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首页 执业医师注册变更表

执业医师注册变更表.doc

执业医师注册变更表

liu景霞
2017-09-21 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《执业医师注册变更表doc》,可适用于综合领域

执业医师注册变更表医师变更执业注册申请审核表姓名:级别:执业医师类别:医师资格证书编码:原医师执业证书编码:新医师执业证书编码:填表时间:年月日填表说明l、本表供变更医师执业注册事项使用。、一律用钢笔或毛笔填写内容要具体、真实字迹要端正清楚。、封面、表由申请人填写表由有关部门填写封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。、表内的年月日时间一律用公历阿拉伯数字填写。、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。、学历应填写与申请类别相应的最高学历。、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。、申请变更执业地点的申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称登记号、地址及邮政编码。、填写栏目中聘用科目时申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写申请中医类别的按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写申请公共卫生类别的参照公共卫生医师职业分类填写、所有复印件需加盖单位行政鲜章、如填写内容较多可另加附页。承诺声明我(单位)保证本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处我单位愿负相应法律责任并承担由此造成的一切后果。申请单位负责人(签字):(章)年月日性别姓名本人寸近照出生年月民族所学系、专业学历家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业邮政机构地址编码原执业类别原执业级别获得执业助理医师资格时间获得执业医师资格时间何时何地因何无种原因受过何种处罚或处分个人工作经历技术职务证明人单位时间健康身体和健康状况其他要说无明的问题提交资料一次性告知通知书申请人签字:年月日变更执业地点。拟变更注册事项工作单位变更。变更注册理由签字:年月日原执业机构意见印章负责人:年月日原执业机构上级主管部门意见印章负责人:年月日原注册卫生行政部门审印章批意见负责人:年月日级别:类别:拟执业机构意见拟聘用科目:印章负责人:年月日级别:类别:拟执业机构上级主管部拟聘用科目:门意见印章负责人:年月日执业机构及登记号:机构地址及邮编:级别:类别:聘用科目:卫生行政部门的审批意见印章负责人:年月日执业医师医师执业证书编码执业助理医师备注

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