输精管结扎术病历
输精管结扎知情同意书
服务机构名称:唐山市计划生育服务中心 门诊号: 编号:
经介绍我已了解男性绝育是用手术的方法切断、结扎输精管，使精子不能排出，而达到永久性避孕的目的。
经咨询我了解了男性绝育术的主要优点是:避孕有效率高，可达99%以上，手术操作简便、不影响睾丸功能。
术中、术后个别人可能发生:出血、血肿和感染等。还有极少数人可能出现附睾淤积症、痛性结节、自然再通等。医生提醒我保证避孕效果术后需避孕3个月，经复查无精后方可解除避孕。
我也了解到，万一发生手术意外，本机构的医务人员会按预定
方案
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给予医疗服务，最大限度保证我的安全;事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。
根据本人情况，我同意进行 手术。
受术者(或家属)签名: 医师签名:
日期 年 月 日 日期 年 月 日
输精管结扎手术术前记录
服务机构名称:唐山市计划生育服务中心 门诊号: 编号: 姓名: 年龄: 民族: 职业: 初诊日期: 邮政编码: 配偶姓名: 住址: 联系电话: 主诉:
现病史:
既往史:
现有子女数:男 女 最大 周岁 最小 周岁 避孕史:(末次避孕方法) 避孕失败原因:
既往病史: 药敏史:
禁忌症:无、有(出血性疾病、精神病、神经症、各种疾病急性期、严重慢性病、
阴囊炎症、阴部湿疹、淋巴水肿等尚未治愈、腹股沟斜疝、鞘膜积
液、严重精索静脉曲张等阴囊疾病、性功能障碍症等) 体格检查:体温 ? 脉搏 次/分 血压 / mmHg
心 肺
泌尿系统检查:阴囊 精索 输精管
睾丸 附睾
疝 其他
化验检查: 血常规 尿常规 其它
辅助检查:
诊断:
处理
备注:
医师签名: 年 月 日
输精管结扎手术记录
服务机构名称:峨岭镇计划生育服务站 门诊号: 编号: 姓名 年龄 职业 电话 单位 家庭住址: 邮政编码
简要病史
术前体检:血压: / mmHg，脉搏: 次/分，体温: ? 心 肺 局部检查:左:阴囊 精索 输精管
睾丸 附睾 其他
右:阴囊 精索 输精管
睾丸 附睾 其他 输助检查:血常规 出凝血时间 尿常规 手术日期: 年 月 日
手术野消毒液:
麻醉药名及方式: 手术方法:直视钳穿法 传统方法 其他 输精管切除:左: cm;右: cm
附睾端包埋:左: 右:
术中情况:顺利 困难
精囊灌注:药物 剂量 手术者: 助手: 签名
术后随访
随访日期 主 诉 局部情况 精液检查及结果 处理 随访者
浙公网安备 33021202002483