许昌市第二人民医院神经外科
颅脑损伤病历 (第1页)
床号 门诊号 住院号
__________________________________
姓 名
性别
年龄
职业
已、未婚
左、右利
家庭住址
邮编
病史提供者
联系人姓名
联系人电话
与病人关系
可靠程度
联系人地址
过敏史
(代)主诉:
现病史:
受伤时间 ____ 年__ 月__ 日__ 时__ 分。
入院时间 ____ 年__ 月__ 日__ 时__ 分。
受伤后__ 小时__ 分进入急诊室,__ 小时__ 分进入病房。
受伤原因 工伤、交通、运动、坠落、欧击、火器伤、其他
损伤机理 加速、减速、直接挤压、间接
原发昏迷 无;有,持续时间__ 时__ 分。
中间清醒或意识好转 无;有,持续时间__ 时__ 分。
继发昏迷 无;有 ,持续时间__ 时__ 分。
伤后:头痛(无 有) 呕吐(无 有) 抽搐(无 有) 失语(无 有)
肢体瘫痪(无;有 )大便失禁(无 有)小便失禁(无 有)
曾作何急救措施:
其他情况:
即往史: 癫痫(无 有) 高血压(无 有) 心脏病(无;有 )
传染病(无;有 )输献血史(无;有 )
糖尿病(无;有 )肝肾病史(无;有 )
外伤史(无;有 ) 其它昏迷史(无;有 原因 )
个人史:
婚姻史:
月经生育史:
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颅脑损伤病历 (第2页)
姓名 性别 年龄 床号 住院号
家族史:
一般体格检查
血压: / mmHg 脉搏: 次/分 体温: ℃
呼吸: 正常( 次/分) 异常( 次/分 )
意识状态:清醒 烦躁 嗜睡 昏睡 浅昏迷 昏迷 深昏迷
头皮、颅骨及脑损害:
头皮(擦伤、挫伤、血肿、裂伤等):
颅骨:
脑组织:
五官科情况:
眼:正常 异常( )
耳:正常 异常( )
鼻:正常 异常( )
口:正常 异常( )
其他:
胸、腹、脊柱及四肢等:
神经系统检查
检查合作情况: 合作 否
语言:正常 失语( )
瞳孔 大小:左__毫米 右__毫米; 形状:左__ 右__ ;
直接光反射:左__ 右__ ; 间接光反射:左__ 右__;
调节反射__ 辐辏反射__
眼底:正常 异常( )
眼球活动障碍: 同向凝视(左/右)
外展麻痹(左/右/双侧)
其他:
面神经损害:
听神经损害:
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颅脑损伤病历 (第3页)
姓名 性别 年龄 床号 住院号
其他颅神经损害:
脑膜刺激征:无 有 (颈强直 Kernig征 Brudzinski征 )
肌力(0~Ⅴ级): 正常 异常(左上 右上 左下 右下 )
肌张力: 正常 异常(左上 右上 左下 右下 )
肢体强直: 无 有(四肢伸直、双上肢屈曲双下肢伸直、不规则状)
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