【doc】临床病理讨论：第73例—左肺下叶右肺上叶实变

【doc】临床病理讨论：第73例—左肺下叶右肺上叶实变 临床病理讨论:第73例—左肺下叶右肺上 叶实变 Morris等4发现内毒素肺损伤时肺泡灌洗液中的淋巴细胞数 目显着增加,在内毒素肺损伤时,约有40%的T细胞 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 达该 抗原.本研究中肺损伤组d阳性细胞显着多于非肺损伤 组阳性的淋巴细胞,说明急性肺损伤时活化的T细胞数目也 增加.因此,我们的研究表明,在急性肺损伤时,活化的淋巴 细胞不仅数目增加,而且活化的强度也增高,这可能与肺损 伤的发生和发展有一定的关系. 参考文献 1珠C-R,Am^,BrighamKL,elalTheAmetlcaa-~ ConsensusC.aafeear.~mAP,DS^mJR唧irOritCareMed.1994,149: 818-820. 2陈景开,孙滨,朱运奎.c叩.A诱发的淋巴细胞化学发光发光学 报,1992,13:267-269. 3OrR.Lossos,Hirsd~eldE,elgHBet0f~eakin-2EDd imeTl~-4锄I舳抽曲l讪吐ic. hmg,1996,22:245-挪. 4Mood日PE.Gl坤sJ,CrossR,etalRole0fly廿1?y啪inthe resdutlon.r,mdotoxln-indueed1my. .h?,1997.21:26 273 (收稿日期:lg994B.16) (本文编辑:宋越) lrJ—llV 临床病理讨论 第73例——左肺下叶右肺上叶实变 北京医科大学第三医院呼吸科 病历摘要 患者女性.67岁,因咳嗽,咳壤近2年于1999年3月4 日收人院.患者于1997年5月初(丝个月前),无明显诱因 出现轻咳,咳少量白色粘痰.当时无发热,盗汗,胸闷,胸痛, 咯血或气短.10d后胸透示"双侧肺炎".予"青霉素静脉滴 注约10d,咳嗽,咳痰症状有所减轻,随后继以"丁胺卡那霉 素,环丙沙星"治疗l0余天,但症状无改善,"胸片阴影无明 显改变".此后,咳嗽,咳痰时轻时重,间断使用抗生素,中药 等,但疗效不明显.4个月后于199"/年9月就诊,胸片及肺 CT示"左肺下叶,右肺上叶前段及中叶内段密度增高阴影, 部分肺实变,考虑为双侧肺炎.1998年2月因"受凉感冒" 后发热,咳嗽加重,咳少量白粘痰,静脉滴注"环丙沙星"2d 后体温正常,继续治疗7d,咳嗽,咳痰有所好转但未完全缓 解至6,7月份症状再次加重,但无发热.经胸片,肺cr, 纤维支气管镜检查,拟诊肺炎,痰抗酸杆菌及肿瘤细胞均阴 性.l1月20日患"流感",出现发热(最高38.5?),咳嗽,咳 痰加重,红霉素治疗2d,体温正常,继续治疗(后改用罗红霉 素)20余d,咳嗽,咳痰消失,当时未撮胸片.1999年1月初, 受凉后再次出现咳嗽,间断使用挠生素无效,遂人我院诊治 发病以来体重下降10kK^患者1987年发现肝血管瘤不嗜 烟酒.家族史无殊. 查体及实验室检查:体温36.7?,脉搏74bY./~l,呼吸 20次/nfia,血压90/60ram?(1ram}=0133k).发育正 常,营养稍差,神清,精神好.浅表淋巴结未触及,头颅,五官 未见异常.气管居中,甲状腺不大胸廓对称无畸形,触觉 语颤左下肺增强,左下肺叩浊音,右前胸及左下肺闻及湿哕 音和支气管呼吸音:心脏检查未见异常.肝,脾未触及,腹 通讯作者:孙永吕100083,北京医科大学第三医院呼吸科 - 部未触及包块.脊柱四肢及神经系统检查未见异常.血常 规:血红蛋白131g/L,红细胞4.23×l0几,白细胞6.1× l儿,中性粒细胞0.80,淋巴细胞0.18,单核细胞0.02,血小 板计数196×l0几,红细胞沉降率10agn/lh.尿,大便常规 正常血电解质,肝功,肾功,血糖均在正常范围.血, ,I,,0,c4正常抗核抗体(ANA),^谱,抗中性 粒细胞胞浆抗体(.~INCA),军团菌抗体,支原体抗体均(一). 痰细菌培养,真菌培养,痰找瘤细胞和抗酸杆菌3敬均(一). 精制蛋白衍生物(PPD)皮试(一).胸片及肺cr:左肺下叶, 上叶,右肺上叶,部分下叶大片实变阴影,其中可见支气管充 气征(图1,2).人院后于3月l8日行cr引导下经皮肺穿 刺. 临床讨论 孙永昌医师(呼吸科):患者老年女性,咳嗽,咳痰近2 年,期间有2次发热,用抗生素后体温很快恢复正常,但继续 抗生索治疗,咳嗽,咳痰不能完全缓解.胸片阴影逐渐增多, 直至多个肺叶实变,但症状并未逐渐加重.发病以来体重下 降约1O.结台临床,实验室及放射检查特点,诊断考虑: (1)细菌性肺炎:患者症状轻.而肺部病变较重,抗生素治疗 无效,因此一般细菌性肺炎可能性不大.病变范围广,且进 行性发展,不考虑肺炎延迟吸收.(2)军团菌肺炎及其他非 典型肺炎:军团菌肺炎可累及双肺.呈肺叶或肺段实变,即使 治疗得当,阴影吸收也可比较缓慢.但该倒无其他系统受累 的表现,军团菌抗体(一),正规红霉素治疗无效可除外;支原 体,衣原体等所致非典型肺炎多为同质性,临床表现有自限 性,不会引起如此广泛的肺实变.(3)真菌性肺炎:以念珠菌 和曲菌感染较常见.同一患者可同时或先后夹杂细菌或病 毒感染,使感染表现复杂化,往往造成漏诊或误诊.影像表 现缺乏特异性,易与肺结核,肺炎,肺肿瘤等混淆.一般病灶 知一 一 ll62000年2月第塑查墓塑壁』,啦蛰t 发展较快,呈太片致密阴影.可累及多个肺段或肺叶:临床 上在急性期可表现为高热,咳嗽,咳脓痰,慢性期病程可以较 长,有低热,咳嗽,消瘦等症状.该病例经多种抗生素治疗无 效,病变进行性加重,应怀疑真菌性肺炎:但真菌性肺炎多 为条件致病,如长期大量使用广谱抗生素,肾上腺皮质激素 或免疫抑制剂,肺结核,恶性肿瘤,糖尿病,尿毒症,营养不良 等,本例无此特征,且多次痰检查真菌阴性(4)肺结核:浸 润型肺结核多见于上叶尖段和下叶背段.如得不到及时治 疗,且机体抵抗力差时,病变可迅速发展,液化和空洞形成, 严重者转化为干酪性肺炎,影像上表现为大片密度增高影, 其他肺野可有播散病灶.临床上发热,盗汗,消瘦等症状多 较严重.该例无结核中毒症状,多次痰涂片阴性,PPD皮试 阴性.可能性不大.(5)恶性肿瘤:肺癌中较少见的细支气管 肺泡癌可呈弥漫性分布,但以双肺弥漫性 小结 学校三防设施建设情况幼儿园教研工作小结高血压知识讲座小结防范电信网络诈骗宣传幼儿园师德小结 节为常见,呈 多个肺叶实变者少见:其它类型的肺癌及肺转移癌,影像学 表现也不支持.淋巴瘤有以肺浸润为主要表现者,偶可表现 为肺叶,段实变,应予除外;综合考虑,尽管患者病程近2 年,症状较轻且一般状况好,但对于老年^,肺部长期有实质 病变,应注意除外恶眭肿瘤的可能:(6)肉芽肿性肺疾病:韦 氏囱芽肿的影像学表现多种多样,肺野多处可同时或先后出 现絮状,粟粒状或结节状病灶,病灶变化多端,短期内一处病 变消退或缩小,另外出现新病灶或原病灶增大.可误诊为肺 炎,肺结核,霉菌病或肺癌等.临床上多有咳嗽,发热,乏力, 消瘦,症状可重可轻.全身型可累及上呼吸道和肾.该例的 不支持点是患者无鼻咽,肾或其它器官受累的证据,?~NCA 及其它抗体检浸I均为阴性总之,该例诊断比较困难,进行 病理活检是必要的. 袁t书医师(放射科):系列胸片及胸部有两个特点: (1)肺部病变在进展,分布范围逐渐扩大.1997年9月病变 分布于左下叶,右上叶前段及右中叶内段,至1999年3月进 一 步扩展到右上叶尖后段,部分右下叶及左上叶.同时,病 变区内肺实变程度逐渐加重(图1,2).(2)病变的影像学特 成清楚边 点为多个肺段肺叶分布,于水平裂和左斜裂处形 界.病变早期表现为肺间质浸润,进一步发展为肺宴变. HRCI"表现为,病变早期及病灶边缘为较均匀的网格状,蜂窝 样改变.病灶中心可见大片状实变,有支气管充气征.根据 以上特点,需要鉴别以下疾病:(1)感染性疾病;大叶肺炎,军 团菌肺炎,干酪性肺炎都可星大叶分布和大片实变.不支持 点是患者症状轻,病程长,影像上有肺间质改变.病毒性肺 炎和支原体肺炎双肺广泛分布,严重时也可实变,但临床症 状较轻,病程一般2—3周,该病例不符.(2)非感染因素I 起的弥漫性间质性肺病:如特发性肺问质纤维化,胶原病的 肺部表现,及其它少见的肺间质病变,依据是抗感染效果不 好,病变进展,影像上病变为广泛分布,肺泡间隔广泛增厚, 甚至肺实变(3)恶性肿瘤:患者病变逐渐进展,且年龄偏 大,应注意除外恶性肿瘤.细支气管肺泡癌的弥漫型,淋巴 瘤的肺浸润可呈如此影像改变,确诊需病理检查. 剂翠荨医师(病理科):左下肺活检标本,组织学显示图 像较单一,肺泡结构基本上仍保持,但内壁村以单层或多层 立方状或柱状癌细胞.癌细胞分化较好,大小,形状较一致, 绝大部分形成乳头状结构伸^肺泡腔内(图3),乳头中轴为 纤细的血管纤维间质,无明显癜痕形成,部分区域可见癌细 胞如钉突状或灯泡样挂在肺泡表面(图4).诊断为:细支气 管肺泡癌(乳头状型).在肉眼上,细支气管肺泡癌虽以孤立 单个结节多见,但也可有多结节,甚至是弥漫型.尤其是弥 漫型往往在肉眼,胸片或cr上均与肺炎难以区别.虽然在 大部分病例痰涂片可以查到瘤细胞,但该例并未查到,给临 床诊断带来一定困难.组织学上,细支气管肺泡癌(乳头状 型)应注意与肺的乳头状腺瘤和乳头状腺癌区分,尤其与乳 头状腺癌非常难以区分,特别是对于细针穿刺或经支气管活 检的标本就更为困难.组织学上有以下两点可供参考:(1) 乳头状腺癌的癌细胞异形性和多形性通常更明显;(2)乳头 的中轴及肿瘤间质纤维结缔组织甚至瘢痕组鳃形成更明显. 赵鸣武医师(呼吸科):本例病程长达笠个月,以肺叶, 肺段分布的肺实质改变为病变特征.在疾病进展中,曾数次 发热,有咳嗽,咳痰,应用抗生素后有所好转(体温正常.咳嗽 有所减轻).最终,经皮肺穿朝肺活柱证实为细支气管肺泡 癌.在疾病的诊断过程中,应吸取的经验教lI我想有以下几 点:(1)对于肺癌的诊断,我们往往注意X线胸片上团块状阴 影以及肺不张,阻塞性肺炎等继发的影像学改变,而对于浸 润性阴影,尤其是以大叶分布的阴影认识不够.占肺癌 2%,5%的细支气管肺泡癌,除可表现为单发结节病变外, 太多呈弥漫性畏润阴影或结节阴影,但也有肺炎样浸润阴 影.此类病变由沿气道上皮生长的结节集中融合形成,肺泡 上皮为癌细胞所置换和充填,可呈大叶性分布.(2)对于老 年人的慢性咳嗽.经抗感染长期治疗不愈,肺部阴影不能吸 收,甚至发展的病例,应注意肺癌的可能.肺活检(包括经皮 肺话检,经纤支镜肺话检等)是重要的诊断手段.(3)不能被 患者的一般状况所迷惑.通常我们认为恶性肿瘤患者的病 程常常在1—2年.至少1—2年后其一般状况将很差.然而 也确有一些病例.肿瘤的恶性程度较低,发展相对较慢,2年 以上的病程仍不一定发生多大的恶化 (本文圈l一4见插页第6页) (孙永昌整理) (收稿日期:1999..o74~) (本文编辑:戎建琴)