第十四章 血液、造血器官及免疫疾病病人的护理
第六节 特发性血小板减少性紫癜病人的护理
特发性血小板减少性紫癜(ＩＴＰ)又称自身免疫性血小板减少性紫瘢，是血小板免疫性破坏、外周血中血小板减少所致的出血性疾病。 临床主要表现为皮肤、黏膜和内脏出血，分急性和慢性两种，急性型多见于儿童，慢性型多见于成人，以 ４０ 岁以下女性常见。
一、临床表现
１.急性型:半数以上多见于儿童，起病前１ ~ ２ 周常有上呼吸道感染史，起病急骤，出现畏寒、发热。 以自发性全身皮肤、黏膜出血为突出表现，可有大片瘀斑，甚至血肿。 鼻、齿龈、口腔黏膜及眼结膜出血常见，消化道及泌尿道出血也较常见。 颅内出血可危及生命。急性型病程多在 ４ ~ ６ 周恢复。
２.慢性型:以青年女性多见。 起病缓慢隐匿，一般无前驱症状。 出血症状较轻，表现为反复发作的皮肤及黏膜瘀点、瘀斑，可伴轻度脾大，女性病人常以月经过多为主要表现。 每次发作常持续数周或数月，可迁延多年。
二、辅助检查
１.血象:急性型发作期血小板常<２０×１０９ / Ｌ ，失血过多者可出现贫血。 白细胞计数多正常，嗜酸性粒细胞可增多。
２.骨髓象:骨髓巨核细胞数量增多或正常，形成血小板的巨核细胞减少，巨核细胞呈现成熟障碍。
３.其他:出血时间延长，血块回缩不良，束臂试验阳性。 血小板寿命明显缩短，血小板相关免疫球蛋白(ＰＡＩｇＧ)增高。
三、治疗原则
１.一般疗法
血小板明显减少、出血严重者应卧床休息，防止创伤。 避免使用降低血小板数量及抑制血小板功能的药物，感染时应使用抗生素。
２.肾上腺糖皮质激素
肾上腺糖皮质激素为首选药物。 一般采用口服用药，病情急重可静脉点滴氢化可的松
或地塞米松。 用药后数日即可改善出血症状，停药后易复发。 待血小板接近正常后，可逐渐减量，常用每日 ５ ~ １０ ｍｇ 的小剂量维持 ３ ~ ６ 个月。 使用期间，应监测血糖及血压的变化，保护胃黏膜，预防感染。
３.脾切除
作用机制是减少血小板破坏及抗体的产生，其使用指征为:①糖皮质激素治疗６ 个月
以上无效者；②糖皮质激素治疗有效，但维持量必须大于 ３０ ｍｇ / ｄ 。
４.免疫抑制剂
以上治疗方法无效、疗效差或不能切脾者，可加用免疫抑制剂或单独使用免疫抑制剂。因该制剂有抑制骨髓造血功能的副作用，使用时应慎重。
５.输血和输血小板
适用于危重出血者、血小板低于 ２０×１０９ / Ｌ 者、脾切除术前准备或其他手术及严重并发症，输新鲜血或浓缩血小板悬液有较好的止血效果。
１ 患儿，男，９ 岁。 ２ 周前因呼吸道感染，出现畏寒、发热，之后四肢皮肤出现大片瘀斑，来医院检查后，确诊为特发性血小板减少性紫癜。 目前治疗的首选
方案
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为
Ａ.输新鲜血小板 Ｂ.使用糖皮质激素
Ｃ.Ｘ 线脾区照射 Ｄ.使用止血药
Ｅ.脾切除
四、护理问题
１.组织完整性受损:与血小板减少有关。
２.焦虑:与反复发作血小板减少有关。
３.自我形象紊乱:与长期服用肾上腺皮质激素有关。
４.潜在并发症:脑出血。
五、护理措施
１.病情观察:观察出血部位、范围、出血量及出血是否停止，有无内脏出血及血小板计
数。 若患儿烦躁、嗜睡、头痛、呕吐，甚至惊厥、昏迷等，提示可能有颅内出血。
２.休息与活动:血小板在(３０ ~ ４０) ×１０９ / Ｌ 以下者，要少活动，卧床休息，保持心情平静。血小板计数在(３０ ~ ４０) ×１０９ / Ｌ 以上者，出血不重，可适当活动。
３.饮食:富含高蛋白、高维生素、少渣饮食。
４.症状护理:皮肤出血者不可搔抓皮肤，鼻腔出血不止，要用油纱条填塞。 因便血、呕血或阴道出血需卧床休息，对症处理。
５.预防脑出血:血小板计数<２０×１０９ / Ｌ 时应警惕颅内出血，便秘、剧烈咳嗽会诱发颅内
出血，故便秘时要用泻药或开塞露，剧咳者可用镇咳药。
６.药物护理:向病人及家属解释激素的副作用，尤其说明糖皮质激素停药后副作用可
以逐渐消失，以避免病人忧虑。 还应定期检查血压、尿糖和白细胞计数，发现可疑副作用及时报告医生。
７.避免损伤:提供安全的环境，床头、床栏及家具的尖角用软垫包扎，忌玩锐利玩具。
８.心理护理:出血及止血技术操作均可使患儿产生恐惧心理，表现为不合作、烦躁和哭闹等，而使出血加重。 应关心、安慰患儿及家长，向其讲明道理，以取得合作。
２ 患者，女，２６ 岁。 反复发生皮肤黏膜淤点、淤斑入院，诊断为特发性血小板减
少性紫癜。 住院期间护士发现患者出现脉搏增快、视力模糊、瞳孔大小不等，患者最可能出现了
Ａ.心力衰竭 Ｂ.眼部疾病
Ｃ.颅内出血 Ｄ.消化道出血
Ｅ.呼吸道出血
六、健康教育
１.慢性病人适当限制活动；血小板<５０×１０９ / Ｌ，限制较强体力活动，预防外伤。 不玩尖利的玩具和使用锐利工具，不做剧烈的、有对抗性的运动。
２.避免使用阿司匹林、双嘧达莫、吲哚美辛、保泰松和右旋糖酐等损伤血小板的药物。
３.教会家长识别出血征象和学会压迫止血的方法，一旦发现出血，立即到医院复查或治疗。
４.指导病人进行自我保护，服药期间不与感染病人接触，去公共场所时戴口罩，避免感冒以防加重病情或复发。
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