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上饶县中医院重点病种的急诊服务流程与规范.doc

上饶县中医院重点病种的急诊服务流程与规范

草原上的野马00
2019-01-11 0人阅读 0 0 0 暂无简介 举报

简介:本文档为《上饶县中医院重点病种的急诊服务流程与规范doc》,可适用于医药卫生领域

上饶县中医院重点病种的急诊服务流程与规范为加强急诊质量管理密切科间协作促进急诊服务及时、安全、便捷、有效保障患者获得连贯医疗服务根据国家中医药管理局《中医医院管理评价指南(版)》的通知等规定结合我院实际情况我院初步建立与医院功能任务相适应的重点病种急诊服务流程与规范具体规定如下:一、创伤的急诊服务流程与规范()初步判断病情:确定给予何种程度的抢救支持。()呼吸通路的阶梯化管理:建立可靠的呼吸通路和支持确保动脉血SaO﹥。()以中心静脉插管为主的循环通路建立:建立至少一条中心静脉通路(单腔或双腔导管)必要时建立两条中心静脉导管通路并备用另外一条或二条静脉(套管针)通路。休克患者先快速补液继以输血同时监测中心静脉压。()系统查体和检查:按CRASHPLAN进行系统查体评估患者的危重程度。对相应的部位进行X线、CT、B超等检查以得到影像学证据并完善诊断。()以改良氧利用率监测指导全身管理。液体的复苏目标从整体看主要以尽可能提供足够的血液携氧以满足全身氧代谢的要求。改良氧利用率(MOUC)当机体的氧载不能满足机体的氧耗时机体将通过提高氧利用率来代偿对氧的利用可以从正常的~上升到~。一旦氧载情况改善氧利用率可以在~小时内恢复正常。可以这样认为只要机体的代偿功能存在当出现氧利用率提高即可认为此时氧载不足或相对不足时在一定限度内氧利用率的上升就意味着组织缺氧在恶化。当其超过时说明缺氧超过危险限要加强干预。如果其持续在~达~天在~持续小时以上﹥的时间超出~小时提示患者缺氧严重且时间过长出现并发症的机会增多。因此复苏的氧代谢目标在氧利用率指标即不应超过。()确定性救治手术:对于内脏损伤患者进行修复和止血以确保救命的目标手术。●创伤严重度分类方法:①轻度:患者为单部位受伤仅需简单处置一般不需住院治疗。②中度:主要受伤部位损害严重有功能损害生命体征基本平稳一般没有生命危险ISS(创伤严重度评分)<治愈后可能留有功能障碍。③重度:单个或多个部位损害生命体征不稳定不救治患者会死亡ISS~。通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后按如下四个步骤完成救治流程:(l~min内完成)一般伤势严重危及生命多发生严重并发症治愈后可能遗留残疾。④极重度:单个或多个部位损害生命体征极不稳定不迅速处置h内即死亡或濒死状创伤急救流程图●在接诊创伤患者的第分钟内完成意识状态的判断●依据足背动脉、桡动脉、股动脉、颈内动脉的搏动和张力初步判断血压的大致范围.护士完成解剖创伤●通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后按如下四个步骤完成救治流程:(l~min内完成)●D基础情况(年龄、心脏疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病态肥胖、妊娠等)。●C评价有证据的损伤机制和高能因素(汽车一同摔出或同一环境内有死亡者)●B评价解剖创伤特别是颈椎●A检查生命体征和意识水平.●系统查体三步骤进行快速伤情判断按照(CRASHPLAN方法进行)。~min内完成。简单的骨折固定、包扎和止血附:CRASHPLAN中每一个字母代表一个脏器或解剖部位c为心脏(cardic)R为呼吸(respiration)A为腹部(abdomen)S为脊柱(spine)H为头颅(head)P为骨盆(pelvis)L为四肢(imb)A为血管(artery)N为神经(nerve)。生命体征不稳定生命体征平稳●呼吸和循环支持●相关检查●术前准备血常规和血型凝血功能●请相关科室会诊,通知手术室●送手术室大创伤送住院部手术室小创伤留急诊手术室严重创伤抢救流程图符合严重伤的诊断标准现场评估院前急救立即排除威胁生命因素一般处理●平卧位休克者抬高双下肢。●保持呼吸道通畅必要时建立人工气道给氧●严密监护生命体征●建立静脉通道并适当输入晶体液●止血、止痛、镇静●休克者注意保温胸部伤●闭式引流处理张力性气胸、液气胸●固定浮动的胸壁●肺挫伤必要时行机械通气●心包填塞者行紧急穿刺减压颅脑伤●CSF漏时勿填塞冲洗滴药●高颅压者甘露醇ml快速静滴或速尿mg静注●脑疝者就近处理或快速送院脊柱骨盆四肢伤●上颈托、头部固定器并卧硬质担架●固定骨折●严重骨盆骨折者应常规肛门指诊以排除膀胱、直肠损伤并严密观察泌尿系损伤●留置尿管观察尿的颜色和量●全血尿提示尿路损伤严重防止尿管堵塞●卧床休息碱化尿液腹部伤●反复审定腹部情况确诊腹腔出血可反复穿刺●腹腔穿刺阳性率>●对腹腔出血者尽早开腹探查转运途中监护救治、院内处理颅脑伤●头颅CT检查●颅内血肿、脑挫伤严重水肿、手术清除血肿或减压●非手术治疗:脱水、利屎、降颅压●维持水、电解质、酸碱平衡●预防感染●营养支持脊柱骨盆四肢伤●X线、CT检●脊髓受压者急诊手术减压●骨盆骨折大出血即血管内止血●直肠膀胱损伤尽早手术●骨折整复手术腹部伤●Β超、X线、CT检查●腹腔灌洗●确诊腹腔脏器损伤者应开腹探查胃肠减压●维持水电解质酸碱平衡●预防感染●营养支持泌屎系损伤●Β超、CT检●肾挫伤者绝对卧床休息、止血、碱化尿液●肾膀胱挫裂伤应行手术修复●维持水电解质酸碱平衡●保护肾功能●预防感染胸部伤●胸部X线或CT检查●内固定浮动胸壁●胸部开放伤、话动性出血、心包填塞应开胸探查●支持呼吸功能●预防感染●营养支持二、急性缺血性脑卒中急诊服务及诊治流程到达急诊前、后:遵守院内急救与院前急救衔接接诊制度及流程参照预检分诊流程及急诊分诊指南按神经系统患者预检分诊标准进行分诊。急诊初筛卒中病人记录发病和就诊时间、生命体征、体格检查(包括神经系统检查)、诊断和处理原则分钟内完成头颅CT、血常规、急诊生化和凝血功能检查进行NIHSS评估符合溶栓标准:发病时间<小时岁<年龄<岁无出血倾向者筛选有病程记录溶栓排除标准:发病时间>小时年龄>岁或<岁症状迅速改善其他取得知情同意患者和家属不同意者签字就地治疗联系住院联系抢救室主班进行溶栓治疗房颤引起的脑梗死抗凝治疗(无禁忌者肝素、低分子肝素或华法林)住院期间:健康教育有记录。h内有血管功能评估医嘱(颈动脉超声、TCD等)。h内阿司匹林或氯吡格雷治疗有禁忌者除外但病程录中须有记录。评价血脂水平并处理、评价吞咽功能并记录。严重瘫痪或长期卧床者应有预防深静脉血栓措施。出院时继续规范使用阿司匹林或氯吡格雷因禁忌未使用者病程录中须有记录。平均住院日≤天平均住院费用≤(自费项目除外)遇特殊情况平均住院日和平均住院费用超标需加以说明并记录。以上各项相关内容记录在病程录或出院小结中。            健康教育:积极控制血压、血糖、血脂于正常水平。戒烟戒酒。培养合理的饮食习惯:控制钠盐摄人每人每天应该≤g减少 饱和脂肪酸和胆固醇的摄入增加新鲜水果、蔬菜的摄入。培养健康的生活方式适当锻炼。控制体重:理想身体质量指数(BMI)I:~kgmBMI=体重(kg) 身高的平方(m)。三、急性心肌梗死急诊服务流程与规范怀疑缺血性胸痛清除气道异物保持气道通畅大管径管吸痰气管切开或者插管气道阻塞紧急评估有无气道阻塞有无呼吸呼吸的频率和程度有无脉搏循环是否充分神志是否清楚呼吸异常呼之无反应无脉搏心肺复苏无上述情况或经处理解除危及生命的情况后稳定后LBBB:左房室束支传导阻滞辅助治疗药物:β受体阻滞剂:普奈洛尔~mg次~次日或~mg缓慢静脉注射美托洛尔~mgTid氯吡格雷:首剂mg此后mgd连续天普通肝素Ukg静脉注射后继U(kg·h)静脉滴注低分子肝素~U皮下注射BidGPⅡbⅢa拮抗剂:阿昔单抗mgkg静脉推注继以μg(kg·h)静脉滴注小时替罗非班μgkg静脉推注继以μg(kg·min)维持小时ACEIARB:卡托普利~mgTid氯沙坦~mgQd厄贝沙坦~mgQd他汀类:洛伐他汀~mgQn普伐他汀~mgQn辛伐他汀~mgQn也可以选择氟伐他汀、西立伐他汀介入治疗(有无溶栓禁忌症)早期PCI:入院球囊介入≤分钟CABG:(冠状动脉搭桥手术)如无心肌梗死或缺血证据允许出院早期介入治疗的适应症和时机存在争议。给予最理想药物治疗后仍有明显进行性的或反复发生缺血才介入治疗停止活动绝对卧床休息拒探视大流量吸氧保持血氧饱和度以上阿司匹林~mg嚼服硝酸甘油mg(舌下含化)无效~μgmin静脉滴注胸痛不能缓解则给予吗啡~mg静脉注射必要时重复建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸分钟内分钟内分钟内分钟内是是否否溶栓治疗入院溶栓针剂至血管的时间≤分钟收住急诊或者监护病房:连续心肌标志物检测反复查心电图持续ST段监护精神应急评估诊断性冠脉造影是否进展为高中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性收住监护室进行危险分层高危:顽固性缺血性胸痛反复或继续ST段抬高室性心动过速血流动力学不稳定左心衰竭征象(如气紧、咯血、肺啰音)胸痛发作时间≤小时辅助治疗**(根据禁忌症调整)硝酸甘油β受体阻滞剂氯吡格雷普通肝素低分子肝素低危者GPⅡbⅢa拮抗剂辅助治疗**(根据禁忌症调整)硝酸甘油β受体阻滞剂氯吡格雷普通肝素低分子肝素GPⅡbⅢa拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)他汀类辅助治疗**(根据禁忌症调节)β受体阻滞剂(禁忌时改用钙离子拮抗剂如地尔硫卓~mg缓慢静脉推注)氯吡格雷普通肝素低分子肝素血管紧张素酶抑制剂(ACEI)他汀类不能延迟心肌再灌注治疗ST段抬高性心肌梗死(STEMI)非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)或高危性不稳定型心绞痛(UA)中低危性不稳定型心绞痛(UA)ST段和T波正常或变化无意义ST段压低或T波倒置ST段抬高或新出现(或可能新)的LBBB*回顾初次的导联心电图快速评估(<分钟)迅速完成导联的心电图简捷而有目的询问病史和体格检查审核完整的溶栓清单(参见《急救流程》一书)、核查禁忌证检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能必要时床边X线检查

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