胆道系统的超声诊断（《超声诊断学》课件）（可编辑）

胆道系统的超声诊断（《超声诊断学》 课件 超市陈列培训课件免费下载搭石ppt课件免费下载公安保密教育课件下载病媒生物防治课件 可下载高中数学必修四课件打包下载 ）（可编辑） 胆道系统的超声诊断(《超声诊断学》课件) 胆道系统的超声诊断 重医大二院 谢昭鹏 目的 1掌握胆道解剖超声检查方法及正常声像 2掌握急性胆囊炎胆囊结石胆囊癌胆囊腺瘤胆囊胆固醇沉着症的超声诊断 3掌握胆管结石肝外胆管癌先天性胆管囊性扩张胆道蛔虫及阻塞性黄疸的超声诊断 4了解胆囊腺肌增生症先天性胆囊异常及非胆囊疾病引起的胆囊异常声像 5了解胆道先天性闭锁胆管炎 症胆道积气声像 第一节 胆道的超声解剖 胆囊 胆管 肝内胆系 左右胆管小叶间胆管毛细胆管 肝外胆系 胆总管肝总管胆囊胆囊管 第二节 胆道的超声 检查方法及正常声像图 一超声检查方法 一仪器选 com探头 肥胖者25MHz探头 儿童和消瘦者50MHz探头 二病人的准备 检查前禁食禁饮8小时常于上午检查 目的1保证胆囊胆管内充盈胆汁 2减少胃肠内容物和气体的干扰 钡餐检查后3天胆管造影后2天 3胸膝卧位是观察胆囊颈部结石移动的最佳体位也用于肝外胆管结石移动的观察 4坐位或站位或半坐位使肝脏下移适用于肝胆位置较高或过度肥胖的病 人也用于观察胆囊结石的移动 2扫查方法或探查方法 1常用方法即胆囊及胆管连续追踪观察法常多体位多方位多切面纵切横切斜切扇形切扫作连续观察 ?胆囊的观察连续长短轴断面观察 ?肝外胆管的观察常以门脉作为识别标记自上而下连续追踪观察肝总管胆总管全程 ?肝内胆管的观察以相应的门脉分枝作为识别标记逐级追踪观察 2探头加压法利于肝外胆道显示胆囊超声莫非氏征的判定 3饮水法饮水后右侧卧位减少胃肠内容物及气体的干扰利于肝外胆道的显示 4脂餐试验 ? 原理 脂餐?十二指肠粘膜分泌和释放 缩胆囊素 A 胆囊收缩排空 B 分泌胆汁Oddi氏括约肌松弛?胆汁排 放? ? 目的A了解胆囊收缩功能 胆囊颈部 有无硬阻 B判定肝外胆管有无梗阻 ? 方法当日空腹餐前先测量胆囊大小和肝外胆管内径并标记测量位置然后进食油煎鸡蛋2个餐后1小时及2小时于同一体位同一切面重复测量 ?对胆囊收缩功能的评估 ?正常脂餐后1小时胆囊横径或面积应缩小13以上 ?异常缩小少于13应结合临床综合判定对无症状的老年人多无临床意义 ?对肝外胆管梗阻的判定 ?正常肝外胆管内径不增加或可疑扩张的肝外胆管内径减小到正常 可排除梗阻 ?异常阳性餐后肝外胆管内径增加?02cm其结果可靠特异性高 四超声测量 1胆管内径的测定 1位置肝外胆管上段测量最大管腔内径 2方法长轴切面上测量与管腔壁垂直 不可横断面上测量 2胆囊的测量 ? 胆囊大小最大长径横径 ? 估计胆囊的容积?058×长×宽×厚 ? 胆囊壁的厚度测量只测胆囊壁的高明声带包括高回声带之间的弱回 声区 五正常声像图 1胆囊形状为梨形囊壁为光滑线状高回声厚度?02cm囊腔内为无回声区后方回声增强 大小长径?9cm前后径?3-35cm ?前后径是反映胆囊张力状态较灵敏的指标 ?胆囊壁一般为线状高回声高频探头囊壁为三层回声带即高弱高弱回声为肌层两侧为粘膜和外膜 2肝内胆管 左右肝管可显示φ?02cm 左右段间肝管有时可以显示 其余肝内胆管细小分枝不能被识别 3肝外胆管 内径?06cm最大不超过08cm管腔为无回声暗区管壁为线状高回声 ? 肝外胆管的主要定位标志门静脉下腔静脉胰头 ?胆囊管超声难以识别故难以精确区分肝总管与胆总管 ?肝外胆管接近门脉最远端以远与下腔静脉平行可确定为胆总管与门脉平行的近段肝外胆管可视为肝总管 ?提高肝外胆管下段显示率的方法 1改变体位2饮水法3探头加压 ?近年来由于诊断技术的进步肝外胆管下段显示率明显提高 ? 双 筒猎枪征 平行管征 米老鼠征 第三节 胆囊疾病 一急性胆囊炎 一病理 二临床表现 1病因细菌感染胆囊结石或胆囊管 结石梗阻胰液返流等 急性胆囊炎是常见的急腹症之一 最常见原因为胆囊颈结石梗阻 二临床表现 2主要临床特征 1持续性右上腹疼痛伴阵发性加剧 2右上腹压痛肌紧张 3莫菲氏征Murphy sign阳性 4可扪及肿大的胆囊包块 5并发症表现如腹膜炎 6实验室检查如 血白细胞增高 三超声检查 1单纯性胆囊炎超声显示仅表现为胆囊稍大囊壁轻度增厚缺乏诊断特征须结合临床 三超声检查 2典型急性胆囊炎为化脓性胆囊炎声像 1胆囊肿大横径增大 2囊壁增厚多为双边影增厚 3囊腔改变胆汁透声性差伴有云雾状 细 小或粗大的弱回声或高回声点斑 4超声莫菲氏征阳性 5其它声像 ?常合并胆囊结石特别是颈部或胆囊管 ?胆囊周围炎性渗出细窄的无回声带 ?胆囊收缩功能差或丧失 三超声检查 3并发症 1胆囊周围积脓胆囊周围无回声暗区 2胆囊穿孔 ?多发生于底 部或颈部结石嵌顿压迫处 ?胆囊壁连续性中断回声缺损 ?胆囊周围局限性脓肿或积液 3胆囊出血囊腔内凝血块形成不易与 炎性脓性团块相鉴别 四鉴别诊断 1胆囊壁增厚的鉴别 1肝硬化低蛋白症的胆囊壁增厚双边影 样增厚但超声莫菲氏征阴性 2部分急性肝炎所致的胆囊壁双边影样增厚 患者有黄疸 且无超声莫菲氏征阳性 3右心衰竭肾脏疾病糖尿病等所致的胆 囊壁双边影样增厚但Murphy sign一 4慢性胆囊炎多为不规则性增厚囊腔不大 张力不高 四鉴别诊断 2胆囊内沉积物的鉴别 1病理性沉积物如脓液或脱落的细胞屑 2功能性沉积物胆汁浓缩形成的胆色素颗粒 或胆固醇结晶 3胆囊出血之凝血块 4泥沙样结石沿重力方向沉积并见声影 5胆囊内伪像如多重反射部分容积效应等 以上123之声像相似鉴别有一定难度 五临床 价值 1急性胆囊炎早期超声诊断缺乏特性须结合临床或随访 2急性化脓性胆囊炎的超声诊断价值高已成为可靠诊断依据 二慢性胆囊炎 一病理 1基本病理改变囊壁纤维组织增生增厚及炎性细胞浸润 2胆囊积水因胆囊管堵塞胆汁不能进入胆囊胆色素被吸收而胆囊壁粘膜仍不断分泌粘液白胆汁而致胆囊积水合并感染时致胆囊积脓 3慢性胆囊炎是常见的胆囊疾病常由急性炎症反复发作迁延而来多合并结石 二临床表现 1多不典型不明显 2多不胆绞痛病史 3可有消化道症状如腹胀嗳气右上腹隐痛厌食油腻等 4可有右肩胛下右季肋右腰隐痛等 5右侧腹肋缘下轻压痛或压之不适感 三超声检查 1单纯性慢性胆囊炎的声像表现无特异性 2胆囊壁不规则性增厚厚度 03cm 三超声检查 3囊腔内可有沉积物回声点状团状长条状等无声影可缓慢流动和变形是稠厚胆汁或炎性胆汁团的表现 4常伴有结石之相应表现占70 5多胆囊收缩功能不好或无收缩功能 6可胆囊萎缩合并结石而出现囊壁结石一声影三合征即WES征 7增殖型胆囊炎胆囊壁增厚显著可超过15cm呈中等或较弱回声不规则 三鉴别诊断 1其他疾病致胆囊壁增厚如慢性肝病等 2胆囊癌后述 3胆囊萎缩或WES征时应与十二指肠内气体回声相鉴别后者长时间观察回声多变声影混浊不清晰必要时可饮水后观察 四临床价值 1胆囊壁不规则性增厚之诊断价值最大但需结合临床特别是对单纯性慢性胆囊炎的诊断 2排除其它原因所致的胆囊壁增厚 如胆囊癌胆囊周围炎肝硬化腹水低蛋白血症心衰等 三胆囊结石 一病理 1胆囊结石是最常见的胆 囊疾病 2分类 胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石 黑色结石 3胆囊结石与慢性炎症并存互为 因果 二临床表现 1约1312的病人无自觉临床症状 2典型症状胆绞通剧痛始于右上腹放射至右背和右肩胛下角每次持续数分钟或数小时可突然发作或消失 3疼痛间歇有消化道症状如厌油食腹胀呕吐等 4查体右上腹压痛可扪及大胆囊 三超声检查 1胆囊结石的典型声像表现 1囊内点团状强回声其回声形态各异 弧形新月形球形不规则形带状等 2伴有声影于强回声团后方伴声影 结石ф?0203cm 3随体位改变移动强回声团随体位改变 沿重力方向移动 ?以上三点是超声诊断结石的可靠依据 ?声影shadow在超声成像中当声束遇到强反射或高衰减等物体如结石瘢痕钙化气体等致物体后方声能明显丧失其后方出现条带状无回声区即声影 它是声能反射折射声能吸收等的综合效应如结石的声能反射能量达50左右清晰声影clear shadow见于结石钙化灶骨骼纤维瘢痕等模糊声影dirt shadow见于胃肠气体等 三超声检查 2胆囊结石的非典型声像表现 1胆囊充满结石 2无典型声影结石 3胆囊颈部结石 4泥沙样结石 5胆囊壁内结石伴彗星尾征 三超声检查 3胆囊结石的声像图分型三型 I型典型结石胆囊轮廓显示完整囊内见强声团伴声影并随体位改变移动 II型充满型胆囊轮廓显示不完整囊腔消失充满结石后方伴大片声影 III型 胆囊轮廓显示完整 IIIa型小结石型声影不明显 IIIb型泥沙型泥沙样结石 四鉴别诊断 假阴性 假阳性 五临床价值 1超声对胆囊结石的诊断有很高的敏感性和特异性准确率大于95-98是诊断胆囊结石的最 佳方法 2可作为普查手段发现无症状的结石 3目前可发现小至01cm的结石02cm以上时则可出现典型的结石声像特征 四胆囊癌 一病理 1胆囊癌是一种恶性程度较高的肿瘤多为腺癌占7090 2癌肿形态各一以浸润型硬性癌壁明显增厚为多见乳头状癌较少见 3早期浸润型腺癌局限于颈部壁内可阻塞胆囊颈致胆囊明显增大 480100的胆囊癌并存胆囊结石 5扩散较快且较广泛 二临床表现 1好发于, 40岁的女性男女比为13 2早期无特殊症状和体征临床诊断难 380100有慢性胆囊炎及结石病史 4晚期症状为持续性右上腹隐痛等 三超 声检查 1直接征象