斜卧截石位在微创经皮肾镜碎石术中的应用研究论文

斜卧截石位在微创经皮肾镜碎石术中的应用研究论文 南方医科大学成人高等教育毕业论文 题目:斜卧截石位在微创经皮肾镜碎石术中的应用研究 摘要 目的 探讨三种不同体位对微创经皮肾镜碎石取石术(PCNL)患者的影响。方法 将180例微创经皮肾镜碎石手术患者,按手术体位分为俯卧位、侧卧位、斜卧截石位,每组各60例。观察3种体位安置前后患者心率、血压的变化; 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 手术时间,出血量,术中并发症发生情况;结石清除率及患者术后的舒适度。护士对3种体位手术护理工作强度的 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 。 结果 3种体位均能顺利完成手术,斜卧截石位体位安置后血压、心率比其余两种体位更稳定,手术时间明显缩短。侧卧位术后出现肢体不适高于其余两组。俯卧位出现胸膜损伤3例,4例肠道损伤,侧卧位发生4例胸膜损伤,肠道损伤2例;斜卧截石位肠道损伤1例;斜卧结石位明显降低护士工作强度。结论 PCNL患者采用斜卧截石位,能稳定患者的呼吸循环功能,减少并发症的发生,便于医生操作,减少护士的工作量。 【关键词】 经皮肾镜;碎石取石;体位; AbstractObjective To investigate the three different postural rubble of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy lithotomy PCNL in patients affected Methods 180 cases of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy lithotripsy patients, surgical position into the prone position, lateral position, recumbency the lithotomy position, each group had 60 cases. Observation of the patient's heart rate, blood pressure before and after the placement of the three kinds of postural changes; recording operative time, blood loss, intraoperative complications happened; stone clearance rate and the postoperative comfort. Nurse surgery three kinds of postural strength evaluation of nursing work ResultsThree kinds of postural able to successfully complete the surgery, recumbency after the placement of the lithotomy position postural blood pressure, heart rate is more stable than the other two positions, the operative time was significantly shortened. The lateral bit postoperative limb discomfort than the other two groups. Three cases of pleural injury prone position, four cases of intestinal injury, the lateral position four cases of pleural injury, two cases of intestinal injury; decumbens lithotomy position intestinal injury cases; the Reclining stones the bit significantly reduce the intensity of the work of nurses ConclusionPCNL patients with recumbency the lithotomy position, able to stabilize the patient's respiratory and circulatory function, reduce the incidence of complications, and easy for doctors to operate to reduce the workload of nurses【Key words】 Percutaneous nephrolithotomy; Lithotripsy; Postural; nursing 一、 绪论 (一)研究目的与意义 经皮肾镜碎石术(PCNL)是目前治疗上尿路结石及复杂性肾结石的主要方式,手术体位多采用俯卧位和侧卧位[1、2],麻醉后需先取截石位留置输尿管导管和尿管后,再改为俯卧位及侧卧位。两种体位均造成患者呼吸循环功能的不稳定,且可引起胸膜及肠道损伤等并发症的发生【3】;术中由于体位的更改,延长了手术时间,增加了护士的工作量。而斜卧截石位术中无需变换体位,上下尿路可同时操作,但其对术中患者生命体征、并发症及护理的影响,我们尚未查到相应的报道。本研究采用传统侧卧位、俯卧位与斜卧截石位进行对比研究,旨在为该体位的可行性提供科学的依据,也为其减少护理并发症,减轻护士工作量提供理论基础。 (二)国内外研究现状1976年Fernstrom与JohansSOn完成了第1例经皮肾镜手术 Wickbain和Kollett于1981年将该技术命名为“ 经皮肾取石术”percutaneousnephrolithotomy。PCNL。1984年,我国开始引进经皮肾取石术.由于其具有微创、可视、取石彻底、出血少、恢复快等优点[4],近年来已得到广泛推广和普及。 俯卧位: 经皮肾镜技术最常用的体位是俯卧位,但是这种体位也有一些不足之处,诸如对于患有心肺疾病和特别肥胖的病人,使用这种体位是有风险的经皮肾镜技术[5、6],特别是近20年来微创经皮肾镜术MPCNL逐渐成熟、完善,已经成为目前治疗上尿路结石,特别是复杂性、鹿角形或铸形结石的最主要方法,在我国大部 分各级、各类医院中得到广泛的认可和应用,治疗效果也得到一致肯定。但是,经皮肾镜术也有其明显的局限性,如术中、术后损伤出血仍然是难以避免的。经皮肾镜术的常规体位是完全俯卧位,其优点是可以提供比较大的可选择穿刺区域及操作空间,穿刺的径路较平卧位和侧卧位短和直,且由于肾脏相对固定,有利于穿刺及工作通道的建立。但是这种体位的缺陷也很明显,比如由于身体重力压迫胸腹,引起肺呼气末容积及肺活量下降,患者可能无法耐受长时间手术;下腔静脉及骼静脉受压,使静脉血流和心脏前负荷减少,从而导致术中循环及呼吸困难,尤其是肥胖患者和肺功能障碍者,更增加了手术危险性,因此手术有可能因为患者肥胖以及肺功能障碍而无法进行。另外,由于患者头面部朝下,不利于麻醉观察。这些因素影响经皮肾镜技术更为广泛的应用。近年来,有文献报道平卧位、侧卧位等不同体位在经皮肾镜术中的应用,但效果似乎也不是很理想【7、8】。2.侧卧位 侧卧位临床应用相对较少,主要用于不能采用俯卧位的患者,如脊柱后凸、病态肥胖以及肺功能障碍者;该体位由于腰桥升起后使患者头侧和尾侧向下降,而腰部向上凸,导致肋弓与髂嵴间距增宽,可使俯卧位肋上穿刺点移至肋下。此外,该体位可随时便于改行开放手术,不足之处是操作通道与水平面夹角较大,术中结石不易冲出。如采用气压弹道联合超声组合式碎石清石系统,也是一种不错的体位。平卧位最大限度克服患者术后肢体不适及麻醉管理的不利,但不利于选择穿刺点与术野的暴露,增加手术并发症的发生[9]。 3.平卧位与斜卧位 平卧位是在俯卧位时患者无法耐受手术而发展起来的一种新的经皮肾镜手术体位1998年Uria等率先报道了应用平卧位行经皮肾镜术取得成功。平卧位 也具有体位舒适,对患者血液循环和呼吸系统影响较少,便于麻醉师观察。对于高危患者可随时方便进行气管插管改全麻,操作通道与水平面夹角较小,击碎结石更易冲出。其缺点是穿刺时肾脏较易被穿刺针及筋膜扩张器推动向前内上方移位,导致建立的通道较深,不容易使重度肾积水的肾盏扩张而致寻找结石困难。经皮肾镜手术选择何种体位或是否需要改良体位,其目的不仅仅是为手术提供更多的选择应用,更是提高患者与手术医生的舒适度,减少并发症的发生,有鉴于此,许多学者将体位改良为斜卧位,研究 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明在保障手术效果的前提下,斜卧位经皮肾镜手术更为安全,术中患者舒适,安全性高,能更好地耐受手术,且并发症少,术后恢复[10]。 二、 研究方法 (一)研究对象 选取2011年10月至2012年12月,在全麻B超引导下行微创经皮肾镜碎石取石术(PCNL)的患者120例,均为有症状的肾结石患者,行B超、KUB+IVU或逆行尿路造影、CT检查而明确诊断。按手术时间顺序分为俯卧位组、侧卧位组、斜卧截石位组。其中俯卧位组男13例,女7例,平均年龄(33.7?2.1)岁;侧卧位组男16例,女4例,平均年龄(35.3?2.4)岁;斜卧位组男15例,女5例,平均年龄(32.8?2.6)岁。所有患者均排除术前合并心肺疾患,结石类型比较无统计学意义。 (二) 手术体位安置方法 俯卧位在患者头部置一头圈,将身体轴线翻转180?平放于俯卧位垫上,患侧肾区腹部下垫一小棉枕高约15cm左右,成30?斜位。双臂自然弯曲置头两侧 的托臂板上,膝关节处垫以海绵软枕,双脚悬空避免脚趾受压;侧卧位将患者侧向健侧,距手术患者腋下10cm位置垫一软枕,两手放于上下两层托手架上,髋部前后垫以软枕,再用约束带固定,两膝之间垫软枕后固定,上腿伸直,下腿屈膝,并调节手术床腰桥使患侧腰部充分展开。安置斜卧位联合截石位,先将患侧身体尽量靠近手术床沿,卧侧腋下距腋窝约10 cm处加铺腋垫,从胸肋骨至臀下垫长棉枕,形成30?斜侧卧位,腰肋部用1000 ml水袋垫高(肥胖者可用3000 ml水袋),注意显露腋后线及肩胛下角线,同侧的手臂用约束带绑缚悬挂于手术床头支架上,健侧用长沙袋固定于胸肋骨至髂前上脊之间,另一侧上肢置于托臂板上;最后将两下肢置于支腿架上,患侧高于健侧,形成一高一低,约束带固定,去除手术床腿板,形成斜卧截石位。 (三) 观察指标 1. 使用麻醉监护仪观察记录3组患者改变体位前、后3min心率、血压的变化(动脉收缩压、舒张压)变化。 2 .比较3组手术时间,从手术开始至手术结束的时间。 3. 评价3组术后舒适度,术后24h以内访视患者,使用视觉模拟评分(VAS) 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ,记录有四肢关节及躯体酸痛(不包括创口疼痛)3分以上的例数。 4. 手术并发症发生情况,结石清除率。术中通过监测血红蛋白量与术前比较,估计出血量,记录输血量 5. 工作强度评价。通过发问卷给承担过三种体位手术的巡回护士共26名,对三种体位手术工作强度进行综合评价打分,总分为10分,强度分为高8~10分,中(5~7分),低(5分以下),内容包括:护理操作及工作时间、单位时间内的体力消耗和精神压力。 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析,所有计量资料以均数?标准差(x?s)表示,组间比较进行单因素方差(ANOVA)分析,组内比较采用配对t检验,计数资料进行χ2检验。 研究结果 (一) 俯卧位组与侧卧位组体位安置前后血压有明显下降(P?0.01),且心率增快(P?0.01); 斜卧截石位组后也有下降(P<0.05,但心率无明显变化。斜卧截石位组与俯卧位组和侧卧位组比较,手术时间明显缩短(P<0.01),四肢关节及躯体酸痛不适明显低于侧卧位组(P<0.05。 (二)三组患者均无大出血,俯卧位组术中3例输浓缩红细胞各2U,侧卧位术中1例输浓缩红细胞2U;术后经X线复查结石清除率达95.4%,解除肾盂输尿管梗阻率达100%。三组并发症情况见表1. 三 护士工作强度评分,俯卧位(8.2?1.5)分,侧卧位(8.1?1.8)分,斜卧截石位(5.0?1.2)分,三组比较差异有统计学意义(P?0.01)。 表1 三组并发症发生情况(例%) 组 别 n胸膜损伤( % ) 肠道损伤( %) 俯卧位 60 37.5% 410% 侧卧位 60 417.5% 25% 斜卧截石位 60 0a 12.5%a 与俯卧位和侧卧位比较Pa?0.01 表2三组体位安置前及安置后3min血压、心率的变化( x?s) SBP(mmHg)DBP(mmHg) HR(次/min) 组别 例数 安置前 安置后安置前 安置后 安置前 安置后 俯卧位60109.2?6.390.1?6.9a 68.1?8.0 58.3?6.1a68.1?6.3 78.5?7.0a 侧卧位60108.7?6.5101.5?7.2a67.7?7.2 62.1?7.4a68.0?5.9 73.2?6.1a 斜卧截石位 60108.0?6.9103.2?6.3b66.8?7.5 62.5?7.0b68.7?5.5 69.5?6.4 安置后与安置前比较,Pa <0.01,Pb<0.05;1mmHg0.133kPa 表3 三组手术时间、术后躯体不适例数比较 组别 手术时间(min) 术后躯体不适(n) 俯卧位117.4?5.68 侧卧位120.1?5.3 16 斜卧截石位 84.8?5.8a 7a 斜卧截石位与俯卧位组和侧卧位组比较,Pa<0.01 讨论 经皮肾镜取石术PCNL目前常采用的俯卧位和侧卧位均存在明显的不足,俯卧位最大优点是肾的位置较易固定,易穿刺,操作范围大,但可引起呼吸循环不稳定,易引起胸膜损伤和肠道损伤等并发症[11]。侧卧位明显改善了呼吸循环功能,但头低脚低位并起腰桥、垫腰枕呈“拱形状”,患侧腰部向上成角,胸膜向上回缩,肾脏有一定的移动度,不利于穿刺;两种体位身体的全部重量都集中在这些均为骨隆突处或肌肉,脂肪较薄之处,使较小的面积承受较大的压强,因此受压时间过长易引起皮肤压伤及肢体的疼痛不适。鉴于此,许多学者对PCNL手术体位进行改良,包括平卧位和斜卧位。平卧位最大限度克服患者术后肢体不适及麻醉管理的不利,但不利于选择穿刺点与术野的暴露,增加手术并发症的发生[11],斜卧 位虽然避免各种手术风险,但术中仍然需先行截石位后改斜卧位;两种体位的优点是操作通道与水平面夹角较小术中击碎的结石更易冲出 。斜卧截石位是PCNL手术 流程 快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计 所必需两种体位的整合,能一次性完成体位的安置,避免了各种体位的不足,可在同一体位下行逆行置管及PCNL 手术、同时处理同侧或对侧输尿管病变,特别是中下段病变,提高一次结石取净率。其不足之处在于患侧下肢上曲,缩短了肋下与髂嵴的距离,缩窄了PCNL 的手术空间[12]。 俯卧位和侧卧位行PCNL术中两次变动体位可使血液重新分布,影响回心血量及心排量而致血压下降。本研究对三种体位进行比较,从结果中表明,斜卧截石位由于体位的变动度小,体位安置后心率、血压比前两种体位更为稳定;同时由于避免了变换体位,大大缩短了手术时间,方便了手术操作,提高了手术效率。国内Wcums 评估表中显示压疮发生率随肢体疼痛程度加重和持续时间延长而增高[13 ] ,而全麻病人由于肌松的作用,全身肌肉关节处于松弛状态,体位的变换安置增多,加上肾手术体位呈拱形改变,使全身肌肉张力增加,极易引起肢体的牵拉伤而酸痛不适。腹腔内肠管在体位的作用下与肾脏更接近,穿刺中结肠误伤率增加。本研究结果表明,斜卧截石位与体位有关的疼痛不适明显减少,降低了护理并发症的发生,提高患者术后舒适度;受穿刺难度及手术时间的影响,俯卧位与侧卧位术中出现不同程度的血红蛋白减低而输血;而三组手术结石清除率经X线检验报道,差异无统计学意义。斜卧截石位术中胸膜损伤及肠管损伤并发症明显减少。护士工作强度经调查结果表明,斜卧截石位大大降低,可能与较少体位变换操作所消耗的体力,医生的催促而节奏快,精神紧张,手术敷料,手术间的整理,重新消毒铺巾等一些列护理操作的减少有关;同时由于术中并发症发生风险的降低,减轻了护士的精神压力。也避免器械的污染,减少术后感染的几率。 五、结论 斜卧截石位与传统俯卧位或侧卧位PCNL相比,治疗复杂性肾结石及上尿 路结石具有安全有效、操作方便,能减少各种并发症的发生,并明显降低护士的工 作强度。 参考文献 [1] 钟 明,唐顺利,李 凯等. 侧卧位微创经皮肾镜取石术48例报告.中国 微创外科杂志,2008,811: 1022-1024[2] 张少林,陈伯川,梁伟东. 侧卧位经皮 肾微造瘘输尿管镜取石治疗复杂性肾结石的研究 中原医刊,2006,339, 1-3. [3] 许艳荣,徐凯智. PCNL中俯卧、腰部垫高体位对循环功能的影响.山东 医药,2009, 49 22:9 [4] 高新.周铁。肖翠兰,等.单用B 超引导建立经皮肾穿刺通道行经皮肾镜 取石术f附102例报告1.临床泌尿外科杂志,2003,181:10?12. [5] Pump BJ Talleruphuus U Christensen NJ,et a1.Efects ofsupine,prone, and lateral positions on cardiovascular and renal variables in humans[J].AmJ Physiol Regul Integr Comp PhysiolJ2002,2831:R174一R180. [6] Shoma AM,Eraky I,E1-Kenawy MR,et a1.Percutaneous nephrolithotomy in the supine position:technical aspects and functional outcome compared with the prone technique.Urology,2002,603:388-3 [7] Valdivia Uria JG,Scarpa RM,Duvdevani M,et a1paring patientcharacteristics and outcomes between supine and prone positions inPCNL[J].EurUrol Suppl,2011,l02:69. [8] Gofit 0 Shapiro AJ Donchin et a1.Lateral decubitus position for percutaneous n。phroljth0triP y in the m orbidly obese or kyphoticpatient[J].J Endourol,2002,166:383?386. [9] 谭晟,詹飞呜,袁松坡. 俯、斜卧位微创经皮肾穿刺取石术比较. 岭南现 代临床外科, 2007,78:302-303[10] 李逊.微创经皮肾穿刺取石术MPCNL[J].中 国现代手术学杂 志,2003,75:338?34-4. [11] 周祥福,高新,肖翠兰等.平卧位经皮肾镜碎石取石术在治疗肾结石中 的应用.中华外科杂2006,44(14):991-992. [12] 黄健 许可慰 郭正辉等.斜卧位微创经皮肾镜取石术55例报告[J].中 华泌尿外科杂志,2007,281:15-18. [13] 殷磊. 护理学基础[M]4 版. 北京: 人民卫生出版社,2003 :216-222.