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首页 【doc】临床病理讨论:第73例—左肺下叶右肺上叶实变

【doc】临床病理讨论:第73例—左肺下叶右肺上叶实变.doc

【doc】临床病理讨论:第73例—左肺下叶右肺上叶实变

Kristin颖
2017-11-12 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《【doc】临床病理讨论:第73例—左肺下叶右肺上叶实变doc》,可适用于综合领域

【doc】临床病理讨论:第例左肺下叶右肺上叶实变临床病理讨论:第例左肺下叶右肺上叶实变Morris等发现内毒素肺损伤时肺泡灌洗液中的淋巴细胞数目显着增加,在内毒素肺损伤时,约有的T细胞表达该抗原本研究中肺损伤组d阳性细胞显着多于非肺损伤组阳性的淋巴细胞,说明急性肺损伤时活化的T细胞数目也增加因此,我们的研究表明,在急性肺损伤时,活化的淋巴细胞不仅数目增加,而且活化的强度也增高,这可能与肺损伤的发生和发展有一定的关系参考文献珠CR,Am^,BrighamKL,elalTheAmetlcaa~ConsensusCaafeear~mAP,DS^mJR唧irOritCareMed,:陈景开,孙滨,朱运奎c叩A诱发的淋巴细胞化学发光发光学报,,:OrRLossos,Hirsd~eldE,elgHBetf~eakinEDdimeTl~锄I舳抽曲l讪吐ichmg,,:挪Mood日PEGl坤sJ,CrossR,etalRolefly廿y啪intheresdutlonr,mdotoxlnindueedmyh,:(收稿日期:lgB)(本文编辑:宋越)lrJllV临床病理讨论第例左肺下叶右肺上叶实变北京医科大学第三医院呼吸科病历摘要患者女性岁,因咳嗽,咳壤近年于年月日收人院患者于年月初(丝个月前),无明显诱因出现轻咳,咳少量白色粘痰当时无发热,盗汗,胸闷,胸痛,咯血或气短d后胸透示"双侧肺炎"予"青霉素静脉滴注约d,咳嗽,咳痰症状有所减轻,随后继以"丁胺卡那霉素,环丙沙星"治疗l余天,但症状无改善,"胸片阴影无明显改变"此后,咳嗽,咳痰时轻时重,间断使用抗生素,中药等,但疗效不明显个月后于"年月就诊,胸片及肺CT示"左肺下叶,右肺上叶前段及中叶内段密度增高阴影,部分肺实变,考虑为双侧肺炎年月因"受凉感冒"后发热,咳嗽加重,咳少量白粘痰,静脉滴注"环丙沙星"d后体温正常,继续治疗d,咳嗽,咳痰有所好转但未完全缓解至,月份症状再次加重,但无发热经胸片,肺cr,纤维支气管镜检查,拟诊肺炎,痰抗酸杆菌及肿瘤细胞均阴性l月日患"流感",出现发热(最高),咳嗽,咳痰加重,红霉素治疗d,体温正常,继续治疗(后改用罗红霉素)余d,咳嗽,咳痰消失,当时未撮胸片年月初,受凉后再次出现咳嗽,间断使用挠生素无效,遂人我院诊治发病以来体重下降kK^患者年发现肝血管瘤不嗜烟酒家族史无殊查体及实验室检查:体温,脉搏bY~l,呼吸次nfia,血压ram(ram}=k)发育正常,营养稍差,神清,精神好浅表淋巴结未触及,头颅,五官未见异常气管居中,甲状腺不大胸廓对称无畸形,触觉语颤左下肺增强,左下肺叩浊音,右前胸及左下肺闻及湿哕音和支气管呼吸音:心脏检查未见异常肝,脾未触及,腹通讯作者:孙永吕,北京医科大学第三医院呼吸科部未触及包块脊柱四肢及神经系统检查未见异常血常规:血红蛋白gL,红细胞×l几,白细胞×l儿,中性粒细胞,淋巴细胞,单核细胞,血小板计数×l几,红细胞沉降率agnlh尿,大便常规正常血电解质,肝功,肾功,血糖均在正常范围血,,I,,,c正常抗核抗体(ANA),^谱,抗中性粒细胞胞浆抗体(~INCA),军团菌抗体,支原体抗体均(一)痰细菌培养,真菌培养,痰找瘤细胞和抗酸杆菌敬均(一)精制蛋白衍生物(PPD)皮试(一)胸片及肺cr:左肺下叶,上叶,右肺上叶,部分下叶大片实变阴影,其中可见支气管充气征(图,)人院后于月l日行cr引导下经皮肺穿刺临床讨论孙永昌医师(呼吸科):患者老年女性,咳嗽,咳痰近年,期间有次发热,用抗生素后体温很快恢复正常,但继续抗生索治疗,咳嗽,咳痰不能完全缓解胸片阴影逐渐增多,直至多个肺叶实变,但症状并未逐渐加重发病以来体重下降约O结台临床,实验室及放射检查特点,诊断考虑:()细菌性肺炎:患者症状轻而肺部病变较重,抗生素治疗无效,因此一般细菌性肺炎可能性不大病变范围广,且进行性发展,不考虑肺炎延迟吸收()军团菌肺炎及其他非典型肺炎:军团菌肺炎可累及双肺呈肺叶或肺段实变,即使治疗得当,阴影吸收也可比较缓慢但该倒无其他系统受累的表现,军团菌抗体(一),正规红霉素治疗无效可除外支原体,衣原体等所致非典型肺炎多为同质性,临床表现有自限性,不会引起如此广泛的肺实变()真菌性肺炎:以念珠菌和曲菌感染较常见同一患者可同时或先后夹杂细菌或病毒感染,使感染表现复杂化,往往造成漏诊或误诊影像表现缺乏特异性,易与肺结核,肺炎,肺肿瘤等混淆一般病灶知一一ll年月第塑查墓塑壁』,啦蛰t发展较快,呈太片致密阴影可累及多个肺段或肺叶:临床上在急性期可表现为高热,咳嗽,咳脓痰,慢性期病程可以较长,有低热,咳嗽,消瘦等症状该病例经多种抗生素治疗无效,病变进行性加重,应怀疑真菌性肺炎:但真菌性肺炎多为条件致病,如长期大量使用广谱抗生素,肾上腺皮质激素或免疫抑制剂,肺结核,恶性肿瘤,糖尿病,尿毒症,营养不良等,本例无此特征,且多次痰检查真菌阴性()肺结核:浸润型肺结核多见于上叶尖段和下叶背段如得不到及时治疗,且机体抵抗力差时,病变可迅速发展,液化和空洞形成,严重者转化为干酪性肺炎,影像上表现为大片密度增高影,其他肺野可有播散病灶临床上发热,盗汗,消瘦等症状多较严重该例无结核中毒症状,多次痰涂片阴性,PPD皮试阴性可能性不大()恶性肿瘤:肺癌中较少见的细支气管肺泡癌可呈弥漫性分布,但以双肺弥漫性小结节为常见,呈多个肺叶实变者少见:其它类型的肺癌及肺转移癌,影像学表现也不支持淋巴瘤有以肺浸润为主要表现者,偶可表现为肺叶,段实变,应予除外综合考虑,尽管患者病程近年,症状较轻且一般状况好,但对于老年^,肺部长期有实质病变,应注意除外恶眭肿瘤的可能:()肉芽肿性肺疾病:韦氏囱芽肿的影像学表现多种多样,肺野多处可同时或先后出现絮状,粟粒状或结节状病灶,病灶变化多端,短期内一处病变消退或缩小,另外出现新病灶或原病灶增大可误诊为肺炎,肺结核,霉菌病或肺癌等临床上多有咳嗽,发热,乏力,消瘦,症状可重可轻全身型可累及上呼吸道和肾该例的不支持点是患者无鼻咽,肾或其它器官受累的证据,~NCA及其它抗体检浸I均为阴性总之,该例诊断比较困难,进行病理活检是必要的袁t书医师(放射科):系列胸片及胸部有两个特点:()肺部病变在进展,分布范围逐渐扩大年月病变分布于左下叶,右上叶前段及右中叶内段,至年月进一步扩展到右上叶尖后段,部分右下叶及左上叶同时,病变区内肺实变程度逐渐加重(图,)()病变的影像学特成清楚边点为多个肺段肺叶分布,于水平裂和左斜裂处形界病变早期表现为肺间质浸润,进一步发展为肺宴变HRCI"表现为,病变早期及病灶边缘为较均匀的网格状,蜂窝样改变病灶中心可见大片状实变,有支气管充气征根据以上特点,需要鉴别以下疾病:()感染性疾病大叶肺炎,军团菌肺炎,干酪性肺炎都可星大叶分布和大片实变不支持点是患者症状轻,病程长,影像上有肺间质改变病毒性肺炎和支原体肺炎双肺广泛分布,严重时也可实变,但临床症状较轻,病程一般周,该病例不符()非感染因素I起的弥漫性间质性肺病:如特发性肺问质纤维化,胶原病的肺部表现,及其它少见的肺间质病变,依据是抗感染效果不好,病变进展,影像上病变为广泛分布,肺泡间隔广泛增厚,甚至肺实变()恶性肿瘤:患者病变逐渐进展,且年龄偏大,应注意除外恶性肿瘤细支气管肺泡癌的弥漫型,淋巴瘤的肺浸润可呈如此影像改变,确诊需病理检查剂翠荨医师(病理科):左下肺活检标本,组织学显示图像较单一,肺泡结构基本上仍保持,但内壁村以单层或多层立方状或柱状癌细胞癌细胞分化较好,大小,形状较一致,绝大部分形成乳头状结构伸^肺泡腔内(图),乳头中轴为纤细的血管纤维间质,无明显癜痕形成,部分区域可见癌细胞如钉突状或灯泡样挂在肺泡表面(图)诊断为:细支气管肺泡癌(乳头状型)在肉眼上,细支气管肺泡癌虽以孤立单个结节多见,但也可有多结节,甚至是弥漫型尤其是弥漫型往往在肉眼,胸片或cr上均与肺炎难以区别虽然在大部分病例痰涂片可以查到瘤细胞,但该例并未查到,给临床诊断带来一定困难组织学上,细支气管肺泡癌(乳头状型)应注意与肺的乳头状腺瘤和乳头状腺癌区分,尤其与乳头状腺癌非常难以区分,特别是对于细针穿刺或经支气管活检的标本就更为困难组织学上有以下两点可供参考:()乳头状腺癌的癌细胞异形性和多形性通常更明显()乳头的中轴及肿瘤间质纤维结缔组织甚至瘢痕组鳃形成更明显赵鸣武医师(呼吸科):本例病程长达笠个月,以肺叶,肺段分布的肺实质改变为病变特征在疾病进展中,曾数次发热,有咳嗽,咳痰,应用抗生素后有所好转(体温正常咳嗽有所减轻)最终,经皮肺穿朝肺活柱证实为细支气管肺泡癌在疾病的诊断过程中,应吸取的经验教lI我想有以下几点:()对于肺癌的诊断,我们往往注意X线胸片上团块状阴影以及肺不张,阻塞性肺炎等继发的影像学改变,而对于浸润性阴影,尤其是以大叶分布的阴影认识不够占肺癌,的细支气管肺泡癌,除可表现为单发结节病变外,太多呈弥漫性畏润阴影或结节阴影,但也有肺炎样浸润阴影此类病变由沿气道上皮生长的结节集中融合形成,肺泡上皮为癌细胞所置换和充填,可呈大叶性分布()对于老年人的慢性咳嗽经抗感染长期治疗不愈,肺部阴影不能吸收,甚至发展的病例,应注意肺癌的可能肺活检(包括经皮肺话检,经纤支镜肺话检等)是重要的诊断手段()不能被患者的一般状况所迷惑通常我们认为恶性肿瘤患者的病程常常在年至少年后其一般状况将很差然而也确有一些病例肿瘤的恶性程度较低,发展相对较慢,年以上的病程仍不一定发生多大的恶化(本文圈l一见插页第页)(孙永昌整理)(收稿日期:o~)(本文编辑:戎建琴)

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