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2015新版原发性肺癌诊疗指南.doc

2015新版原发性肺癌诊疗指南

Ralap启亚
2019-01-14 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《2015新版原发性肺癌诊疗指南doc》,可适用于医药卫生领域

中国原发性肺癌诊疗规范(年版): 来源:中华肿瘤杂志 作者:支修益石远凯于金明一、概述(一)前言原发性肺癌(以下简称肺癌)是我国最常见的恶性肿瘤之一。全国肿瘤登记中心年发布的数据显示年我国新发肺癌病例万(男性万女性万)居恶性肿瘤首位(男性首位女性第位)占恶性肿瘤新发病例的(男性女性)。肺癌发病率为万(男性万女性万)。同期我国肺癌死亡人数为万(男性万女性万)占恶性肿瘤死因的(男性女性)。肺癌死亡率为万(男性万女性万)。在高危人群中开展肺癌筛查有益于早期发现早期肺癌提高治愈率。低剂量CT(lowdose computedtomographyLDCT)发现早期肺癌的敏感度是常规胸片的倍可以早期检出早期周围型肺癌。国际早期肺癌行动计划数据显示LDCT年度筛查能发现的I期周围型肺癌术后年预期生存率达。美国全国肺癌筛查试验证明LDCT筛查可降低的肺癌死亡率是目前最有效的肺癌筛查工具。我国目前在少数地区开展的癌症筛查与早诊早治试点技术指南中推荐采用LDCT对高危人群进行肺癌筛查。美国国立综合癌症网络(NationalComprehensiveCancerNetworkNCCN)指南中提出的肺癌筛查风险评估因素包括吸烟史(现在和既往)、氡暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、疾病史(慢阻肺或肺结核)、烟雾接触史(被动吸烟暴露)。风险状态分组:()高危组:年龄~岁吸烟史≥包年戒烟史<年(类)或年龄≥岁吸烟史≥包年另外具有被动吸烟除外的项危险因素(B类)。()中危组:年龄≥岁吸烟史或被动吸烟接触史≥包年无其他危险因素。()低危组:年龄<岁吸烟史<包年。NCCN指南建议高危组进行肺癌筛查不建议低危组和中危组进行筛查。为进一步规范我国肺癌的诊疗行为提高医疗机构肺癌的诊疗水平改善肺癌患者的预后保障医疗质量和医疗安全国家卫生和计划生育委员会医政医管局委托中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会在原卫生部《原发性肺癌诊疗规范(版)》的基础上进行了更新制订了本规范。(二)临床表现.肺癌早期可无明显症状当病情发展到一定程度时常出现以下症状:()刺激性干咳。()痰中带血或血痰。()胸痛。()发热。()气促。当呼吸道症状超过周经对症治疗不能缓解尤其是痰中带血、刺激性干咳或原有的呼吸道症状加重要高度警惕肺癌存在的可能性。.当肺癌侵及周围组织或转移时可出现如下症状:()肿瘤侵犯喉返神经出现声音嘶哑。()肿瘤侵犯上腔静脉出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。()肿瘤侵犯胸膜引起胸膜腔积液往往为血性大量积液可以引起气促。()肿瘤侵犯胸膜及胸壁可以引起持续剧烈的胸痛。()上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等产生剧烈胸痛上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。()近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。()持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应考虑骨转移的可能。()右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应考虑肝转移的可能。()皮下转移时可在皮下触及结节。()血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。(三)体格检查.多数早期肺癌患者无明显相关阳性体征。.患者出现原因不明、久治不愈的肺外征象如杵状指(趾)、非游走性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调和静脉炎等。.临床表现高度可疑肺癌的患者体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner征、Pancoast综合征等提示局部侵犯及转移的可能。.临床表现高度可疑肺癌的患者体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能。(四)影像学检查肺癌的影像检查方法主要包括:X线胸片、CT、磁共振成像(magneticresonanceimagingMRI)、超声、核素显像、正电子发射计算机断层扫描(positronemissiontomographycomputedtomography,PETCT)等方法。主要用于肺癌诊断、分期、再分期、疗效监测及预后评估等。在肺癌的诊治过程中应根据不同的检查目的合理、有效地选择一种或多种影像学检查方法。.胸部X线检查:胸片是肺癌治疗前后基本的影像学检查方法通常包括胸正、侧位片。当对胸片基本影像有疑问或需要了解胸片显示影像的细节或寻找其他对影像诊断有帮助的信息时应有针对性地选择进一步的影像检查方法。.胸部CT检查:胸部CT能够显示许多在X线胸片上难以发现的影像信息可以有效地检出早期周围型肺癌进一步验证病变所在的部位和累及范围也可鉴别其良、恶性是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像手段。对于肺癌初诊患者胸部CT扫描范围应包括双侧肾上腺。对于难以定性诊断的胸部病变可采用CT引导下经皮肺穿刺活检来获取细胞学或组织学诊断。对于高危人群的肺癌筛查推荐采用胸部LDCT扫描。CT和薄层重建是肺结节最主要的检查和诊断方法。对于肺内≤cm孤立性结节应常规进行薄层重建和多平面重建对于初诊不能明确诊断的结节视结节大小、密度不同给予CT随诊间隔随诊中关注结节大小、密度变化尤其是部分实性结节中的实性成分增多和非实性结节中出现实性成分。.MRI检查:MRI检查在胸部可选择性地用于以下情况:判定胸壁或纵隔是否受侵显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系区分肺门肿块与肺不张、阻塞性肺炎的界限对禁忌注射碘造影剂的患者是观察纵隔、肺门大血管受侵情况及淋巴结肿大的首选检查方法对鉴别放疗后纤维化与肿瘤复发亦有一定价值。MRI特别适用于判定脑、脊髓有无转移脑增强MRI应作为肺癌术前常规分期检查。MRI对骨髓腔转移敏感度和特异度均很高可根据临床需求选用。.超声检查:主要用于发现腹部实性重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移也用于双侧锁骨上窝淋巴结的检查对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变可鉴别其囊、实性以及进行超声引导下穿刺活检超声还常用于胸腔积液及心包积液抽取定位。.骨扫描检查:用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时对可疑部位进行MRI、CT或PETCT等检查验证。.PETCT检查:有条件者推荐使用。是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法。(五)内窥镜检查.支气管镜检查:支气管镜检查技术是诊断肺癌最常用的方法包括支气管镜直视下刷检、活检、针吸以及支气管灌洗获取细胞学和组织学诊断。上述几种方法联合应用可以提高检出率。.经支气管针吸活检术(transbronchialneedleaspirationTBNA)和超声支气管镜引导的经支气管针吸活检术(endobronchialultrasoundguidedtransbronchialneedleaspirationEBUSTBNA):可以穿刺气管或支气管旁的淋巴结和肿块有助于肺癌诊断和淋巴结分期。传统TBNA根据胸部CT定位操作对术者要求较高不作为常规推荐的检查方法有条件的医院应当积极开展。EBUSTBNA实时进行胸内病灶的穿刺对肺癌病灶及淋巴结转移能够获得精确病理及细胞学诊断且更具有安全性和可靠性。.经支气管肺活检术(transbronchiallungbiopsyTBLB):可在X线、CT、气道超声探头、虚拟支气管镜、电磁导航支气管镜和细支气管镜引导下进行适合诊断中外的肺外周病变(peripheralpulmonarylesionsPPL)在诊断PPL的同时检查了管腔内情况是非外科诊断肺部结节的重要手段。.纵隔镜检查:作为确诊肺癌和评估淋巴结分期的有效方法是目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准。 .胸腔镜检查:可以准确地进行肺癌诊断和分期对于TBLB和经胸壁肺肿物穿刺针吸活检术(transthoracicneedleaspirationTTNA)等检查方法无法取得病理标本的早期肺癌尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶楔形切除可达到明确诊断及治疗目的。对于中晚期肺癌胸腔镜下可以行淋巴结、胸膜和心包的活检胸水及心包积液的组织和细胞学检查为制订全面治疗方案和个体化治疗方案提供可靠依据。(六)其他检查技术.痰细胞学检查:是目前诊断肺癌简单方便的无创伤性诊断方法之一。 TTNA:可在CT或超声引导下进行胸内肿块或淋巴结的穿刺。.胸腔穿刺术:胸腔穿刺术可以获取胸腔积液进行细胞学检查。.胸膜活检术:对于诊断不明的胸腔积液胸膜活检可以提高阳性检出率。.浅表淋巴结及皮下转移结节活检术:对于伴有浅表淋巴结肿大及皮下转移结节者应常规进行针吸或活检以获得病理学诊断。(七)实验室检查.实验室一般检测:患者在治疗前需要行实验室常规检测以了解患者的一般状况以及是否适于采取相应的治疗措施。()血常规检测()肝肾功能等检测及其他必要的生化检查()如需进行有创检查或手术治疗的患者还需进行必要的凝血功能检测。.血清学肿瘤标志物检测:目前美国临床生化委员会和欧洲肿瘤标志物专家组推荐常用的原发性肺癌标志物有癌胚抗原(carcinoembryonicantigenCEA)神经元特异性烯醇化酶(neuronspecificenolaseNSE)细胞角蛋白片段(cytokeratinfragmentCYFRAI)和胃泌素释放肽前体(progastrinreleasingpeptideProGRP)以及鳞状上皮细胞癌抗原(squamouscellcarcinomaantigenSCC)等。以上肿瘤标志物联合使用可提高其在临床应用中的敏感度和特异度。()辅助诊断:临床诊断时可根据需要检测肺癌相关的肿瘤标志物行辅助诊断和鉴别诊断并了解肺癌可能的病理类型。①小细胞肺癌(smallcelllungcancerSCLC):NSE和ProGRP是诊断SCLC的理想指标。②非小细胞肺癌(nonsmallcelllungcancerNSCLC):在患者的血清中CEA、SCC和CYFRA水平的升高有助于NSLCL的诊断。SCC和CYFRAI一般认为其对肺鳞癌有较高的特异性。若将NSE、CYFRA、ProGRP、CEA和SCC等指标联合检测可提高鉴别SCLC和NSCLC的准确率。()疗效监测:治疗前(包括手术前、化疗前、放疗前和分子靶向治疗前)需要进行首次检测选择对患者敏感的种肿瘤标志物作为治疗后疗效观察的指标。患者在接受首次治疗后根据肿瘤标志物半衰期的不同可再次检测。SCLC患者在接受化疗后NSE和ProGRP较之前升高提示可能预后不良或生存期较短而治疗后明显下降则提示预后可能较好。仅有血清标志物升高而没有影像学进展的依据时不要改变肺癌原有的治疗策略。()随访观察:建议患者在治疗开始后内应每个月检测次肿瘤标志物年内每半年次年以后每年次。随访中若发现肿瘤标志物明显升高(超过)应在个月内复测次如果仍然升高则提示可能复发或存在转移。NSE和ProGRP对SCLC的复发有较好的预测价值超过的患者复发时NSE和ProGRP水平升高(定义:连续次NSE和ProGRP升高水平较前次测定增加>或次测定较之前增加>)对于NSCLC患者术后CEA水平仍升高提示预后不良应密切随访。()注意事项:①肿瘤标志物检测结果与所使用的检测方法密切相关不同检测方法得到的结果不宜直接比较。在治疗观察过程中如果检测方法变动必须使用原检测方法同时平行测定以免产生错误的医疗解释。②各实验室应研究所使用的检测方法建立适当的参考区间(表)。二、病理诊断评估(一)肺癌的标本固定标准使用甲醛固定液避免使用含有重金属的固定液固定液量应为所固定标本体积≥倍常温固定。标本从离体到固定时间不宜超过min。活检标本直接放入固定液肺叶或全肺切除标本可从支气管注入足量固定液也可插入探针沿着支气管壁及肿瘤切开肺组织固定。固定时间:支气管镜活检标本为h手术切除标本为h。细胞学标本(痰液、胸水)固定应采用乙醇固定液时间不宜少于min或采用非妇科液基细胞学固定液(固定时间和方法可按说明书进行操作)当需制成脱落细胞蜡块时则可用乙醇固定时间≥h。(二)标本大体描述及取材要求活检标本核对无误后将送检组织全部取材。.局部肺切除标本:()去除外科缝合线或金属钉。()记录标本的大小以及胸膜表面的情况。()垂直切缘切取肺实质组织块描述肿块的大小、切面情况(伴有无出血、坏死、空洞形成)及其与胸膜和肺实质的关系以及肿块边缘与切缘的距离。()根据病变的部位和大小切取肿瘤、肿瘤与胸膜、肿瘤与肺实质切缘等部位当肿瘤<cm时需将瘤体全部取材。()切取非肿瘤部位肺组织。.肺叶切除标本:()检查肺的五大基本结构:气道、肺实质、胸膜、血管和淋巴结。测量大小以肺门给标本定位。()取支气管切缘、血管切缘及肿瘤与胸膜最近处或与其他肺叶的粘连处。()查找肺门淋巴结。()按照肿瘤的部位和状态可有种选择:一是沿着支气管壁及肿瘤切开肺组织(可借助于插入气管内的探针)的标本打开支气管及其分支以便最好地暴露病变与各级支气管及周围肺组织的结构关系。二是对主支气管内注入甲醛的标本每隔.cm切开切面应为额平面垂直于肺门。()描述肿瘤大小、切面情况(伴有无出血、坏死、空洞形成)、在肺叶和肺段内的位置以及与支气管的关系、病变范围(局灶或转移)和远端或局部继发性改变。取材块数依据具体病变大小(<cm的肿瘤应全部取材)、具体部位、是否有伴随病变而定(与临床分期相关)应包含肿瘤与胸膜、肿瘤与叶或段支气管(以标本而不同)、肿瘤与周围肺或继发病变、肿瘤与肺断端或支气管断端等跨叶标本取材还应包括肿瘤与所跨叶的关系部分。临床送检N或其他部位淋巴结应全部计数取材。推荐取材组织块体积不大于cm×cm×cm。(三)取材后标本处理原则和保留时限取材剩余组织保存在标准固定液中并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度以备在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。剩余标本处理的时限建议在病理诊断报告签发个月后未接到临床反馈信息未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后由医院自行处理。(四)组织病理诊断小活检组织标本肺癌病理诊断主要解决有无肿瘤及肿瘤类型对于形态学不典型的病例或晚期不能手术的患者病理诊断需结合免疫组化染色尽可能进行亚型分类尽量避免使用非特殊类型(NSCLCNOS)的诊断。手术切除大标本肺癌组织学类型应根据国际最新病理分类标准(年国际多学科肺腺癌分类或即将更新的WHO肺癌分类标准版本)。原位腺癌、微小浸润性腺癌和大细胞癌不能在小活检标本、术中冰冻病理诊断中完成需手术切除标本肿瘤全部或充分取材后方可诊断。(五)病理报告内容临床信息包括姓名、性别、年龄、病历号、送检科室、病变部位、活检方式或手术方式、相关肿瘤史和治疗史。大体描述内容包括标本类型、肿瘤大小、与支气管(不同类型标本)或胸膜的关系、其他伴随病变或多发病变、切缘。诊断内容包括肿瘤部位、组织学亚型、累及范围(支气管、胸膜、脉管、神经、伴随病变类型、肺内播散灶、淋巴结转移情况等)、切缘及必要的特殊染色、免疫组化结果或分子病理检测结果。包含的信息应满足临床分期的需要并给出pTNM分期。(六)免疫组化、特殊染色和分子病理检测腺癌与鳞状细胞癌鉴别的免疫组化标记物宜选用TTF、NapsinA、p、P和CK神经内分泌肿瘤标记物宜选用CD、Syn、CgA、Ki和TTF在具有神经内分泌形态学特征基础上至少有一种神经内分泌标记物明确阳性阳性细胞数应>肿瘤细胞量才可诊断神经内分泌肿瘤细胞内黏液物质的鉴别宜进行黏卡、ABPAS特殊染色可疑累及胸膜时应进行弹力纤维特殊染色确认。对于晚期NSCLC、腺癌或含腺癌成分的其他类型肺癌应在诊断的同时常规进行表皮生长因子受体(epidermalgrowthfactorreceptorEGFR)基因突变和间变性淋巴瘤激酶(anaplasticlymphomakinaseALK)融合基因等检测检测前应有送检标本的质控(包括亚型确认及样本量确认)。检测标本类型包括活检组织、细胞学标本和细胞蜡块检测方法推荐使用获国家食品药品监督管理总局批准的检测方法或试剂。三、分期(一)NSCLCNSCLC的TNM分期采用国际肺癌研究协会(InternationalAssociationfortheStudyofLungCancer,IASLC)年第七版分期标准(IASLC)。(二)SCLC对于接受非手术治疗的患者采用美国退伍军人肺癌协会的局限期和广泛期分期方法对于接受外科手术的局限期SCLC患者采用IASLC年第七版分期标准。四、治疗(一)治疗原则应当采取多学科综合治疗与个体化治疗相结合的原则即根据患者的机体状况、肿瘤的病理组织学类型和分子分型、侵及范围和发展趋向采取多学科综合治疗的模式有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和分子靶向治疗等手段以期达到最大程度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者的生活质量。(二)外科手术治疗.手术治疗原则:解剖性肺切除术是早期肺癌的主要治疗手段也是目前临床治愈肺癌的重要方法。肺癌手术分为完全性切除、不完全性切除和不确定性切除。应力争完全性切除以期达到完整地切除肿瘤减少肿瘤转移和复发并且进行精准的病理TNM分期力争分子病理分型指导术后综合治疗。对于可手术切除的肺癌应当遵守下列外科原则。()全面的治疗计划和必要的影像学检查(临床分期检查特别是精确的N分期)均应当在手术治疗前完成。充分评估决定手术切除的可能性并制订手术方案。()尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除同时尽量保留有功能的正常肺组织。()电视辅助胸腔镜外科(videoassistedthoracicsurgeryVATS)是近年来已经成熟的胸部微创手术技术在没有手术禁忌证的情况下推荐使用VATS及其他微创手段。()根据患者身体状况可行解剖性肺切除术(肺叶切除、支气管及血管袖状肺叶切除或全肺切除术)。如果身体状况不允许则行亚肺叶切除其中首选解剖性肺段切除也可行楔形切除。()解剖性肺段切除术或肺楔形切除术的指征为:①患者高龄或低肺功能或有行肺叶切除术的主要风险②CT提示肺内周围型病变(指位于肺实质外侧)且病变直径≤cm并具备以下一个特征:病理证实为腺癌CT随诊年以上高度可疑癌CT提示磨玻璃样影中实性成份≤。③切除肺组织切缘距离病变边缘≥cm或切缘距离≥病变直径术中快速病理为切缘阴性④在决定亚肺叶切除术之前应对肺门和纵隔淋巴结进行系统采样。目前早期肺癌亚肺叶切除术式尚属临床研究阶段鼓励参与临床研究不能作为标准术式推广。()完全性切除手术(R手术)除完整切除原发病灶外应当常规进行系统性肺门和纵隔各组淋巴结(N和N淋巴结)切除并标明位置送病理学检查。最少对个纵隔引流区(N站)的淋巴结进行清扫或采样尽量保证淋巴结整块切除。建议右胸淋巴结清除范围为:R、a、p、R、组淋巴结和周围软组织左胸淋巴结清除范围为:L、组淋巴结和周围软组织。()通常情况下术中应依次处理肺静脉、肺动脉最后处理支气管或由术中实际情况决定处理顺序。()支气管袖状肺叶切除术是在术中快速病理检查保证(包括支气管、肺动脉或静脉断端)切缘阴性的情况下尽可能保留更多肺组织及肺功能所行的切除范围术后患者生活质量优于全肺切除术患者。()肺癌完全性切除术后个月复发或孤立性肺转移者在排除肺外远处转移及心肺功能等机体状况允许的情况下可行复发侧余肺切除或肺转移病灶切除。()心肺功能等机体状况经评估无法接受手术的I期和Ⅱ期的NSCLC患者可选择根治性放射治疗、射频消融治疗和药物治疗等。.手术适应证:()I、Ⅱ期和部分ⅢA期(TNMTNMTNM可完全性切除)NSCLC和I期SCLC(TNM)。()部分Ⅳ期NSCLC有单发对侧肺转移单发脑或肾上腺转移者。()临床高度怀疑肺癌的肺内结节经各种检查无法定性诊断可手术探查。.手术禁忌证:()全身状况不佳心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术者。()绝大部分诊断明确的Ⅳ期、大部分ⅢB期和部分ⅢA期NSCLC。(三)放射治疗肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。.放疗的原则:()根治性放疗适用于Karnofsky功能状态评分标准评分≥分的患者包括因医源性或(和)个人因素不能手术的早期NSCLC、不可切除的局部晚期NSCLC和局限期SCLC。()姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于NSCLC单发脑转移灶手术切除患者可以进行术后全脑放疗广泛期SCLC的胸部放疗。()辅助放疗适应于术前放疗、术后放疗切缘阳性(R和R)的患者外科探查不够的患者或手术切缘近者对于术后pN阳性的患者鼓励参加术后放疗的临床研究。()术后放疗设计应当参考患者手术病理报告和手术记录。()预防性放疗适用于全身治疗有效的SCLC患者全脑放疗。()同步放化疗适用范围:不能手术的ⅢA及ⅢB期患者建议同步放化疗方案为EP方案(足叶乙甙顺铂)、NP方案(长春瑞滨顺铂)和含紫杉类方案。如果患者不能耐受可以行序贯化放疗。()接受放化疗的患者潜在毒副反应会增大治疗前应当告知患者。放疗设计和实施时应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护。治疗过程中应当尽可能避免因毒副反应处理不当导致的放疗非计划性中断。()采用三维适形放疗、调强放疗技术或图像引导放疗等先进的放疗技术建议在具有优良的放射物理技术条件下开展立体放射治疗(stereotacticbodyradiationtherapy,SBRT)()放疗靶区勾画时推荐增强CT定位或PETCT定位。可以参考PETCT的肿瘤生物影像在增强CT定位影像中勾画肿瘤放疗靶区。()接受放疗或放化疗的患者治疗休息期间应当予以充分的监测和支持治疗。.NSCLC放疗的适应证:放疗可用于因身体原因不能手术治疗的早期NSCLC患者的根治性治疗、可手术患者的术前及术后辅助治疗、局部晚期病灶无法切除患者的局部治疗和晚期不可治愈患者的重要姑息治疗手段。I期NSCLC患者因医学条件不适合手术或拒绝手术时大分割放射治疗是有效的根治性治疗手段推荐SBRT。分割原则应是大剂量、少分次、短疗程分割方案可根据病灶部位、距离胸壁的距离等因素综合考虑通常给予总剂量≥Gy。制订SBRT计划时应充分考虑、谨慎评估危及器官组织如脊髓、食管、气管、心脏、胸壁及臂丛神经等的放疗耐受剂量。对于接受手术治疗的NSCLC患者如果术后病理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性(pN期)除了常规接受术后辅助化疗外建议加用术后放疗建议采用先化疗后序贯放疗的顺序。对于切缘阳性的pN期肿瘤如果患者身体许可建议采用术后同步化疗。对切缘阳性的患者放疗应当尽早开始。对于因身体原因不能接受手术的ⅡⅢ期NSCLC患者如果身体条件许可应当给予适形放疗结合同步化疗。对于有临床治愈希望的患者在接受放疗或同步放化疗时通过更为适形的放疗计划和更为积极的支持治疗尽量减少治疗时间的中断或治疗剂量的降低。对于有广泛转移的Ⅳ期NSCLC患者部分患者可以接受原发灶和转移灶的放射治疗以达到姑息减症的目的。当患者全身治疗获益明显时可以考虑采用SBRT技术治疗残存的原发灶和(或)寡转移灶争取获得潜在根治效果。.SCLC放疗的适应证:放化疗综合治疗是局限期SCLC的标准治疗。局限期患者建议初始治疗就行同步化放疗或先行个周期诱导化疗后行同步化放疗。如果患者不能耐受也可行序贯化放疗。如果病情允许局限期SCLC的放射治疗应当尽早开始可以考虑与第或第个周期化疗同步进行。如果病灶巨大放射治疗导致肺损伤的风险过高的话也可以考虑在第个周期化疗时同步放疗。对于广泛期SCLC患者远处转移灶经化疗控制后加用胸部放疗也可以提高肿瘤控制率延长生存期。.预防性脑照射:局限期SCLC患者在胸内病灶经治疗达到完全缓解后推荐行预防性脑照射达到部分缓解的患者也推荐行预防性脑照射。广泛期SCLC在化疗有效的情况下行预防性脑照射亦可降低SCLC脑转移发生的风险。预防性脑照射推荐时间为所有化放疗结束后周左右进行之前应行增强脑核磁检查以排除脑转移建议全脑放疗剂量为Gy周内分次完成。SCLC全脑预防照射的决定应当是医患双方充分讨论根据每例患者的情况权衡利弊后确定。.晚期肺癌患者的姑息放疗:晚期肺癌患者姑息放疗的主要目的是为了解决因原发灶或转移灶导致的局部压迫症状、骨转移导致的疼痛以及脑转移导致的神经症状等。对于此类患者可以考虑采用低分割照射技术使患者更方便得到治疗同时可以更迅速地缓解症状。.治疗效果:放射治疗的疗效评价按照WHO实体瘤疗效评价标准(responseevaluationcriteriainsolidtumorsRECIST)进行。.防护:采用常规的放疗技术应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护以避免对身体重要器官的严重放射性损伤。急性放射性肺损伤参照国际肿瘤放射治疗协作组急性放射损伤分级标准。(四)药物治疗肺癌的药物治疗包括化疗和分子靶向治疗。化疗分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗应当严格掌握治疗的适应证在肿瘤内科医师主导下进行。化疗应当充分考虑患者的病情、体力状况评估患者可能的获益和对治疗的承受能力及时评估疗效密切监测并有效防治不良反应。化疗的适应证为:美国东部肿瘤协作组(EasternCooperativeOncologyGroup,ECOG)体力状况(performancestatusPS)评分≤分重要脏器功能可耐受化疗对于SCLC的化疗PS评分可放宽到分。鼓励患者参加临床试验。.晚期NSCLC患者的药物治疗:()一线药物治疗。含铂两药方案是标准的一线化疗方案在化疗基础上可联合血管内皮抑素EGFR基因敏感突变或ALK融合基因阳性患者可以有针对性地选择靶向药物治疗。目前可选用的治疗药物见表、。对一线治疗达到疾病控制(完全缓解、部分缓解和稳定)的患者可选择维持治疗。目前同药维持治疗有循证医学证据支持的药物有培美曲塞(非鳞癌)和吉西他滨有循证医学证据支持的换药维持治疗的药物有培美曲塞(非鳞癌)对于EGFR基因敏感突变患者可以选择表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(epidermalgrowthfactorreceptortyrosinekinaseinhibitorEGFRTKI)进行维持治疗。()二线药物治疗。二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞和EGFRTKI。EGFR基因敏感突变的患者如果一线和维持治疗时没有应用EGFRTKI二线治疗时应优先应用EGFRTKI对于EGFR基因敏感突变阴性的患者应优先考虑化疗(表)。()三线药物治疗。可选择EGFRTKI或参加临床试验。.不能手术切除的局部晚期NSCLC患者的物治疗:推荐放疗、化疗联合根据具体情况可选择同步或序贯化放疗。.术后辅助治疗:完全切除的Ⅱ~Ⅲ期NSCLC患者推荐含铂两药方案术后辅助化疗个周期。具有高危险因素的lB期患者可以考虑选择性地进行辅助化疗。高危因素包括:分化差、神经内分泌、(除外分化好的神经内分泌癌)、脉管受侵、楔形切除、肿瘤直径>cm、脏层胸膜受累和淋巴结清扫不充分等。辅助化疗一般在术后周开始患者术后体力状况需基本恢复正常。.新辅助化疗:对可切除的Ⅲ期NSCLC患者可选择个周期的含铂两药方案行术前短程新辅助化疗。手术一般在化疗结束后周进行。.SCLC患者的药物治疗:局限期SCLC患者推荐化疗、手术和放疗为主的综合治疗。一线化疗方案推荐EP方案或EC方案(足叶乙甙卡铂)。广泛期SCLC患者推荐化疗为主的综合治疗。一线化疗方案推荐EP方案、EC方案或lP方案(顺铂伊立替康)或IC方案(卡铂伊立替康)。个月内疾病复发进展患者推荐进入临床试验。个月内复发者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。个月后疾病进展者可选择初始治疗方案。常用的SCLC化疗方案见表。.化疗的原则:() Karnofsky功能状态评分<分或ecog>分的患者不宜进行化疗。()白细胞<×L中性粒细胞<×L血小板<×L红细胞<×L血红蛋白<gdl的患者原则上不宜化疗。()患者肝、肾功能异常实验室指标超过正常值上限的倍或有严重并发症和感染、发热、出血倾向者不宜化疗。()在化疗过程中如果出现以下情况应当考虑停药或更换方案:治疗个周期后病变进展或在化疗周期的休息期间病情恶化者应当停止原方案治疗酌情选用其他化疗方案或治疗方式出现美国国家癌症研究所常见不良反应事件评价标准(版)≥级不良反应对患者生命有明显威胁时应当停药并在下次治疗时改用其他方案。()必须强调治疗方案的规范化和个体化。必须遵循化疗的基本原则和要求。()化疗的疗效评价按照RECIST标准进行。(五)NSCLC的分期治疗模式I期NSCLC患者的综合治疗:()首选外科手术治疗包括肺叶切除加系统性肺门和纵隔淋巴结清除术可采用VATS或开胸等术式。()对于高龄或低肺功能的部分lA期NSCLC患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加系统性肺门、纵隔淋巴结清除或采样术。()完全切除的IA、IB期NSCLC肺癌患者不推荐常规应用术后辅助化疗、放射治疗及靶向药物治疗等。但具有高危险因素的IB期患者可以选择性地考虑进行辅助化疗。()切缘阳性的I期肺癌推荐再次手术任何原因无法再次手术的患者推荐术后化疗联合放疗。()对于有严重的内科合并症、高龄、拒绝手术的患者可采用大分割根治性放射治疗。Ⅱ期NSCLC患者的综合治疗:()首选外科手术治疗解剖性肺切除加系统性肺门和纵隔淋巴结清除或采样术。()对高龄或低肺功能的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加系统性肺门和纵隔淋巴结清除或采样术。()完全性切除的Ⅱ期NSCLC患者推荐术后辅助化疗。()当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时应当行整块胸壁切除。切除范围至少距病灶最近的肋骨上、下缘各cm受侵肋骨切除长度至少应当距肿瘤cm。()切缘阳性的Ⅱ期肺癌推荐再次手术任何原因无法再次手术的患者推荐术后化疗联合放疗。.Ⅲ期NSCLC患者的综合治疗:局部晚期NSCLC是指TNM分期为Ⅲ期的患者。多学科综合治疗是Ⅲ期NSCLC的最佳选择。局部晚期NSCLC分为可切除和不可切除两大类。()可切除的局部晚期NSCLC包括:①TNl期的NSCLC患者首选手术治疗术后行辅助化疗。②N期NSCLC患者影像学检查发现单组纵隔淋巴结肿大并且直径<cm或两组纵隔淋巴结肿大但没有融合并且估计能完全切除的病例应接受以外科手术治疗为主的综合治疗有条件的医院推荐行术前纵隔镜、EBUSTBNA或超声内镜引导下细针穿刺活检术(EUSguidedfineneedleaspirationEUSFNA)检查明确N分期后行术前新辅助化疗然后行手术治疗。对于纵隔淋巴结融合、固定的患者应行化疗、放疗或同步化放疗治疗后N降期特别是降至N、且经重新分期评估排除远处转移者结合患者的机体状况推荐手术治疗。③一些TN期的NSCLC患者:(a)相同肺叶内存在卫星结节的患者:首选治疗为手术切除也可选择术前新辅助化疗术后进行辅助化疗。(b)其他可切除的TN期NSCLC患者:可酌情首选新辅助化疗也可选择手术切除。如为完全性切除考虑术后辅助化疗。如切缘阳性术后行放疗和辅助化疗。④肺上沟瘤的治疗:部分可手术患者建议可考虑先行术前新辅助同步放化疗经再评估有手术指征的患者给予手术治疗和术后辅助化疗对于不能手术的肺上沟瘤则行根治性放疗联合化疗。()不可切除的局部晚期NSCLC患者包括:①影像学检查提示纵隔融合状肿大淋巴结纵隔镜、EBUSTBNA或EUSFNA检查证实为阳性的NSCLC。②TN的患者。③胸膜转移结节、恶性胸水和恶性心包积液的患者新分期已经归类为Ml不适于手术切除的患者部分病例可采用胸腔镜胸膜活检或胸膜固定术。④不可切除的局部晚期NSCLC首选治疗为同步化放疗。.Ⅳ期NSCLC患者的治疗:Ⅳ期NSCLC患者在开始治疗前应先获取肿瘤组织进行EGFR和ALK基因的检测根据EGFR和ALK基因状况决定相应的治疗策略。Ⅳ期NSCLC以全身治疗为主要手段治疗目的是提高患者生活质量、延长生存期。()孤立性脑转移的Ⅳ期NSCLC患者的治疗:①孤立性脑转移而肺部病变又可切除的NSCLC患者脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗胸部原发病变则按分期治疗原则进行。②孤立性肾上腺转移而肺部病变又可切除的NSCLC患者肾上腺病变可考虑手术切除胸部原发病变则按分期治疗原则进行。③对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节可分别按个原发瘤各自的分期进行治疗。()Ⅳ期NSCLC患者的全身治疗:①EGFR基因敏感突变的Ⅳ期NSCLC患者推荐EGFRTKI线治疗ALK融合基因阳性患者推荐克唑替尼一线治疗。②EGFR基因敏感突变和ALK融合基因阴性或突变状况未知的Ⅳ期NSCLC患者如果ECOGPS评分为~分应当尽早开始含铂两药的全身化疗。对不适合铂类药物治疗的患者可考虑非铂类两药联合方案化疗。③ECOGPS评分为分的晚期NSCLC患者应给予单药化疗但对ECOGPS评分>分的患者不建议使用细胞毒类药物化疗。④目前的证据不支持将年龄因素作为选择化疗方案的依据。⑤二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞和EGFRTKI。EGFR基因敏感突变的患者如果一线和维持治疗时没有应用EGFRTKI二线治疗时应优先应用EGFRTKI对于EGFR基因敏感突变阴性的患者应优先考虑化疗。⑥ECOGPS评分>分的Ⅳ期NSCLC患者一般不能从化疗中获益建议采用最佳支持治疗。在全身治疗基础上针对具体的局部情况可以选择恰当的局部治疗方法以求改善症状、提高生活质量。(六)SCLC的分期治疗模式I期SCLC患者:手术辅助化疗(EP方案或EC方案个周期)。术后推荐行预防性脑照射(prophylacticcranialirradiation,PCI).ⅡⅢ期SCLC患者:化、放疗联合。()可选择序贯或同步化放疗。()序贯治疗推荐个周期诱导化疗后同步化放疗。()达到疾病控制者推荐行PCI。.Ⅳ期SCLC患者:化疗为主的综合治疗。一线推荐EP方案或EC方案、lP方案、IC方案。个月内疾病复发进展患者推荐进入临床试验。个月内复发者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。个月后疾病进展可选择初始治疗方案。化疗有效患者建议行PCI。五、姑息治疗姑息治疗的目的是缓解症状、减轻痛苦、改善生活质量。所有肺癌患者都应全程接受姑息医学的症状筛查、评估和治疗。筛查的症状既包括疼痛、呼吸困难、乏力等常见躯体症状也应包括睡眠障碍、焦虑抑郁等心理问题。生活质量评价应纳入肺癌患者的整体评价体系和姑息治疗的疗效评价中。推荐采用生命质量测定表EORTCQLQC(V)中文版进行整体评估还可采用生命质量测定量表EORTCQLQLC筛查和评估肺癌患者的常见症状。疼痛和呼吸困难是影响肺癌患者生活质量的最常见症状。(一)疼痛.评估:患者的主诉是疼痛评估的金标准镇痛治疗前必须评估患者的疼痛强度。首选数字疼痛分级法儿童或有认知障碍的老年人可用脸谱法。疼痛强度分为类即轻度、中度和重度疼痛不仅要记录患者评估当时的疼痛强度还要了解过去h以内的最重、最轻和平均疼痛强度了解静息和活动状态下的疼痛强度变化。应对疼痛进行全面评估。评估内容包括疼痛的病因、特点、性质、加重或缓解因素、疼痛对患者日常生活的影响、镇痛治疗的疗效和副作用等。推荐采用简明疼痛量表进行评估。   评估时还要明确患者是否存在肿瘤急症所致的疼痛以便立即进行有关治疗。常见的肿瘤急症包括:病理性骨折或承重骨的先兆骨折脑实质、硬脑膜或软脑膜转移癌与感染相关的疼痛内脏梗阻或穿孔等。.治疗:目标是实现镇痛效果和副作用间的最佳平衡。镇痛药物可缓解以上患者的癌痛少数患者可能需要非药物镇痛手段包括外科手术、放疗止痛或神经阻断故应动态评估镇痛效果积极开展学科间的协作。()基本原则:WHO三阶梯止痛原则仍是目前癌痛治疗的最基本原则其主要内容包括下述个方面:①首选口服给药:应尽量选择无创、简便、安全的给药途径口服是首选给药途径可酌情考虑透皮吸收、皮下注射或静脉输注等途径给药。②按阶梯给药:根据疼痛程度按阶梯选择止痛药物。轻度疼痛选择对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎镇痛药中度疼痛选择弱阿片类药物如可待因、曲马多重度疼痛选择强阿片类药物如吗啡、羟考酮、芬太尼等。低剂量强阿片类药物也可用于治疗中度疼痛。③按时给药:适于慢性持续性癌痛按时给药后患者出现爆发性疼痛时还应及时给予镇痛治疗建议选择起效快的即释型药物。④个体化治疗:制订止痛方案前应全面评估患者的一般情况如基础疾病、心肝肾功能、伴随症状和合并用药等选择适宜的药物和剂量。⑤注意细节:镇痛治疗时的细节是指可能影响镇痛效果的所有因素。要重视疼痛评估获得的信息要关注患者的心理、精神、经济状况、家庭及社会支持等因素。()阿片类药物是癌痛治疗的核心药物:阿片治疗前应判断患者是否存在阿片耐受。对阿片耐受的判断参照美国食品药品监督管理局标准即:患者目前至少每天口服吗啡mg、氢吗啡酮mg、羟考酮mg、羟吗啡酮mg、芬太尼透皮贴剂μgh或其他等量的阿片类药物连续服用时间至少为l周不符合此标准视为阿片未耐受。在阿片类药物的选择上应注意:不用哌替啶控制癌痛尽量选择纯受体激动剂肾功能不全的患者避免应用吗啡镇痛。阿片镇痛治疗分为短效滴定阶段和长效维持阶段。短效滴定是阿片治疗的初始阶段目的是尽快确定满意镇痛所需的阿片剂量。推荐按时给予短效阿片初始剂量视患者有无耐受而定。此阶段还应按需给药缓解爆发痛单次给药剂量按每天阿片总量的~计算阿片未耐受者可按起始剂量给予。经阿片滴定实现疼痛缓解后可将短效阿片转换为控缓释剂型延长给药间隔简化治疗。要积极防治阿片的不良反应。所有阿片使用者均需防治便秘缓泻剂成分中至少包括刺激胃肠蠕动的成分如番泻叶、比沙可啶等镇痛治疗全程动态观察恶心呕吐、眩晕、瞻妄和呼吸抑制等副作用一旦出现则积极干预。()神经病理性疼痛的治疗:镇痛药物仅能缓解部分神经病理性疼痛。推荐采用强阿片类药物联合辅助药物治疗。可能有效的辅助药物包括:①加巴喷丁:~mg口服次d逐步增量至~mg次d最大剂量为mgd②普瑞巴林:mg口服次d可增量至mg次d最大剂量为mgd

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