安全案例分析-“4．29”铁路行车特大事故

安全案例分析-“4．29”铁路行车特大事故 双击此处修改或者 精品资源，临风文档h。ttp://www.docin.com/a feiz精品资源，临风文档h。ttp://www.docin.com/afeiz []删除页眉页脚信息 “4(29”铁路行车特大事故 1997年4月29日10时48分～京广线湖南省境内荣家湾车站发生了324次旅客列车与818次旅客列车追尾冲突行车特大事故。 一、事故经过 (一)概况 1997年4月29日10时48分～昆明开往郑州的324次旅客列车行至京广线荣家湾站1453公里914米处～与停在站内4道的818次旅客列车尾部冲突～造成324次旅客列车机后1至9位颠覆～10至11位脱轨,818次旅客列车机后15至17位(尾部3辆)颠覆。 ,二,经过 1997年4月29日～818次旅客列车(长沙——茶岭)全列编组17辆～总重901吨～由长沙机务段ND2型222号机车牵引～司机李睿、副司机李伟和长沙列车段运转车长罗建华担当值乘～长沙客运段担当客运乘务。列车于10时35分到达荣家湾站4道停车～计划待避客车324次。 324次旅客列车(昆明——郑州)全列编组17辆～总重882吨～由长沙机务段DF42520号机车牵引～司机李建文、副司机陈勇和长沙列车段运转车长谭列军担当值乘～郑州客运段担当客运乘务。列车10时42分通过黄秀桥车站后～荣家湾 1 双击此处修改或者 精品资源，临风文档h。ttp://www.docin.com/a feiz精品资源，临风文档h。ttp://www.docin.com/afeiz []删除页眉页脚信息 车站值班员曾海泉即布臵信号员李满娟办理324次列车?道出站信号。324次列车凭荣家湾车站进站信号机绿色灯光进站～行至12号道岔处～司机发现列车进路不对～立即采取紧急制动～停车不及～与停在站内4道的818次旅客列车尾部发生冲突。 二、现场勘察、鉴定及模拟试验 (一)列车冲突时间、地点及现场状态 冲突时间:1997年4月29日10时48分。 冲突地点:京广线1453公里914米处。(荣家湾站内4道)。 事故机车、车辆于5月2日7时48分全部起复～车站恢复正常行车。 (二)人员伤亡及损失情况 1(人员伤亡情况:这起行车事故共造成死亡126人～重伤48人～轻伤182人。 2(行车设备损坏情况:机车报废1台～客车报废11辆、大破3辆、中破1辆、小破1辆～线路损坏415米～直接经济损失415(53万元。 (三)与事故有关的设备现状 信号员在办理324次1道正线通过进路时未发现控制台有任何异状～光带显示正确。事后经查证控制台和解锁盘各部铅封守好齐全,12号道岔反位开通4道～道岔无任何损伤。 2 双击此处修改或者 精品资源，临风文档h。ttp://www.docin.com/a feiz精品资源，临风文档h。ttp://www.docin.com/afeiz []删除页眉页脚信息 (四)列车运行监控记录装臵检索情况 324次本务机车DF4型2520号列车运行监控记录装臵主机(长机—016)～从机车上封连线卸下后送岳阳机务段转储检索。 记录数据为: 信号显示:324次列车9时35分从长沙开车至荣家湾进站信号～全程显示绿灯。 进站速度:荣家湾进站时～每小时117公里。 列车管风压:荣家湾进站时为600千帕～行至1454公里12米处～风压为550干帕～3秒钟内降至零。 撞车位臵:1453公里914米处。 检索结果 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明:324次列车进荣家湾站时信号显示绿色灯光～就由1道正线通过。机车乘务员发现错进轨道时～立即采取了紧急制动措施。 (五)事故原因模拟试验情况 1997年5月3日9时03分至10时26分～技术调查组根据“4〃29”事故调查领导小组批准的“4.29特大事故调查组模拟试验提纲”～对4月29日324次旅客列车与818次旅客列车尾部冲突原因进行了现场模拟试验。模拟试验的结果验证了事故发生的原因。 三、错接二极管犯下滔天罪 经过调查、模拟试验及技术分析结果表明～导致这起行 3 双击此处修改或者 精品资源，临风文档h。ttp://www.docin.com/a feiz精品资源，临风文档h。ttp://www.docin.com/afeiz []删除页眉页脚信息 车事故的原因及过程是:4月29日8时许～长沙电务段荣家湾信号工区工长吴荣忠～安排信号工郝任重、谢兰英对荣家湾站内南端12号道岔区段以南的道岔及信号机的电缆盒进行配线整理、加端子脾和内部卫生清扫～吴荣忠自己在信号楼内担任联系。8时30分左右～谢兰英步行来荣家湾站南端14号道岔处～开始对14号电缆盒进行清扫、加装端子牌编号,郝任重骑自行车来到12号道岔处开始进行作业～郝先打开12号道岔XB变压器箱～半箱内的1号端于电缆线甩开～擅自使用二极管封连线～将1、3号端子封连(此时12号道岔处于定位)～而后又将HZ一24电缆盒打开～进行配线整理。10时22分～车站办理818次旅客列车进4道接车线路时～郝任重发现12号道岔由定位转至反位～马上打电话问吴“现在上行什么车进4道”?吴回答“是818次”。吴告诉郝“818次进站后我要接车”～并 要求 对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗 郝停止作业。10时35分～818次列车进入4道停车后～郝任重又用电话与吴荣忠联系～问“上行还有车吗”～吴回答“上行有车”。但郝任重未及时将二极管封连线卸下～恢复1号端子电缆线～而是坐在工具箱上与荣家湾工务工区巡道工彭拔群聊天。10时42分～车站办理324次旅客列车E道通过进路～控制台?道上行进出站信号均显示绿灯～?道通过进路显示白光带～12号道岔显示定位(由于郝的二极管封连线未卸下～甩开的1号端子线未接上～故12号道岔实际仍处于反位)。当郝任重看到324次列车将要进站 4 双击此处修改或者 精品资源，临风文档h。ttp://www.docin.com/a feiz精品资源，临风文档h。ttp://www.docin.com/afeiz []删除页眉页脚信息 时～仍未将二极管卸下～恢复1号端子电缆线～也不采取拦停列车的措施～而是站在一旁躲车～直至324次与818次尾部发生冲突。事故发生后～吴荣忠在运转室给郝任重打电话～问郝“是不是你支了什么设备～自己去检查一下”。郝接完电话～急忙回到12号道岔XB箱处～将二极管封连线卸下～恢复1号端子电缆线～骑自行车离开现场。 四、结论 这起事故的直接原因是:长沙电务段荣家湾信号工区信号工郝任重当日在12号道岔电缆盒整理配线作业时～瞒过车站值班员～将12号道岔XB变压器箱内1号端子电缆线甩开～致使12号道岔在反位时不向定位转动,又擅自使用二极管封连线～将l、3号端子封连～造成12号道岔定位假表示～破坏了12号道岔与?道通过信号的联锁关系。郝任重在818次列车进站后及发现324次列车将要进站时～既不将二极管卸下～恢复1号端子电缆线～又不拦停列车～导致本应从?道通过的324次旅客列车进入4道～与停在该道的818次旅客列车尾部相撞。 因此～这起事故的直接责任者是长沙电务段荣家湾信号工区信号工郝任重。 五、事故性质 关于这起事故的性质～有两种意见。一种认为:这是一起生产过程中的破坏事故。另一种认为:这是一起违章作业 5 双击此处修改或者 精品资源，临风文档h。ttp://www.docin.com/a feiz精品资源，临风文档h。ttp://www.docin.com/afeiz []删除页眉页脚信息 造成的责任事故。 六、对责任人的处理建议 对在这起事故中构成犯罪的人员～建议由司法机关依法追究其刑事责任,对其他负有责任的有关人员～建议由监察部牵头～铁道部监察局配合按有关 规定 关于下班后关闭电源的规定党章中关于入党时间的规定公务员考核规定下载规定办法文件下载宁波关于闷顶的规定 作出处理。 七、事故教训和建议 这起事故教训是沉痛的。事故的发生反映了荣家湾倍号工区现场作业失控～信号联锁设备缺乏有效的监测手段～当设备遭受人为破坏时～不能得到有效的监测～同时～也暴露出长沙电务段管理不严～防范不力。 为吸取事故教训～建议采取以下措施: (一)要从 思想 教师资格思想品德鉴定表下载浅论红楼梦的主题思想员工思想动态调查问卷论语教育思想学生思想教育讲话稿 认识上牢固树立安全第一的观念 在当前铁路运输十分繁忙的情况下～更要正确处理好安全与效益的关系～切实解决好运输生产与设备维修的矛盾～加强安全管理～确保铁路运输安全。 (二)要从技术手段上采取防范措施 要加大科技含量～采用先进的冗余技术～提高信号联锁设备的可靠性。对联锁设备要实行微机监控～实现自动记录、自动报警～最大限度地提高设备的监控水平～防止人为因素造成的事故。 (三)要从强化管理上加强现场作业控制 对影响信、联、增长设备正常使用的维修作业～应严格 6 双击此处修改或者 精品资源，临风文档h。ttp://www.docin.com/a feiz精品资源，临风文档h。ttp://www.docin.com/afeiz []删除页眉页脚信息 落实双人作业 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 ～加强岗位作业互控～车、电部门间的联控。严格维修作业的联系、要点、登记制度～加强日常维修和施工作业的检查指导～堵塞安全管理上的漏网～切实落实各项安全措 (四)要改革现行信号维修体制 为解决设备维修与运用的矛盾～要改革现行信号维修体制～改变现在利用行车间隔、零星要点的维修方法～信号设备必要的维修作业纳入月度运输计划或采用开“天窗”的维修方法进行。 (五)要加强安全重点部位的防范 以这次事故为教训～立即在全路范围内广泛深入地开展一场“反违章、防破坏、保安全、保畅通”活动～加强铁路治安保卫和安全重点部位的防范～严格关键工种的人员审查和把关～提高广大职工的政治敏锐性和警惕性～严防破坏～特别要警惕生产作业过程中的破坏。 7