建工险风险查勘
1.工程项目名称(如果工 程由多个独立部分组成,列明本保险包含的部分 )
2.工程地址
3.业主姓名、地址以及联系电话
4.工程承包商名称、地址、资质以及联系电话
5工程承包商名称、地址、资质以及联系电话
6.工程监理单位名称、地址、资质以及联系电话
有无碎石飞落 □有 □无
7.工程描述(请提供详细技术资料)
工程外部尺寸(长度、高度、深度、跨度、层数)
地基类型、最深开挖尺度
施工方法
建筑材料
8.工程承包商是否有过此类型施工方法的施工经验?
□否 □是(详细说明)
9.保险期间
开工日期
完工日期
工程期限 月
保证期限 月
10.工程分包商负责哪些部分的工作内容?
11.有无特殊风险
火灾、爆炸? □有 □无
洪水?
泥石流、滑坡?
飓风、暴雨?
爆破作业?
火山、海啸?
地震?
如果有,请写出地震烈度(默加利烈度)、强度(里氏)
该建筑的设计是否符合抗震要求?
设计
标准
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是否高于有关规定的要求?
12.地质情况
□岩石 □砂砾 □沙 □粘土 □人工填土
其它表土
附近是否存在地质断层? □否 □是(说明)
13.地下水
地下水低于地面 米/英尺
14.最近的河流、湖泊以及其他水源
水文情况
名称
长度
水平面 低水位 平均水位
历史最高水位 米/英尺 记录日期
雨季从 月至 月
最大降雨量 毫米/英寸 每小时 每天 每月
暴风雨 □小 □中 □大
15.是否包括第三者责任,
承包商是否单独持有第三者责任保单
□否 □是
赔偿限额
□否 □是
赔偿限额
16.施工地址附近可能受 施工影响的建筑物及周围财产情况(包括挖掘、打桩、挖埋管线、通风、下降地下水、移动或减弱支撑作业等)
17.施工地址附近或毗邻 地址是否有由业主或承包商所有、照管或控制的建 筑物或财产,是否需要投 保因施工造成的损失?
□否 □是 赔偿限额
描述施工地址邻近建筑物的基本状况
18.投保人希望投保的保险金额和赔偿限额
第一部分 物质损失
第二部分第三者责任
免赔额
保险项目
保险金额
⒈工程(永久工程和临时工程,包括所有有关材料)
① 合同价格
② 业务供应材料和物资
⒉工程工厂和设备
⒊施工机械(附表列明)
⒋清理费用
第1部分项下总保险金额
特殊风险部分
赔偿限额※
地震、火山、海啸
暴雨、飓风、洪水、滑坡
⒈人身伤害
赔偿限额※
① 每人
② 人身伤害总额
⒉财产损失
第二部分项下累计赔偿限额
第一部分项下
绝对免赔额
相对免赔额
第二部分项下
※说明:一次意外事故或因同一原因引起的一系列损失造成的赔偿限额。
投保人谨此声明,已就上述问卷在自己所了解的范围内进行了详细、真实和完备的陈述。并同意将上述问卷作为保险人评估风险和出具保单的依据。
保险人有责任不向他人泄露所了解到的本工程资料 。
被保险人签名(盖章)
填写地点 日期