残的计算
公式
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计算。
四、人伤估损方法的综合应用:
按照人伤跟踪流程分类,将人伤跟踪案件分为涉及人员死亡案件、涉及伤残案件和非死非残案件三种,三类案件的估损方法不同并且各有侧重点。
1.非死非残类:该类案件多伤情较轻,门诊治疗居多,少数住院治疗,但伤情不会对身体造成永久性肢体器官缺失或功能障碍。该类案件适用跟踪询问估损法和伤情诊断查表估损法就能解决问题。
2.人员死亡类:人员死亡类的案件估损金额相对比较明确,跟踪过程中只需将死者的户口性质、扶养人和被抚养人的人数确定,即可准确计算出死补费、丧葬费、被抚养人费用等估损金额。该类案件估损金额数额较大,录入系统时应注意是否超过保险金额或交强险的分项限额。适当考虑精神损害赔偿金费用情况。
3. 伤残类案件:涉及伤残类的人伤案件占比较大,是人伤估损的重点和难点,这是因为:A。在受伤初期,医疗信息资料尚不完全,增加了判断伤残的难度;B。伤情复杂,后期是否遗留人体器官肢体的永久障碍或多大程度的障碍,不仅仅与伤情有关,还与治疗效果、自身抵抗力等因素有关,增加了准确判断的难度;C。高等级的伤残,往往合并有残疾用具的装配、伤残后护理、被抚养人赔偿金等大金额的赔偿项目,估损金额的偏差往往很大。因此,针对涉及伤残类的人
伤案件的估损,首先通过多次人伤跟踪,确定伤者的伤情变化,关注是否遗留永久性的肢体器官的功能障碍或多大程度的障碍,为伤残判断提供信息基础;其次,通过表查方法确定大致的估损金额区间;第三,涉及多个伤情诊断的情况,使用多种伤情共存的方法估损;第四,再通过参照已结人伤赔款数据调整估损法,计算出该类伤情的估损值;最后,综合上述几种估损方法的估损金额,取其平均值,应该是最接近实际赔款的估损金额。
五、案例示范
案例一、唐某为自己的被保险人车辆投保了交强险,在保险期间内发生交通事故,导致第三者当场死亡,死者为男性,30岁,户口性质不详。
该案的估损金额应为交强险的死亡赔偿限额11万元。
案例二、王某为自己的被保险人车辆投保了车上人员险,在保险期间内发生单方交通事故,导致车上人员全身多处软组织损伤,伤者为男性,40岁,农民,在本地一市级医院就诊,门诊行全身多处拍片检查,未发现骨折或脏器损伤,口服跌打损伤药物治疗,未住院,花费医疗费用约2000元。
估损医疗费用应为1800元(扣除约200元的非医保医疗费用),误工确定为15天,按湖北2013年度农业日均收入64元计算,应为960元误工费,护理费按服务行业65元计算约为975元,交通费用约100元,合计估损金额约为4000元。
六.人伤首次估损参考表说明:
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浙公网安备 33021202002483