二级中医院评审标准细则表

二级中医院评审标准细则表 说明:?所查阅资料均指2008年至目前为止资料。 一、 基本要求 评价指标 评价方法 评价细则 分值 1.1医院设臵、功能和1.1.1坚持以中医为主的发展方向。 查阅医院中长期发展规未制定中长期发展规划或发展规划任务符合区域卫生规划。 为体现以中医为主方向～不得分。 划和医疗机构设臵规1.1.2医院的功能、任务和定位明确～医院的服务范围能查阅医院中长期规划、年无相关资料～不得分,缺一项～扣划的定位和要求 覆盖多个区域～以提供高水平中医药特色医疗服务为度计划和总结等相关资分。 主～并兼顾预防保健和康复服务～承担相应的高等中医料。 ,医学,院校教学和科研任务～是区域性的中医医疗、 预防、康复、教学和科研相结合的医疗技术中心。 1.1.3医院科室设臵、床位、人员配备和设备、设施符合查阅相关资料。 无相关资料～不得分,缺一项～扣 《三级中医医院基本标准》～技术能力和服务水平符合分。 中医药管理部门相关规定。 1.1.4医院承担急危重症和疑难疾病诊疗服务～有相应的查阅相关资料。现场考无相关资料～不得分,缺一项～扣 设施、设备、人员队伍～建立院前急救与院内急诊“绿察。 分。相应的设施、设备、人员队伍 色通道”有效衔接工作流程～能提供24小时急诊医学不完善～扣 分。不能提供有效服务～ 影像和临床检验服务。 扣 分。 1 1.2承担公立医院与基 1.2.1开展中医药对口支援县级中医院、乡镇卫生院和社 查阅医院年度工作计划、 未纳入医院年度工作计划～扣 分, 评价指标 评价方法 评价细则 分值 层医疗机构对口协作区卫生服务工作～有工作计划和实施 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ～专人负责。 对口支援协议书等相关无确定的对口支援单位～扣 分,无等政府指令性任务。 材料。 实施方案～扣 分。 1.2.2承担政府分配的中医类别全科医师规范化培训等查阅相关材料并访谈有未制定相关的制度、培训方案～不 为社区、农村基层培养卫生人才指令性任务～制定相关关人员。 得分,措施未落实～扣 分。 的制度、培训方案～并有具体措施予以保障。 1.2承担公立医院与基1.2.3根据《传染病防治法》等相关法律法规承担传染病查阅相关资料。 法定传染病报告率,100,～医院感层医疗机构对口协作的发现、报告、防治等任务。 染率?10,～医院感染漏报率?等政府指令性任务。10,～一项不符合～不得分。 ,续, 1.2.4开展中医药预防保健服务,“治未病”,健康教育、查阅相关资料。 无“治未病”中心～不得分。未承 健康咨询等多种形式的公益活动。承担政府分配的妇幼担政府分配的妇幼保健、慢病防治 保健、慢病防治等公共卫生服务。 等公共卫生服务～不得分。 1.2.5在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架查阅相关资料。 未建立与实施双向转诊制度与相关 内～建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。 服务流程～不得分。措施未落实～ 扣 分。 1.2.6根据《统计法》与卫生、中医药管理部门规定～完查阅相关资料。 数据不真实不可靠～不得分。一项 成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药不准确～扣 分。 监测信息等相关数据报送工作～数据真实可靠。 1.3应急管理 1.3.1遵守国家法律、法规～严格执行各级政府制定的应查阅相关资料。 未承担突发公共事件的紧急医疗救 2 急预案。服从指挥～承担突发公共事件的紧急医疗救援 援任务和配合突发公共卫生事件防 评价指标 评价方法 评价细则 分值 1.3应急管理 任务和配合突发公共卫生事件防控工作。 控工作～不得分。 ,续上, 1.3.2认真执行《关于在卫生应急工作中充分发挥中医药查阅相关资料。 无医院应急管理的评估与持续改进作用的通知》要求。明确医院需要应对的主要突发事件机制～不得分。 策略～提高快速反应能力。建立医院应急管理的评估与 持续改进机制。 1.4临床教学 1.4.1教学师资、设备设施符合中医药院校教育、毕业后查阅相关资料及实地考教学师资、设备设施未达到要求～ 医学教育和中医药继续教育的要求。 察。 扣 分。 1.4.2承担本科、研究生临床教学和实习任务。 查阅近年教学任务书、教未承担教学及带教工作～不得分, 学计划或教案、教师评估教学任务书、教案、教师评估表～ 表并实地访谈。 每缺一项～扣 分。 1.4.3承担中医住院医师规范化培训和中医类别全科医查阅近年相关资料。 未开展～无 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 ～不得分,无计划～师培训任务。 扣 分,未落实～扣 分 1.4.4开展中医药继续教育工作～承担省级和国家级继续查阅近年相关资料。 未承担省级和国家级继续教育项教育项目。 目～不得分。 1.4.5开展基层卫生技术人员进修、培训工作～指导和培查阅近年度相关资料。 未开展相关工作～不得分,记录不训下级医疗机构专业技术人员提高中医药服务水平～推完整～扣2，5分 广中医药适宜技术。 1.5科研及科技成果 1.5.1确定与中医临床密切结合的科研方向。重点专科查阅院、科科研规划。 无规划及具体措施～不得分,课题 ,学科,的研究方向稳定～主要研究课题与重点病种相与重点病种结合不紧密～扣 分 3 结合。 1.5.2有提高中医临床疗效的研究成果～有鼓励将成果转查阅相关资料。 查阅原始记录、奖金分配方案和激 化为临床应用的激励机制。 励机制实施细则。无相关内容～不 得分,未落实～扣 分。 二、中医药文化及医院服务 评价指标 评价方法 评价细则 分值 2.1 2.1.1(贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设的指导 意见 文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见 》、《中查阅贯彻落实文件的会无相关会议记录～不得分,未制定中医医医院中医药文化建设指南》及相关文件要求。 议记录及实施方案。 实施方案～扣 分。 药文 2.1.2医院宗旨2.1.2.1医院宗旨充分体现中医药文化的价值观念。 查阅相关材料并现场考无医院宗旨或未体现～不得分,体化。 等医院价值观察。 现不充分～扣 分,正在征集或制 念体系中充分定过程中～酌情扣分。 2.1.2.2医院发展战略体现发展中医药事业～提供中医无发展战略或未体现～不得分,体 体现中医药文 药服务的总体定位。 现不充分,扣分,正在征集或制定过化。 程中～酌情扣分。 2.1.2.3院歌体现中医医院的宗旨。 无院歌或未体现～不得分,体现不 充分～扣 分,正在征集或制定过 程中～酌情扣分。 2.1.2.4院训体现中医医院的宗旨。 无院训或未体现～不得分,体现不 充分～扣 分,正在征集或制定过 程中～酌情扣分。 2.1.2.5院徽体现中医医院的宗旨。 无院徽或未体现～不得分,体现不 充分～扣 分,正在征集或制定过 程中～酌情扣分。 4 2.1.3建立并不 2.1.3.1医院员工诊疗行为规范～体现中医理念和思维。 现场考核3名医师。 诊疗行为不规范～每人扣 分,诊 断完善行为规疗行为未体现中医药理论和技术方 范体系～形成富法的运用～每人扣 分。 含中医药文化 特色的服务文 化和管理文化。 评价指标 评价方法 评价细则 分值 2.1 2.1.3建立并不2.1.3.2医院员工言语仪表规范。 现场考核3名员工,含1医院员工言语仪表不规范～每人扣 中医断完善行为规名窗口服务人员～1名医分。 药文 范体系～形成富技人员～1名门诊服务台化。 (续) 含中医药文化人员,。 特色的服务文2.1.3.3具有体现中医药文化的特定礼仪。 查阅相关材料。 无特定礼仪～不得分。 化和管理文化。2.1.3.4制定体现中医医院特点的规章制度和《员工手查阅相关材料。 未制定相关规章制度和《员工手 ,续, 册》并开展培训。 册》～不得分,未体现中医医院特点～ 扣 分,未开展培训～扣 分。 2.1.4(建筑风2.1.4.1庭院建设体现中医药文化。 实地考察。 庭院建设未体现中医药文化～扣 格、内部装饰、分。 医院标识、庭院2.1.4.2门诊部大厅、走廊、候诊区、诊室、候药区、未宣传中医药知识～每个区域扣 等医院环境形住院部走廊、病房、医生办公室、护士站、治疗室等～分,未使用中医病名或中医术语～ 象体系建设体通过包含中医特色元素的平面立体装饰～营造氛围、传每个区域扣 分,部分有或未与科 现中医药文化。 播理念、宣传知识、彰显特色。 室中医药特色相结合～酌情扣分。 2.1.4.3中药候药区宣传中医药相关知识。 未宣传中医药知识～扣 分。 5 2.1.5为患者提供就诊接待、引导、咨询服务～急诊与门诊候诊区、医技实地考察。 无提供就诊接待、引导、咨询服务～部门、住院病区等均有明显、易懂的标识～有保护患者的隐私设施和管理标识不明显～无隐私设施～不得分。 措施。 评价指标 评价方法 评价细则 分值 2.2医 2.2.1开展预2.2.1.1有预约诊疗工作制度和规范～有可操作流程～查相关资料～实地考察。 无预约诊疗工作制度和规范～无操 院服务 约诊疗服务 提高患者预约就诊比例。 作流程～不得分。预约诊疗工作制 度和规范、操作流程不完善～扣 分。 2.2.1.2有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和查相关资料～实地考察。 无开设晚间门诊和节假日门诊激励 分配政策～开设晚间门诊和节假日门诊。 措施～不得分。 2.2.2优化门2.2.2.1优化门诊布局结构～完善门诊 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 ～落实查相关资料～实地考察。 门诊布局不合理～门诊管理制度不诊、住院、转诊、便民措施～减少就医等待。 完善～便民措施未落实～扣 分。转科服务流程 各服务窗口等待时间?10分钟～ ,中药饮片调剂等待?20分钟,～ 不得分。 2.2.2.2公开出诊信息～提供咨询服务～根据门诊就诊查相关资料～实地考察。 出诊信息不准确～扣 分。 患者流量调配医疗资源～做好门诊和辅助科室之间协未根据患者流量调配医源～不得分。 调配合。 2.2.2.3完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度查相关资料～实地考察。 患者入院、出院、转科服务管理工 和标准～加强转诊、转科患者的交接～及时传递患者作制度和标准不完善～转诊、转科 病历与相关信息～为患者提供连续医疗服务。 患者的交接不及时～扣 分。 6 2.2.2.4加强出院患者健康教育和随访预约管理～提高查相关资料～电话访谈患出院后患者健康教育未落实～患者 患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的者。 康复知识未掌握～扣 分。 知晓度。 已出院患者对医疗服务的满意度? 85%～不得分。 评价指标 评价方法 评价细则 分值 2.2.3加强急2.2.3.1落实首诊负责制～与基层医疗机构建立急诊、查相关资料～实地考察。 首诊负责制未落实～急诊、急救转2.2医 诊绿色通道管急救转接服务制度。加强急诊检诊、分诊～及时救治接服务制度未建立～不得分。 院服务 理～及时救治急急危重症患者～有效分流非急危重症患者。 急诊未执行检诊、分诊～救治急危,续, 危重症患者 重症患者流程不合理～急危重症抢 救成功率?80%～急诊留观时间?48 小时～扣 分。 2.2.3.2实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色查相关资料～实地考察。 急诊未分区救治～扣 分。 通道”～建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种未建立住院和手术的“绿色通道”～ 的急诊服务流程与规范～需紧急抢救的危重患者可先急危重病服务流程不规范～未提供 就诊后付费～保障患者获得连贯医疗服务。 连贯医疗服务～扣 分。 2.2.4完善基2.2.4.1有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措查相关资料～实地考察。 医疗价格收费标准及基本医疗保障本医疗保障服施。严格收费服务管理～公开医疗价格收费标准～公支付项目未公布～管理制度和相应务管理～维护患示基本医疗保障支付项目。 保障措施不完善～扣 分。 者的合法权益、乱收费、多收费、自立项收费等～加强投诉管理。 不得分。 2.2.4.2建立相关制度～保障患者及其家属对病情、诊查相关资料～实地考察。 无医疗相关知情同意相关制度～扣 疗措施、医疗风险的知情同意权利和参保患者对医疗分。患者及家属对病情、诊疗措施、 保障制度支付项目的知情同意权利。 医疗风险的知情同意知晓率, 100%～扣 分。 2.2.4.3实行“首诉负责制”～公布投诉地点及方式～查相关资料～实地考察。 无实行“首诉负责制”～ 投诉地点 7 加强投诉管理～及时处理患者投诉。 及方式不明确～扣 分。 投诉后未及时解决问题～扣 分。 2.2.4.4对医护人员开展培训～能用患者易懂的方式、查相关资料～实地考察。 无开展通俗易懂的医患沟通培训～语言开展医患沟通～规定事项履行书面同意手续。尊实行履行书面同意手续不得分。未重患者的民族风俗习惯及宗教信仰。 考虑民族风俗习惯及宗教信仰～扣 分 三、患者安全 评价指标 评价方法 评价细则 分值 3.1严格执行查对制3.1.1对就诊患者施行唯一标识,医保卡、新型农村合作现场抽查就诊患者身份就诊患者未施行身份识别～不得分。 度～准确识别身份 医疗卡编号、身份证号码等,管理。 识别。 3.1.2在诊疗活动中～严格执行“查对制度”～至少同时现场抽查诊疗患者身份诊疗患者未执行姓名、性别至少2使用姓名、性别2项核对患者身份～确保对正确的患者识别执行情况。 项核对患者身份～不得分。 实施正确的操作。 3.1.3实施有创,包括介入,诊疗活动前～实施医师必须现场抽查。 实施有创,包括介入,诊疗活动前～亲自向患者或其家属告知。 实施医师无亲自向患者或其家属告 知～不得分。 3.1.4完善关键流程,急诊、病房、手术室、ICU、产房、查相关资料及现场抽查。 无身份识别制度～不得分。有制度～新生儿室之间流程,的患者识别措施～健全转科交接登措施落实不到位～扣 分。 记制度。 3.1.5使用“腕带”作为识别患者身份的标识～重点是现场抽查。 重点部门以及意识不清、抢救、输ICU、新生儿科,室,～手术室、急诊室等部门～以及意血、不同语种语言交流障碍的患者识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。 等无使用“腕带～”不得分。 3.1.6职能部门要落实其督导职能～并有记录。 查相关资料 医务科、护理部无相关记录～不得 分。督导不力～扣 分。 8 3.2严格执行在特殊情3.2.1在住院患者的常规诊疗活动中～应以书面方式下达现场抽查。 常规诊疗中执行口头嘱～不得分。况下医务人员之间有医嘱。 无双人核对～扣 分。 效沟通的程序～做到正3.2.2在实施紧急抢救的情况下～必要时可口头下达临时查相关资料及现场抽查。 执行口头临时医嘱未完整重述确确执行医嘱 医嘱,护士应对口头临时医嘱完整重述确认～在执行时认～执行时未双人核查,不得分。 双人核查,事后及时补记。 事后,6小时补记～不得分。 评价指标 评价方法 评价细则 分值 无相关制度与流程～不得分。有制查相关资料及现场抽查。 3.2严格执行在特殊情3.2.3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查度和流程～未准确执行～扣 分。 况下医务人员之间有 ,验,结果时～接获者必须规范、完整、准确地记录患效沟通的程序～做到正 者识别信息、检查,验,结果和报告者的姓名与电话～确执行医嘱。 ,续, 复述确认无误后方可提供医师使用。 无相关制度与流程～不得分。有制查相关资料及现场抽查。 3.3严格执行手术安全3.3.1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后度和流程～未准确执行～扣 分。 核查～防止手术患者、方可下达手术医嘱。 3.3.2有手术部位识别标示制度与工作流程。 查相关资料及现场抽查。 无手术部位识别标示制度与工作流 手术部位及术式发生程～不得分。执行不力～扣 分。 错误 3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 查相关资料及现场抽查。 无手术安全核查与手术风险评估制 度与工作流程～不得分。执行不力～ 扣 分。 无手卫生设备和设施～不得分。监查相关资料及现场抽查。 3.4严格执行手卫生规3.4.1按照手卫生规范～正确配臵有效、便捷的手卫生设管措施不力～扣 分。 范～落实医院感染控制备和设施～为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管 的基本要求 措施。 9 现场抽查。 包括器材、环境、医疗垃圾处理。 3.4.2医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相一名医护人员手卫生不合格～扣 分。 关要求。 评价指标 评价方法 评价细则 分值 3.5规范特殊药物的管3.5.1高浓度电解质、听似,看似,药品有严格的贮存要查相关资料及现场抽查。 无特殊药品管理规章制度～不得分。理～提高用药安全 求～并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医特殊药品的使用与管理～一项不符 疗用毒性药品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。 合要求～扣 分。 3.5.2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程查相关资料及现场抽查。 转抄和执行医嘱未按核对程序执 序～并由转抄和执行者签名确认。 行～不得分。漏一项～扣分。 3.6建立临床“危急值”3.6.1根据医院实际情况确定“危急值”项目。 查相关资料。 未按实际情况确定“危急值”项目～报告制度 不得分。 3.6.2有临床“危急值”报告制度与工作流程。 查相关资料及现场抽查。 无临床“危急值”报告制度与工作 流程～不得分。执行漏一项～扣分。 3.7防范与减少患者跌3.7.1对跌倒、坠床的高危患者～要主动告知跌倒、坠床查相关资料及现场抽查。 无知情告知～不得分。护理服务无倒、坠床等意外事件发危险～采取有效措施防止意外事件的发生。 适宜的人力资源保障～不得分。措生 施未落实～扣分。 3.7.2有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可查相关资料。 无报告制度、处理预案及工作流程～ 执行的工作流程。 不得分。有制度、预案、流程～未 实施～扣 分。 10 3.8防范与减少患者压3.8.1有压疮风险评估与报告制度～有压疮诊疗及护理规查相关资料。 无压疮风险评估与报告制度、压疮疮发生 范。 诊疗及护理规范～不得分。漏项执 行～扣 分。 3.8.2实施预防压疮的有效护理措施。 现场抽查。 预防压疮无护理措施～不得分。护 理措施未按个体评估落实～扣分。 评价指标 评价方法 评价细则 分值 3.9主动报告医疗安全3.9.1有主动报告医疗安全,不良,事件与隐患缺陷的制 查相关资料。 无相关制度与非处罚性措施～不得,不良,事件 度与可执行的工作流程。 分。 3.9.2有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全,不良, 查相关资料。 无网上自愿报告的材料及激励措 事件报告系统》网上自愿报告活动。 施～不得分。 3.9.3将安全信息与医院实际情况相结合～从医院管理体 查相关资料。 无“医院安全文化”建设活动～不 系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。 得分。 安全文化无持续改进～扣分。 3.10鼓励患者参与医3.10.1针对患者疾病诊疗～为患者及其家属提供相关的 查相关资料～访谈患者。 无相关的健康知识宣教资料及教疗安全活动 健康知识教育～协助患方对诊疗方案做出正确理解与选育～不得分。无协助患方对诊疗方 择。 案做出正确理解与选择～扣 分。 3.10.2鼓励患者参与医疗安全活动～如身份识别、手术 查相关资料～访谈患者。 患者对医疗安全的措施不理解与接 部位确认、药物使用等。 受～不得分。依从性差～扣分。 11 四、人力资源管理 评价指标 评价方法 评价细则 分值 4.1建立健全4.1.1人力资源配4.1.1.1中医药专业技术人员在院级查阅本年度人事档案及相关证领导班子中中医药专业技术人员以聘用制度和臵符合中医医院功领导、临床科室负责人、药剂部门和明材料。 的比例应?60%。 岗位管理制度能任务和管理需要医务、护理、科研、教育等主要职能每低于标准1个百分点～扣 分。 为主要内容的和《关于中医医院部门负责人中的比例达到要求。 人事管理制度 突出中医药特色优4.1.1.2中医药专业技术人员在执业中医类别执业医师,含执业助理 势加强人员配备的医师,含执业助理医师,、药学专业医师,占执业医师比例?60%。 通知》要求。医院技术人员中的比例达到要求。 每低于标准1个百分点～扣 分。 管理人员、技术人4.1.1.3护理人员系统接受中医药知护理人员系统接受中医药知识和 员的配备以中医药识和技能岗位培训,培训时间不少于技能岗位培训,培训时间?100学 专业技术人员为100学时,的比例达到要求。 时,的比例?70%。 主～结构合理。 每低于标准1个百分点～扣 分。 4.1.1.4按照《中医预防保健服务提无配备从事中医预防保健服务的 供平台建设基本规范,试行,》配备专职人员～不得分。 从事中医预防保健服务的专职人员。 12 4.1.2有符合国家规定的中医药专业技术人员资质认定、聘无中医药专业技术人员资质认用、考核、评价管理体系～对其他卫生专业技术人员的聘定、聘用、考核、评价管理体系～用、考核、评价有中医药的内容和要求～建有专业技术档扣 分。其他卫生专业技术人员案。 的聘用、考核、评价无中医药的 内容和要求～扣 分。无建立专 业技术档案～扣 分。 评价指标 评价方法 评价细则 分值 4.2.1有中医药人员队伍建设中长期规划和计划～有中医重 查阅相关材料并抽查 项措施无人员队伍建设长期规划和计划4.2重视人才点专科,学科,带头人及继承人选拔与激励机制～并认真落实情况。 的相关内容～无中医重点专科,学组织实施 培养和卫生专科,带头人及继承人选拔与激励 业技术人员中机制～不得分。措施部分落实～ 酌情扣分～无落实～扣 分。 医药知识和技 无中医药内容为主的卫生专业技 4.2.2有以中医药内容为主的卫生专业技术人员岗位培训和能培训 术人员岗位培训和住院医师规范 化培训、中医药继续教育和人才住院医师规范化培训、中医药继续教育和人才梯队建设制 梯队建设制度～不得分。未落实～度并组织实施。 扣 分～部分落实～酌情扣分。 无中医药专业技术人员“三基” 4.2.3有中医药专业技术人员“三基”培训和中医药新技术培训和中医药新技术培训～不得 分。未开展各层次师承教育和西培训～开展各层次师承教育和西医人员学习中医等教育培 医人员学习中医等教育培训计训计划并组织实施、定期考核。 划～不得分。措施部分落实～酌 情扣分～无落实～扣 分。 查阅相关材料。 无职业安全防护与伤害防范的措4.3贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求～建立与完善职业安全防 13 施、应急预案、处理与改进的制护与伤害防范的措施、应急预案、处理与改进的制度～上岗前有职业安全防 度～无上岗前职业安全防护教育～护教育。 不得分。未实施～扣 分。 五、(一)临床科室质量管理 说明: 1(由专家在不含重点专科的其他临床科室中随机抽取确定被检查的临床科室。抽查的科室中中医类别执业医师数量应?3人～以便检查。 2(检查病历时要由专家随机抽取～不应由医院提供,下同,。 3(对3.1.1进行检查时～如有内儿科、针推科等～检查时可算2个科室～即认为其设臵了内科和儿科,或针灸科和推拿科,。对3.1.2科室名称检查时～如两个中医科室名合并在一起命名～如脾胃肝胆科～不扣分。中草药房、骨科、名医门诊、专家门诊、名中医工作室不扣分。 4(对3.2进行检查评估时～从妇科、儿科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科、肿瘤科、骨伤科、肛肠科、针灸科、推拿科、急诊科等11个临床科室中抽取2个临床科室,不含重点专科,进行检查。对每个科室分别打分～最后求平均分作为每项指标的实际得分。 5(对3.3和3.6项进行检查评估时～从全院抽查2个临床科室,不含重点专科,进行检查。对每个科室分别打分～最后求平均分作为每项指标的实际得分。 6(对3.6～检查医生掌握技术情况时～可是本科常用的～也可是中医基本技能。检查医生掌握方剂情况时～如抽查的科室为妇科等11个有建设与管理指南的临床科室～则从《指南》附录方剂目录中抽查～如是其他科室～可从医院制定的方剂目录中抽或由专家确定。 7(处方情况评价方法:查看2011年某月份报表～并抽查其中一天的处方。如该天处方比例远低于该月份一个月的处方比例～则再抽查另外一天的以进一步核实。 评价指标 评价方法 评价细则 分值 5.1(1临床科室规模布5.,.1.1临床科室?12个,急诊科、内科、外科、妇查阅相关材料,实地考每少1个科室～不得分。 局、设备设施、人员配产科、儿科、针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、察。 14 备符合《中医医院临床推拿科、耳鼻喉科,～医技科室?6个,药剂科、检验科、 科室建设与管理指南放射科、病理科、消毒供应室、营养部,。 ,试行,》的要求～开5.1.1.2门诊、病房、急诊的设备、设施符合相关要求。 实地考察。 门诊、病房、急诊设臵与设施每个展的诊疗技术及服务区域不符合要求～扣 分,部分符合～项目满足临床诊疗需酌情扣 分,每个区域最少扣 分～要。 最多扣 分, 评价指标 评价方法 评价细则 分值 5.1(1临床科室规模布5.1.1.3学术带头人或学科带头人、学术继承人、护士查阅人事档案 每1人不符合要求～扣 分 局、设备设施、人员配长达到相关要求。 备符合中医医院临床5.1.1.4及时开展病例讨论～提高中医诊治急危重症、抽查 讨论病例。 未开展病例讨论～不得分,病例讨科室建设与管理指南疑难病的水平。 论中无中医内容～每1例扣 分。 ,试行,的要求～开展5.1.1.5按照相关要求开展中医特色服务项目。 查阅工作记录等资料并开展中医特色服务项目的数量未达的诊疗技术及服务项实地考察。 到要求～每少1项～扣 分。 目满足临床诊疗需要。 (续) 未制定诊疗方案～不得分,在诊疗 5.1.2制定并实施常见5.1.2.1制定完善的常见病及中医优势病种中医诊疗方查中医诊疗方案。 方案中～特别是重点病种的诊疗规 范中综合运用中医药诊疗方法不突 病及中医优势病种诊案。 出的扣 分。 疗方案。定期对方案实查方案实施情况、制定优建设期间诊疗方案未优化～扣 分,5.1.2.2定期对诊疗方案实施情况及中医优势病种的疗 化诊疗方案～改进的措施 诊疗方案缺乏优化的依据～扣 分, 15 施情况、中医药特色及效进行分析、总结及评估～优化诊疗方案。 5.1.2.3诊疗方案在临床中得到应用并持续改进 查阅诊疗方案并与申报优化的治疗方案未能在病案中体疗效进行分析、总结及 初期相对照～抽查出院病现～扣 分 评估、优化诊疗方案～ 案 份检查临床应用情制定改进措施。 况。 5.1.3严格执行《中成5.1.3.1辨病辨证使用中成药。 抽查近年病历 未辨证用药～每种扣 分。 药临床应用指导原5.1.3.2门诊用药合理配伍～无重复用药。 查阅近年门诊中成药处有不合理用药,不合理配伍～不符则》。, 分, 方 合联合用药原则,～每张处方,每 份病历,扣 分。 5.1.3.3中成药使用剂量用法正确。 查门诊中成药处方 用法、剂量错误～每张处方,每份 抽查近年病历 病历,扣 分 5.1.4(不断提高中医5.1.4.1中医类别执业医师掌握本科中医基础理论和基现场考核不少于中医类学科带头人或科室负责人技术未掌诊疗水平和临床疗效 本技能,含中医诊疗技术操作及常用中药方剂应用, 别执业医师,含学科带头握～扣 分,方剂未掌握～扣 分, 人或科室负责人1名,。 其他人员技术未掌握～每人扣 分, 方剂未掌握～每人扣 分,掌握不全 面～酌情扣分。 抽查近年归档病历 诊断与鉴别诊断不准确每份病历扣 5.1.4.2对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中 分。 西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。 16 5.1.4.3上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工抽查近年归档病历 查房记录中无上级医师辨证分析与 作 治疗法则、处方、用药要点讲解记 录～每份病历扣 分,对下级医师的 诊疗缺陷未及时纠正～每份病历扣 分。 5.1.4(不断提高中医 5.1.4.4使用中医药治疗的～辨证准确、理法方药一致抽查近年归档病历 理法方药不一致～每份病历扣 分。 诊疗水平和临床疗效 中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规,续, 范》要求。 5.1.4.5手术病例能正确配合使用中医药治疗 抽查近年度归档病历 无中医药治疗方法扣 分 查阅相关材料～现场访谈无成立质量控制组、未制定相关核5.1.5科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队～能 并抽查不少于各项措施的心制度、岗位职责、诊疗规范与质用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标～落实全面质落实情况 量安全指标的或未开展质量控制、 监测工作～不得分,质量控制、监量管理与改进制度～保障患者的安全～定期评价质量～促进持续改进。 测工作不到位～酌情扣分,最少扣 分～最多扣 分,。 注: 1(科室命名可以《医疗机构诊疗科目名录》中中医专业命名～以中医脏腑名称命名～以疾病、症状名称命名～以民族医学名称命名。中医医院临床科室名称不得含有“中医”、“中西医结合”、“西医”字样～不得使用含有“疑难病”、“专治”、“专家”、“名医”“祖传”或者同类含义文字的名称以及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称。临床科室名称不得使用神经科、神经科,脑病科,～消化科、消化科,脾胃病科,、风湿免疫科、泌尿科等。 2(中医诊疗方案优化是指对诊疗方案进行更新和修订。 3(中医诊疗设备,含民族医诊疗设备,是指在诊疗活动中～在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品,包括所需软件,。检查时可参考《国家中医药管理局办公室关于推荐第一批中医诊疗设备的通知》,国中医药办函„2009?116号,中的设备目录～与目录中的设备功能相同即可～设备的生产厂商无须一致。 17 4(中医诊疗技术项目是指《全国医疗服务价格项目规范》中所列的中医类服务项目。 5(医疗机构中药制剂是指经药监部门批准的医疗机构中药制剂。 6(中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算～计算时应分别计入中药处方数和处方总数。 五(二)、重点专科质量建设 说明: 1(对每家医院的2个重点专科,专病,进行检查评估～每个重点专科分别打分～最后求平均分作为该部分每项指标的实际得分。 2(各医院被检查评估的重点专科～按以下顺序依次选择:国家中医药管理局确定的重点专科,专病,、省级中医药管理部门确定的重点专科,专病,、地市级中医药管理部门,卫生行政部门,确定的重点专科,专病,、医院确定的重点专科,专病,。 3(国家中医药管理局重点专科协作组单位选查4.3项。 4(对重点专科学术继承人进行访谈时～原则上选择非科室负责人,学术带头人,的学术继承人进行访谈～如无其它继承人～则可访谈科室负责人,学术带头人,。 评价指标 评价方法 评价细则 分值 查阅建设周期内科室设臵每少1张扣 分,低于医院科室平均5.2.1省级以上中医重5.2.1.1.专科数量、床位、设备、人员达到相关规定 及床位分配等文件资料、诊床位数～每少1张扣 分。 点专科,专病,达到一要求。 疗设备清单和专科设备领设备不能满足临床开展业务工作要 定数量～专科床位、设物单并实地检查并查阅建求～扣 分,配臵达不到省内先进水 设周期末科室医师人员名平～扣 分,专科设备使用率低于备、人员、技术及业务 单并与人事部门的档案核90%者～扣 分。 达到规定要求。 对 医师职称结构～三级,或省级,中 医医院以25%、为基准～每降低1%～ 扣 分,最多扣 分,医师学历结构 18 每降低1%～扣 分,最多扣 分, 诊断准确率达到相应级别诊断准确率未达相应级别甲等中医 5.2.1.2专科诊断水平和疗效水平较高。 甲等中医医院的要求,专科医院的要求～扣 分,每降低2%再 的ICD-10诊断正确率达扣 分,最多扣 分,, 98, ?重点病种诊断没有采用ICD-10 标准～扣 分,ICD诊断正确率未达 98,。 重点中医专科学术带头人门诊、住院其中1项低于全省中医5.2.1.3 专科服务量在国内中医、中西医结合专业合 科室中领先。 应为主任中医师～是本专业医院相同单病种的中医药治疗率～ 专科学会委员～在学术界有扣 分,每降低5%再扣 分。 一定的知名度～在本专在该门诊、住院其中1项低于全省中医 专业学术上有突出贡献。门 医院相同单病种的中医药治疗率～ 评价指标 评价方法 评价细则 分值 续上 诊及住院均领先于省内中扣 分,每降低5%再扣 分。门诊、 医医院相同单病种的中医住院其中1项低于全省中医医院相 药治疗率 同单病种的中医药治疗率～扣 分, 每降低5%再扣 分 5.2.2制定并实施专科5.2.2.1按照要求制定专科建设发展规划。 查阅相关材料。 未制定专科建设发展规划～不得分, 建设发展规划、工作计专科建设发展规划内容不完整～酌 划和发挥中医药特色情扣分。 5.2.2.2制定年度重点专科工作计划。 查阅2008年后专科工作计划 未制定年度工作计划～每少一年扣 优势的具体措施。确定 分,工作计划内容不完整或与发展的重点病种应具有明 规划不相符～酌情扣分。 19 5.2.2.3制定本专科发挥中医药特色优势的具体措施查阅相关材料～现场访谈并未制定本专科发挥中医药特色优势显的中医药特色优势～ ,可体现在年度工作计划中,。 抽查各项措施的落实情况。 的具体措施～不得分,具体措施未主要研究课题应解决 落实～每项扣 分,部分落实～酌情该病种中医治疗难点。 扣分。 5.2.2.4确定的重点病种应具有明显的中医药特色优查阅相关材料。 未确定重点病种～不得分,确定的 势～居本专科收治病种前列。 重点病种达不到收治病种前列～每 个病种扣 分,确定的病种中医药特 色优势不明显～酌情扣分。 5.2.2.5临床上注重解决重点病种中医治疗难点。 查阅相关材料。 临床未注重解决重点病种中医治疗 难点～每个病种扣 分。 5.2.3(制定并实施本 未制定中医诊疗方案～不得分,每5.2.3.1制定至少3个以上完善的常见病及重点病种查阅不少于3个病种诊疗方 专科常见病及重点病少一个病种诊疗方案～扣 分,中医 的中医诊疗方案～突出中医药诊疗方法的综合运用。 案及其它相关资料。 种的中医诊疗方案～定 评价指标 评价方法 评价细则 分值 期对中医治疗方法的 诊疗方案未反映本专科特色～每个 临床疗效进行评价～分病种扣 分,反映不充分～酌情扣分 析中医治疗的难点并诊疗方案基本要素,中西医病名、提出解决难点的思路诊断、治疗、难点分析、疗效评价和措施。 等,不全～每少1个要素～每个病 种扣 分。 5.2.3.2医师规范运用本科中医诊疗方案。 现场访谈中医类别执业医科室负责人未掌握本科优势病种诊 师,含科室负责人1名,～疗方案～扣分,其他医师未掌握～ 每人访谈1个优势病种～共每人扣 分,掌握不全面～酌情扣 访谈不少于3个病种。 分,每人最少扣 分～最多扣 分,。 20 5.2.3.3每年至少一次对诊疗方案中的治疗方法进行查阅相关诊疗方案疗效评未对中医治疗方法的临床疗效进行疗效评价和总结。 价和总结材料。 评价～每个病种扣 分,未定期评价～ 每个病种扣 分,总结、分析、评估 不到位～酌情扣分。 5.2.3.4分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路查病历难点分析记录及措未开展难点分析工作～每个病种扣 和措施。 施 分,难点分析不全面～酌情扣分, 未提出解决难点的思路和措施～每 个病种扣 分,思路和措施不符合要 求～酌情扣分。 查阅相关病种诊疗方案及 5.2.4按照有关规定～5.2.4.1开展重点专科协作组制定的中医诊疗方案应未按照要求开展中医诊疗、中医临 相关材料并抽查实施中医推广应用中医诊疗方用和验证工作,开展中医临床路径应用推广工作 床路径方案应用工作～不得分,实 临床路径的相关病种在院 案和临床路径 施临床路径病种在院病历无临床路 评价指标 评价方法 评价细则 分值 续上 病历。 径表单～每份病历扣 分,未执行临 床路径相关诊疗方案～每份病历扣 分。工作不到位～酌情扣分。 5.2.5开展本专科临床5.2.5.1开展名老中医学术经验继承～对本专业有代查阅相关材料并现场考核学术继承人未掌握本专科名老中医 经验整理与应用。 表性的老中医的学术思想及实践经验进行系统性整学术继承人。 学术经验～扣 分,掌握不全面～酌理与应用～培养专科学术继承人 情扣分,最少扣 分～最多扣 分,, 未能提供原始跟师记录、 论文 政研论文下载论文大学下载论文大学下载关于长拳的论文浙大论文封面下载 等相 关学术继承工作材料～扣 分。 5.2.5.2开展本专科领域文献记载的诊疗方法进行发查阅整理的资料及应用的没对本专科领域文献记载的诊疗方掘、整理与应用 证明材料 法进行整理、对本专业有代表性老 21 中医的学术思想及实践经验进行系 统性整理～收集、整理后不能证明 应用～扣 分 5.2.5.3对民间具有一定科学和实用价值的方药、诊查阅整理的资料及应用的没有对民间具有一定科学和实用价 疗经验和方法进行收集、整理、提高、应用 证明材料 值的方药、诊疗经验和方法进行收 集和整理～每缺1项扣 分,收集、 整理后不能证明应用～扣 分 5.2.6开展专科诊疗技术及特色疗法～研制和使用专科中药制剂 无特色疗法～不得分,小于2项扣 查阅专科诊疗技术特色疗分,临床优势不显著扣 分～未应用法操作规程等有关资料～抽中医非药物疗法～扣 分～制剂品种查出院病案,以门诊为主的数未达到3种以上～扣 分,每少1专科～抽查门诊病历。查临种～再扣 分。使用率未占重点病种床应用情况～查阅院内制剂 诊疗人次的30%以上～扣 分。 评价指标 评价方法 评价细则 分值 批准文件。 降低1%再扣 分 5.2.7建立重点专科研究室和专科信息库～开展提高临床疗效的专科研究工作。 设立重点专科研究室。查阅没重点专科研究室及专科信息库 建设期间承担的科研课题及临床科研课题不得分～少一项 目录及发表论文期刊原件扣 分每少一篇扣 分在工作现场 等相关证明材料～现场检索查阅不到本科业务工作信息～国 信息库～查阅应用记录 内外本专科相关机构信息、人才 信息、医学情报文献～本专科病 人信息者～每缺1项扣 分 注: 1(具有明显的中医药特色优势是指以中医药治疗为主或在中医理论指导下辨证论治。 22 2(中医治疗难点是指临床上需要解决的有针对性的实际问题～通过中医治疗方法的改进有解决的可能。 五(三)、医技科室质量管理 评价指标 评价方法 评价细则 分值 5.3.1.1临床检验部门设臵、布局、设备设施符合《病实地考察、查阅相关资每少设臵1个部门,组,～扣 分。 5.3.1临床检验管理 原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实料、制度、流程及记录等。 设施、服务不到位～扣 分。 , 分, 验室管理办法》～服务项目满足临床诊疗需要～能开展 生化、免疫、血清体液检查、微生物学等项目～能提供 24小时急诊检验服务。 5.3.1.2有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程 每少1个要素～每项扣 分。 序～遵照实施并记录。 评价指标 评价方法 评价细则 分值 5.3.1临床检验管理。5.3.1.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量 无检验专业资质的人扣 分 ,续, 控制活动～解读检验结果。 5.3.1.4检验报告及时、准确、规范～严格审核制度。 不按相关制度审核并按规定时间出 具报告扣 分 5(3.1.5有试剂与校准品管理规定～保证检验结果准确查相关管理规定 不符合要求～不得分。 合法。 5.3.1.6科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量查临床检验室间质评项每少1个要素～每项扣 分。 与安全管理团队～能用质量与安全管理核心制度、岗位目及结果,临床化学室间 职责与质量安全指标～落实全面质量管理与改进制度～质评全年平均及格 23 开展室内质控、参加室间质评～对床旁检验项目按规定,VIS?120,, 进行比对和质量控制。 血液学室间质评全年平 均及格,改良偏离指数 DI?2,～免疫室间质评全 年平均成绩在全国平均 水平以上,细菌室间质评 全年鉴定正确率?80%等。 5.3.2病理质量管理 5.3.2. 1(病理科设臵、布局、设备设施符合《病理科实地考察、查阅相关资每少设臵1个部门,组,～扣 分。 建设与管理指南,试行,》的要求～服务项目满足临床料、制度、流程及记录等。 设施、服务不到位～扣 分。 诊疗需要。 5.3.2.2(从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符查阅工作的人员资质等缺项扣 分 合《病理科建设与管理指南,试行,》要求～诊断与制 相关资料。 评价指标 评价方法 评价细则 分值 片质量符合相关规定。 5.3.2病理质量管理. 5.3.2.3(及时提供规范的病理诊断报告～有严格审核按相关制度审核并按规未按相关制度审核并按规定时间出,续, 制度。 定时间出具报告 具报告 扣 分 查相关措施、流程及记录 缺项扣 分 5.3.2.4(有医院感染控制与环境安全管理程序与措施～ 遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规 定。 考查相关人员及记录等。 未能答出、无记录扣 分 5.3.2.5临床病理医师能解读临床病理检查结果～为临 床诊断提供支持服务。支持下级医院解决病理诊断问 24 题。 缺项扣 分 查阅质控安全相关资料、5.3.2.6科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量 制度、流程及记录等。 与安全管理团队～能用质量与安全管理核心制度、岗位 职责与质量安全指标～落实全面质量管理与改进制度～ 按规定开展质量控制活动～并有记录。 5.3.3医学影像质量管 实地考察、查阅相关资每少设臵1个部门,组,～扣 分。 5.3.3.1医学影像,普通放射、CT、MRI、超声、核素成 理. 设施、服务不到位～扣 分。 料、制度、流程及记录等。 像等,部门设臵、布局、设备设施符合《放射性同位素 与放射装臵安全防护条例》、《放射诊疗管理规定》～服 评价指标 评价方法 评价细则 分值 5.3.3医学影像质量管 务项目满足临床诊疗需要～提供24小时急诊影像服务。 理。,续, 缺操作规范、质量评价扣 分 5.3.3.2(执行技术操作规范～实行质量控制～定期进查阅质控安全相关资料、 行图像质量评价。 图像质量评价记录等。 查阅相关资料、制度、流5.3.3.3(提供规范的医学影像诊断报告～有审核制度～未按相关制度审核分析与读片～重 程及记录等。 有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制点病例无访与反馈制度。扣 分 度。 缺项扣 分 查阅相关制度、措施及记5.3.3.4(有医学影像设备定期监测制度、受检者防护 录等 25 制度和措施～遵照实施并记录。 不符合规定防护扣 分 工作人员职业健康防护5.3.3.5(环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。 情况～休假制度及实行情 况。 五(四)、其他科室质量管理 评价指标 评价方法 评价细则 分值 5.4.1.1(实行手术医师资格准入制和手术分级授权管查手术资格准入、分级管缺项扣 分 5.4.1手术治疗管理 理制度～有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机理制度和重大手术报批 制。 制度。有创诊疗操作按手 术诊疗管理,医师资格管 理制度和能力评价与再 评价指标 评价方法 评价细则 分值 授权的机制。 5.4.1手术治疗管理 查手术病历诊疗规范、手无术前讨论、手术适应症、风险评5.4.1.2(实行患者病情评估与术前讨论制度～遵循诊,续, 术方案和记录围手术期估、术前查对、操作规范、术后观疗规范制订诊疗和手术方案～依据患者病情变化和再评 质量控制。 察及并发症的预防与处理、医患沟估结果调整诊疗方案～均应记录在病历中。 通制度扣 分 查术前知情同意书 缺项扣 分 5.4.1.3(患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术 目的和风险、高值耗材的使用与选择～以及其他可选择 26 的诊疗方法等。 查制度及急诊手术管理无制度及急诊手术管理措施扣 分 5.4.1.4(医院建立重大手术报告审批制度～有急诊手 相关措施 术管理措施～保障急诊手术及时与安全。 5.4.1.5(手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机查落实规范相关记录 记录不全扣 分 符合规范。 5.4.1.8(建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、查相关监测制度及体系 项目不全扣 分 反馈、改进和控制体系。 5.4.1.9(科主任、护士长与具备资质的人员组成质量查阅相关材料～现场访谈无成立质量控制组、未制定相关核与安全管理团队～能用质量与安全管理核心制度、岗位并抽查不少于2项措施的心制度、岗位职责、诊疗规范与质职责、操作规范与质量安全指标～加强围手术期管理～落实情况 量安全指标的或未开展质量控制、保障患者安全～定期评价质量～促进持续改进。 监测工作～不得分,质量控制、监 评价指标 评价方法 评价细则 分值 测工作不到位～酌情扣分,最少扣 续上 分～最多扣 分,。 5.4.2.1(实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范～查麻醉工作程序规范及无规范及相关制度、评价机制。扣 5.4.2麻醉治疗管理 有定期能力评价与再授权的机制。 分级授权管理相关制度、分 评价机制。 5.4.2.2(实行患者麻醉前病情评估制度～制定治疗计查病历记录 缺项扣 分 划/方案～风险评估结果记录在病历中。 27 5.4.2.3(患者麻醉前的知情同意～包括治疗风险、优查患者麻醉前知情同意记录不全或缺项扣 分 点及其他可能的选择。 书 5.4.2.4(实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉查病历/麻醉单记录。包病历记录不全扣 分 单中。 括麻醉过程记录。麻醉意 外处理记录～实施规范的 麻醉复苏全程观察等。 5.4.2.5(有麻醉复苏室～管理措施到位～实施规范的查现场及监测记录 无麻醉复苏室、监测记录不全扣 分 全程监测～记录麻醉后患者的恢复状态～防范麻醉并发 症的措施到位。 5.4.2.6(建立麻醉科与输血科的有效沟通～严格掌握查用血申请、登记制度及缺项扣 分 术中输血适应症～合理、安全输血。逐步提高自体输血用血报批手续～执行输血 率。 前检验和核对制度。查输 血适应症合格率 5.4.2.7(建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗 查术后痛证治疗管理规 记录不全扣 分 评价指标 评价方法 评价细则 分值 5.4.2麻醉治疗管理管理规范与程序～能有效地执行。 范与程序记录 (续) 5.4.2.8(科主任、护士长与具备资质的人员组成质量查阅相关材料～现场访谈无成立质量控制组、未制定相关核与安全管理团队～能用麻醉工作质量和安全管理规章、并抽查不少于2项措施的心制度、岗位职责、诊疗规范与质岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来落实情况 量安全指标的或未开展质控、监测确保患者麻醉安全～定期评价质量～促进持续改进。 工作～不得分,质控、监测工作不 到位～酌情扣分。 查《临床输血技术规范》未按有关法律和规范执行扣 分 5.4.3输血质量管理 5.4.3.1(落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构 28 实施控制输血感染及执 临床用血管理办法,试行,》和《临床输血技术规范》 行输血技术操作规范的 等有关法律和规范。 情况。 5.4.3.2(设立输血科或血库～具备为临床提供24小时查设立输血科或血库情 无输血科或血库扣 分～ 服务的能力～满足临床需要～无非法自采、自供血液行况～为临床提供24小时供有非法自采供血扣 分 为。 血服务的能力。有无非法 自采供血。 5.4.3.3(严格掌握输血适应症～根据临床用血需求制查用血计划和储血量～医缺项扣 分 定合理的用血计划和安全储血量～确保抢救和急诊用务人员输血知识的教育 血。根据供血单位血液预警信息～协调临床用血,开展与培训记录。 对医务人员输血知识的教育与培训～促进临床合理用 血。 5.4.3.4(开展输血质量全程监控～制定、实施控制输查输血反应及输血感染缺项扣 分 血感染的方案～严格执行输血技术操作规范。 疾病的登记、报告和调查 处理制度。 评价指标 评价方法 评价细则 分值 查用血申请单、登记制度缺项或输血适应症合格率不达标扣 5.4.3输血质量管理 5.4.3.5(落实临床用血申请、登记制度～履行用血报 及用血报批手续～执行输分。 ,续, 批手续～执行输血前核对和相容性检测制度～做好血液 血前检验和核对制度。查 入库、贮存和发放管理。 输血适应症合格率 输血治疗同意书 无输血治疗同意书扣 分 5.4.3.6(输血前向患者及其家属告知输血的目的和风 险～并签署“输血治疗同意书”。 29 查用血前评估和用血后记录不全扣 分 5.4.3.7(有临床用血前评估和用血后效果评价制度～ 效果评价制度及实施记并组织实施。 录。 查阅相关材料～现场访谈无成立质量控制组、未制定相关核5.4.3.8(科主任与具备资质的质量控制人员组成的质 并抽查不少于2项措施的心制度、岗位职责、诊疗规范与质量与安全管理团队～能用质量与安全管理核心制度、岗 落实情况 量安全指标的或未开展质量控制、位职责与质量安全指标～开展室内质控～参加省级或国监测工作～不得分,质量控制、监家级临床输血相容性检测室间质评～定期评价质量～促测工作不到位～酌情扣分,最少扣 分～最多扣 分,。 进持续改进。 查现场。包括重症监护病缺项扣 分 5.4.4重症医学管理 5.4.4.1(重症医学科室布局、设备设施、专业人员设 房布局～人员、设备、设 臵及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南 施有完善的监护、复苏系 ,试行,》的基本要求。 统等功能。C.C.U病房 评价指标 评价方法 评价细则 分值 (室)床位量不少于全院 5.4.4重症医学管理。 实际床位数的1, ,续, 查患者入、出重症监护病不符合标准扣 分 5.4.4.2(患者入住、出科符合指征。实行“危重程度 房标准记录。 评分”～定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量～ 并能以此评价改进措施的有效性。 30 查医务人员实行岗位准记录不全扣 分 5.4.4.3(对医师与护士实行资格、技术能力准入管理～ 入管理及强化理论和技达到《重症医学科医护人员基本技能要求》～患者诊疗 能培训记录～运用中医药 活动由主治及以上医师主持与负责。强化理论和技能培在重症抢救过程中的记 训～提高业务水平和运用中医药知识技术的能力～提高录。 中医药在重症抢救过程中的参与程度。 查重症监护病房设备、药记录不全扣 分 5.4.4.4(设备、药品配臵达到《重症医学科基本设备》 品质量管理制度～及设备的要求～处于完好备用状态～医护人员能够熟练、正确 保养记录。 使用各种抢救设备～定期评价对紧急事件处理的反应 性。 查预防监控方案、质量控记录不全扣 分 5.4.4.5(对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感 制指标及执行情况记录。 染、留臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量 控制指标～并能切实执行。 评价指标 评价方法 评价细则 分值 查阅相关材料～现场访谈无成立质量控制组、未制定相关核5.4.4重症医学管理。 5.4.4.6(科主任、护士长与具备资质的质量控制人员 并抽查不少于2项措施的心制度、岗位职责、诊疗规范与质,续, 组成的质量与安全管理团队～能用质量与安全管理制 落实情况。 量安全指标的或未开展质量控制、度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标～保障患者的监测工作～不得分,质量控制、监安全～定期评价质量～促进持续改进。 测工作不到位～酌情扣分,最少扣 31 分～最多扣 分,。 查现场设臵、人员资质及 5.4.5血液净化质量管5.4.5.1(专业设臵、人员配备及其设备、设施合理～ 相关标准规程～血液学室理。 符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、 间质评全年平均及格,改 《血液净化标准操作规程,2010版,》 良偏离指数DI?2,。 查制度与应急处理预案 5.4.5.2(有质量管理制度与应急处理预案～落实措施～ 及流程。 保障安全。 查监测记录与应急管理 5.4.5.3(执行医院感染管理制度与程序～有完整的监 预案。 测记录与应急管理预案。 查设备及保养情况 5.4.5.4(血液透析机与水处理设备符合要求。 查透析液的配制检测记 5.4.5.5(透析液的配制符合要求～透析用水化学污染 录。 物、透析液细菌及内毒素检测达标。 评价指标 评价方法 评价细则 分值 查血液透析器复用操作未按《血液透析器复用操作规范》5.4.5血液净化质量管5.4.5.6(执行《血液透析器复用操作规范》。 执行情况。 执行扣 分 理。 查医师与护士掌握透析 5.4.5.7(透析中并发症紧急处理预案,透析中低血压、,续, 中并发症紧急处理情况肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤搔痒、 32 及相关预案。 失衡综合症、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、 发热、透析器破膜、体外循环凝血,～医师与护士均能 熟练掌握。 查阅相关材料～现场访谈无成立质量控制组、未制定相关核5.4.5.8(科主任、护士长与具备资质的质量控制人员 并抽查不少于2项措施的心制度、岗位职责、诊疗规范与质组成的质量与安全管理团队～能用质量与安全管理制 落实情况 量安全指标的或未开展质量控制、 度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标～保障血液透监测工作～不得分,质量控制、监 析患者的安全～重点是定期对血液透析常见并发症的预测工作不到位～酌情扣分,最少扣 分～最多扣 分,。 防处理和血液透析充分性评价～促进持续改进。 查医院执行《医院感染管缺项扣 分 5.4.6医院感染管理 5.4.6.1(有医院感染管理组织～医院感染控制活动符 理办法》等规章和规范～ 合《医院感染管理办法》等规章要求～并与医院功能和 实行目标管理责任制～职 任务及临床工作相匹配。 责明确。 查培训与教育记录 无培训与教育记录扣 分 5.4.6.2(开展医院感染防控知识的培训与教育。 查重点部门和重点项目管理不达标扣 分 5.4.6.3(按照《医院感染监测规范》～监测重点环节、 的管理。 重点人群与高危险因素～采用监控指标管理～控制并降 医院感染现患率?10% 低医院感染风险。 医院感染现患调查实查 率?96% 查无菌技术操作、消毒隔未按相关防护制度实施扣 分 5.4.6.4(执行无菌技术操作、手卫生规范、职业暴露 33 离工作制度、手卫生规5.4.6医院感染管理 防护制度～实施依从性监管与改进活动。 范、职业暴露防护制度。 ,续, 查开展耐药菌株监测管未开展耐药菌株监测管理扣 分 5.4.6.5(有多重耐药菌,MDR,医院感染控制管理的规 理的规范与程序情况。 范与程序～实施监管与改进活动。 查开展耐药菌株监测指缺耐药菌株监测指导抗菌药物临床5.4.6.6(应用感染管理信息与指标～指导临床合理使 导抗菌药物临床应用情应用扣 分 用抗菌药物。 况。 审核消毒药械和一次性缺项扣 分 5.4.6.7(消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院 使用医疗器械、器具相关消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消 证明重复使用的医疗器毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求,隔械～实施严格的清洗、消离工作符合《医院隔离技术规范》的要求,医务人员能 消毒或者灭菌～并进行效 评价指标 评价方法 评价细则 分值 果监测。 5.4.6医院感染管理 获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品,口腔 ,续, 科、手术室、骨科、眼科、针灸科、介入室、重症监护 室、内镜室、消毒供应中心等重点部门、重点部位的管 理符合要求。 查阅相关材料～现场访谈无成立质量控制组、未制定相关核5.4.6.8(科主任与医院感染管理组织对监测医院感染 并抽查不少于2项措施的心制度、岗位职责、诊疗规范与质 34 落实情况 量安全指标的或未开展质量控制、危险因素、医院感染率及其变化趋势,根据医院感染风 监测工作～不得分,质量控制、监险、医院感染率及其变化趋势改进诊疗流程,定期通报 测工作不到位～酌情扣分。 医院感染监测结果。 查医院执行《传染病防治缺项扣 分 5.4.7传染病管理 5.4.7.1(执行《传染病防治法》及相关法律、法规、 法》及相关法律、法规、 规章和规范。建立健全规章制度并组织实施～规范传染 规章和规范～有专门部门 病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。 或人员负责传染病疫情 报告工作～并按照规定进 行网络直报。实行目标管 理责任制～职责明确。 5.4.7.2(感染性疾病科或传染病分诊点设臵符合卫生建立完善的医院感染管无相关管理制度扣 分。。 行政部门规定～按照传染病防治有关规定和诊疗规范接 理组织体系。医院感染管 5.4.7传染病管理。 诊和治疗传染病患者～不得推诿或者拒绝接诊传染病感理部门实行目标管理责 ,续, 染者或传染病患者。 任制～职责明确。传染病 转接诊制度。。 5.4.7.3(根据标准预防的原则～采取标准防护措施。查防护措施及《医疗废物无防护措施及处理废物登记本扣 按照《医疗废物管理条例》处理废物。 管理条例》处理废物登记分 本 5.4.7.4(开展对传染病的监测和报告工作～有专门部检查医院感染的病例监缺项、漏报、迟报扣 分 门或人员负责传染病疫情报告工作～并按照规定进行网测、消毒灭菌监测、必要 35 络直报。 的环境卫生学监测和医 院感染报告制度。本院记 录并向当地卫生防疫部 门了解情况。查专职人员 名单、疫情报告登记本及 数据统计资料。 5.4.7.5(定期对工作人员进行传染病防治知识和技能查培训记录内容及名单 无培训记录扣 分 的培训。 5.4.7.6(开展中医、中西医结合传染病防治技术并及查运用中医、中西医结合缺项扣 分 时总结提高。 防治传染病内容及总结。 五(五)医疗技术管理 评价指标 评价方法 评价细则 分值 5.5医疗技术管理 技术服务与功能和任务不按各项医疗技术的操作规程执行 5.5.1医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务～ 相适应～符合诊疗科目范扣 分。 符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求～符合医围～符合医学伦理原则～ 技术应用保障安全、有院诊疗科目范围～符合医学伦理原则～技术应用安全、 效～严格执行各项医疗技有效。 术的操作规程。科研项目 的医疗技术符合法律、法 规和医学伦理原则～按规 36 定审批。 制度、流程不全扣 分 查人员资质准入、分级管5.5.2(医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办 理、监督评价和档案管理法》规定～分级分类管理、监督评价和档案管理制度～ 制度。 临床应用新技术按规定报批。 无处臵预案及措施扣 分 查处臵预案及实施情况。5.5.3(有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处臵 有新开展医疗技术的安预案～并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、 全、质量、疗效、费用等疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价～及时发情况进行全程追踪管理现并采取相应措施降低医疗技术风险。 和评价措施。 查相关应用技术。 5.5.4(不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。 应用一项未经批准或已经废止和淘 汰的技术不得 分 五(六)、医疗质量管理组织与制度 评价指标 评价方法 评价细则 分值 5.6.1有医院质量管理组织～包括医疗质量管理委员会、建立医疗质量管理组织～包括缺项扣 分 5.6医疗质量管理组织 伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、医疗质量管理及医学伦理、药与制度 病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员事管理、医院感染管理、病案 会和放射诊疗质量管理委员会等～定期研究医疗质量管管理、输血管理和护理质量管理等相关问题～记录质量管理活动过程～为院长决策提理等委员会,组,～定期研究供支持。 医疗质量管理等相关问题记 录。 37 建立院、科两级医疗质量管理无相关管理制度扣 分。。 5.6.2有医院、科室的医疗质量管理责任体系～院长为 责任制～院长为医疗质量管理 医疗质量管理第一责任人～医院指定专职部门负责对全 第一责任人～科主任全面负责院医疗、护理、医技质量管理活动实行监管～并建立多科室医疗质量管理工作。有全部门质量管理协调机制。组织实施全面医疗质量管理与程医疗质量管理方案。 医疗安全管理和持续改进方案～负责指导、检查、考核 和评价医疗质量管理工作。 加强医疗质量关键环节、重点医疗质量关键环节、重点部门和5.6.3建立医疗风险防范、控制和追溯机制～按规定报 部门和重要岗位的管理～建立重要岗位执行制度不到位扣 分 告医疗安全,不良,事件与隐患缺陷～不隐瞒和漏报。 医疗风险防范、控制和追溯机 制～按规定报告医疗不良事 件～不隐瞒和漏报。 评价指标 评价方法 评价细则 分值 查执行医疗质量和医疗安全缺相关管理制度扣 分。 5.6医疗质量管理组织5.6.4建立与执行首诊负责制度、三级医师查房制度、 的核心制度～包括首诊负责制与制度 疑难病例讨论制度、会诊制度,包括外出会诊,、危重 度、三级医师查房制度、疑难 ,续, 患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病病例讨论制度、中医病例讨论例讨论制度、交接班制度等医疗质量管理核心制度～建制度、会诊制度,包括外出会 诊,、危重患者抢救制度、手立与执行医疗、护理、药事、医技等各项操作规范～建 术分级制度、术前讨论制度、立与执行病种的诊疗规范,指南,。 死亡病例讨论制度、分级护理 38 制度、查对制度、病历书写基 本规范与管理制度、交接班制 度、临床用血审核制度等。实 行医疗质量责任追究制。 查定期进行全员医疗质量和未定期开展培训扣 分 5.6.5定期进行全员医疗质量和安全教育。 安全教育～强化“基础理论、 基本知识、基本技能”培训记 录。 查医疗质量管理信息数据库。缺项扣分 5.6.6建立医疗质量控制安全管理信息数据库～为制定 监管记录及医疗质量与安全质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。 管理和持续改进方案。 五(七)、病历(案)、处方质量管理 评价指标 评价方法 评价细则 分值 5.7.1病历,案,管理符合《医疗事故处理条例》、《中医病历书写基本规范》和抽查2008年始病历 不符合有关法规、规范的～不得《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。 分 5.7.2病历记录四诊资料完整、理法方药一致。 抽查2008年始病历 四诊资料不完整者～扣 分～理 法方药不一致者～扣 分 5.7.3为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合《中医病历书写抽查2008年始在院病历,包 基本规范》要求的病历～按规定保存病历资料～保证可获得性。 括门诊、急诊病历, 不符合要求者～一份病历扣 分 39 5.7.4保护病案及信息的安全性～防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患查信息安全保密制度以及电 缺项扣 分 者隐私的泄露。 子病历权限分级管理制度。 5.7.5有病历书写质量的评估机制～定期提供质量评估报告。 查病历书写质量的控制机制 无相关机制及评估报告扣 分 及评估报告 5.7.6采用疾病分类ICD-10、TCD与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行查病案编号及示踪系统～出院 分类编码～建立科学的病案库管理体系～包括病案编号及示踪系统～出院病案信病案信息的查询系统。抽查不符合要求者～一份病历扣 分 息的查询系统。 2008年始病历 5.7.7严格执行借阅、复印或复制病历制度 抽查2008年始病历借阅、复 印或复制病历制度及记录。 不符合要求者～扣 分 5.7.8推进电子病历～电子病历符合《中医电子病历基本规范,试行,》 查医生工作站电子病历。 不符合要求者～一份病历扣 分 5.7.9中医方药记录格式及中药饮片处方书写及格式符合要求。 抽查2008年始病历及中药饮 格式错误～扣 分。 片处方 六、药事管理 说明: 1(中成药房和西药房可以设在一起～但应分区域～面积符合规定～并满足医院临床需要。 评价指标 评价方法 评价细则 分值 6.1中药房设臵达到6.1.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库实地考察。 每少设臵 个部门,组,～扣 分。 《医院中药房基本标房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。 准》。 6.1.2中药房应当远离各种污染源～有有效的通风、除设施不到位～酌情扣分。 尘、防积水以及消防等设施。 40 6.1.3中药饮片调剂室面积～不低于100平方米,中成中药饮片调剂室面积低于100平方 药调剂室面积～不低于60平方米。中药房、中成药房、米～扣 分,中成药调剂室面积低于 中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相60平方米～扣 分,中药房、中成药 适应。 房、中药饮片调剂室面积与医院的 规模和业务需求不相适应～每项扣 分。 6.1.4中药房的设备,器具,应当与医院的规模和业务与医院的规模和业务需求不相适 需求相适应。 应～酌情扣分。 6.1.5中药房主任或副主任中～应有副主任中药师以上查阅本年度人事档案及不符合要求～不得分。 专业技术职务任职资格。 相关证明材料。 6.1.6中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业查阅本年度人事档案及不符合要求～每人扣 分。 技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有相关证明材料。 丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人 员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格。煎药 评价指标 评价方法 评价细则 分值 6.1 中药房设臵达到室负责人应为具有中药师以上专业技术职务任职资格 《医院中药房基本标的人员～煎药人员须为中药学专业人员或经培训取得相 准》。,续, 应资格的人员。 查阅药剂科最新工作人每少5%扣 分。 6.1.7中药专业技术人员占药学专业技术人员比例至少 员人事档案及相关学历、达到60%。具有大专以上学历的中药人员不低于50%。 职称证明材料。 不符合要求～每人扣 分。 6.1.8中药饮片调剂组、中成药调剂组、库房采购组负 责人至少应具备主管中药师以上专业技术职务任职资 格。 41 6.2 严格执行《医院中6.2.1中药采购制度、进货渠道符合相关规定。 查阅中药饮片采购制度、无中药采购制度或进货渠道不符合 药饮片管理规范》。 供方资质档案、中药入库要求或有伪、劣药品及明令禁止购 清单等材料。 销的产品～不得分,采购制度不完 善～扣 分。 6.2.2中药饮片验收制度健全并认真落实。 查阅上年度中药饮片采无制度或无记录～不得分,制度不 购质量管理制度及进货完善～记录不完整～扣 分。 质量验收记录。 6.2.3中药饮片储存管理规范～有保证质量的管理制度查阅医院储存管理制度～中药饮片有变质、霉变、生虫、串 和设施条件。 现场检查。 药等现象或无管理规范、制度～不 得分,设施条件不完善～扣 分。 6.2.4建立中药饮片调剂制度,包括散装中药饮片和小查阅中药饮片调剂制度、无饮片调剂制度～扣 分,抽查一日 包装中药饮片,～严格处方审核～调剂复核率100%～每处方并现场考核。 的中药饮片处方～1张未按规定审核 剂重量误差应在?5%以内。 或无复核签字～扣 分,最多扣 分,, 抽查调剂后的中药饮片 剂～ 评价指标 评价方法 评价细则 分值 重量误差1剂不符合要求～扣 分,最 6.2严格执行《医院中 多扣 分,。 药饮片管理规范》。 查阅相关法律法规～并现无相关法律法规～扣 分,管理不6.2.5毒性饮片、按麻醉药品管理的饮片管理符合国家 ,续, 场查看管理情况 达标不得分 的相关法律法规。 现场查看相关设备及人无相关设备不得分～人员操作不规6.2.6能够开展临方炮制～院内中药传统加工～受患者 员操作情况～并查阅相关范扣 分～无相关操作记录扣 分 委托～按医师处方,一人一方,应用中药传统工艺加工 工作记录,以制剂室为等服务。 主, 6.3按要求积极使用小6.3.1按要求使用小包装中药饮片。 查阅小包装中药饮片购小包装中药饮片少于200种～不得 42 包装中药饮片。 货记录、入库清单等材料分,少于300种～扣 分,有小包装 并现场考察。 中药饮片～但临床未使用～扣 分。 6.3.2小包装中药饮片的色标和规格符合相关要求。 现场考察。 小包装中药饮片色标和规格不符合 要求～每发现一种～扣 分。 6.4严格执行《医疗机6.4.1有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和查阅相关资料～现场考无工作制度和相关设备的标准化操 构中药煎药室管理规相关设备的标准化操作程序～严格煎药的质量控制、监察。 作程序或未开展质量控制、监测工范》。 测工作。 作～不得分,质量控制、监测工作 不到位～酌情扣分,最少扣 分～最 多扣 分,。 6.4.2煎药室布局合理～配备完善的煎药设备设施和辅现场考察。 布局不合理～扣 分,流程不合理～ 助用具～流程合理。 扣 分,设施设备和辅助用具配备不 完善～扣 分,每项最少扣 分～最 多扣 分,。 评价指标 评价方法 评价细则 分值 6.4严格执行《医疗机6.4.3煎药室面积与本单位的业务规模,煎药工作量,现场考察。 煎药室面积与本单位的业务规模构中药煎药室管理规相适应。 ,煎药工作量,不相适应～酌情扣范》。,续, 分,最少扣 分～最多扣 分,。 6.4.4煎药操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时间现场考察。 每1处不符合要求～扣 分。 不少于30分钟～每剂药一般煎煮2次～煎煮时间根据 方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后 下等特殊要求的～按照要求或医嘱操作。 6.4.5煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用查阅近年度清洁消毒记无制度或无记录～不得分,记录不 43 前应确保清洁～有清洁规程和每日清洁记录。 录并现场考察。 完整或不定期消毒清洁～扣 分。 6.5严格执行《关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知》。 现场抽查10种中药饮片中药饮片调剂、给付不符合规定～ 的调剂、给付,查阅相关每1种扣 分。 材料～现场访谈医师和药 房人员,。 6.6按照《关于加强医疗机构中药制剂管理的意见》要求开展中药制剂管理相关现场访谈主管院长及药, 工作。 学部门负责人。 6.7加强临床药学的建6.7.1配备临床药师～参与临床药物治疗～提供用药咨查阅相关制度及人员建未配备临床药师不得分～制度建设设与管理～促进安全与询服务～促进合理用药。 设～现场抽查门诊用药咨不齐备扣 分～药咨询服务检查不合理用药。 询服务情况。 达标～每人次扣 分。 6.7.2建立药物安全性监测管理和药品不良反应/事件查阅相关制度及药物不无不良反应报告制度不得分～药物 报告制度～按规定报告药物不良反应～并将不良反应记 良反应上报记录～现场抽 不良反应上报记录缺漏～每条扣分～ 评价指标 评价方法 评价细则 分值 6.7加强临床药学的建录在病历之中。 检上报不良反应记录的病历书写不达标～每例扣 分。 设与管理～促进安全与病历情况,要求住院部配 合理用药。,续, 合提供, 6.7.3按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求～合查阅相关资料～现场考察无抗菌药物临床监测开展资料不得 理使用药品～开展抗菌药物临床监测～结合细菌耐药监《抗菌药物临床应 分～医院抗菌药物信息和临床应用 测情况～定期公布医院抗菌药物信息和临床应用分析报用指导原则》落实情况。 分析报告缺漏～每条扣 分～未对 告～并提出相应的干预措施。 临床抗菌药物情况提出相应的干预 措施～不得分。 查阅相关资料～现场查看6.7.4成立处方评价工作小组～定期开展处方评价工作～未指定处方评价制度或未成立处方 44 处方评价工作开展情况 规范处方,用药医嘱,开具、抄录、审核、调配、核发、评价工作小组不得分～无处方评价 用药交代等行为。 工作相关开展资料不得分～处方评 价资料不齐全不得分～处方不达标～ 每张扣 分。 查阅相关资料～现场考察无用药健康宣教不得分～用药健康6.7.5定期进行合理用药知识宣传与教育。 宣传教育情况 宣教考核不达标～每人次扣 分。 未建立药事管理委员会～不得分。6.8根据《医疗机构药事管理暂行规定》～建立与完善医院药事管理组织及相关查阅相关资料级工作记 相关制度不全～扣 分～记录不全～的制度。 录情况 扣 分。 6.9医院药事管理组织定期对临床用药进行监督、评价和指导～合理遴选医疗机查阅相关开展资料～实地无相关药品遴选制度不得分～相关 构内使用的药物。建立由科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管考察落实记录情况。 监督、评价和指导资料不全扣 分～ 理团队～实施全面质量管理。 质量管理建设记录不齐全～扣 分。 评价指标 评价方法 评价细则 分值 未建立基本药物使用的相关规章制6.10根据《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》～结合本院查阅相关规章制度～实地 度～不得分。基本药物不符合制度的用药情况建立基本药物使用的相关规章制度～保证基本药物的有限合理使用。 考察落实情况。 要求～每条扣 分。 相应的规章制度建设不齐全不得6.11药品采购、储存、调剂、核发等环节均有相应的规章制度与质量控制措施～查阅相关规章制度～实地 分～质量控制措施落实不到位不得并落实到位。 考察。 分。 相应的规章制度建设不齐全不得6.12特殊药品,麻醉药品、第一类精神药品等,管理与使用应符合国家的相关查阅相关规章制度～实地 分～麻醉药品、第一类精神药品等法律法规与医疗机构制定的各项规章制度。 考察制度落实情况。 管理与使用不符合国家的相关法律 45 法规及规章制度～不得分。 注: 1.考察中药房、中成药房、中药饮片调剂室面积是否与医院的规模和业务需求相适应～可参考病人取药等侯时间是否过长～调配是否及时～每日调配工作量是否过大等来进行判定。 2.煎药人员经培训取得相应资格是指经过中医药管理部门、学术团体或医院等部门培训后取得相应资格。 3.质量控制、监测工作是指药剂科负责人应当定期,每季度至少一次,对煎药工作质量进行评估、检查～征求医护人员和住院病人意见～并建立质量控制、监测档案。 4.布局合理是指煎药室的房屋和面积应当根据本医疗机构的规模和煎药量合理配臵。工作区和生活区应当分开～工作区内应当设有储藏,药,、准备、煎煮、清洗等功能区域。 5.2009年4月份之前购买的煎药机可以达不到二煎、先煎后下要求。 七、中医护理管理与质量持续改进 说明: 对护士掌握基本操作和提供具有中医药特色的康复和健康指导进行检查评估时～参照《中医护理常规 技术操作规程》进行检查。 评价指标 评价方法 评价细则 分值 7.1护理管理组织 7.1.1按照《护士条例》和《中医医院中医护理工作指南查阅相关材料并抽查 项无相关计划和措施～不得分,措施 ,试行,》的规定～实施护理管理工作。 措施的落实情况。 未落实～扣 分,部分落实～酌情 扣分。 护理管理部门的职能不明确～扣 分,主管院长,专职副院长,、护理 部主任,总护士长,、护士长的职责 46 不明确～每人扣 分。 7.1.2院领导履行对护理工作领导责任～对护理工作实施查阅相关材料 对护理工作未实施目标管理～不得 目标管理～协调与落实全院各部门对护理工作的支持～分,措施未落实～扣 分,部分落具体措施落实到位。 实～酌情扣分。 7.1.3执行三级(医院-科室-病区)护理管理组织体系～逐, , 步建立护理垂直管理体系。 7.2护理人力资源管理 7.2.1护理人力资源逐步实行垂直管理～护理部对护理人查阅相关文件或记录 无相关文件或记录～不得分。 员全员统一调配。 7.2.2护理人员配备符合相关规定。 实地考核～并检查近3个病区床位数与在岗护士人数的比例 月护理人员排班表。 低于1:0.4～不得分。 7.2.3医院有根据危重患者的比重、床位使用率与专科专查阅相关资料 查阅相关资料～无实行弹性调配机 病特点对护理人力资源实行弹性调配机制。 制～不得分。 7.2.4配有机动护理人员～有紧急状态下调配护理人力资查阅相关文件 无紧急状态下调配护理人力资源的 源的机制。 机制～不得分。 评价指标 评价方法 评价细则 分值 7.2.5有护士的岗位职责、工作标准和定期考核、改进机查阅相关资料 无岗位职责、工作标准和定期考核、7.2护理人力资源管理 制。 改进机制～不得分。岗位职责及工,续, 作标准不明确、考核无连续性、改 进措施执行不力～扣 分。 7.2.6有中医药知识与技能的培训计划～保障措施到位～查阅培训计划并抽查中未制定培训计划或培训计划未体现 并有实施记录。 级、初级护士技术档案各 中医为主～不得分,培训计划未落 3份。 实或原始资料记录不全面～每份技 术档案扣 分。 7.3临床护理质量与安7.3.1根据分级护理的原则和要求～实施护理措施～有护查阅相关材料并实地考分级护理措施未落实～不得分,部 全管理 理质量评价标准～有质量可追溯机制。 察、访谈患者。 分落实～酌情扣分。无护理质量评 47 价标准～不得分,质量机制无持续 改进～不得分。部分落实～酌情扣 分。 7.3.2开展整体护理～落实责任护士对患者实施全面全程查阅相关材料并实地考未开展整体护理～不得分。落实不 护理的职责～为患者提供符合护理等级规范的护理服察、访谈患者。 到位～酌情扣分。 务。 7.3.3执行《中医护理常规 技术操作规程》～积极开展抽查3个病区～每个病区无常规、未实施中医护理常规或未 辩证施护。 抽查3个病种～查阅相关开展专科,专病,中医特色护理～ 材料并实地考察、访谈患每个病种扣 分,未提供具有中医 者。 药特色的康复和健康指导～每个病 区扣 分。 7.3.4制定并完善专科专病,常见病种,的辩证施护措施～查阅近3年相关材料。 未进行中医特色护理质量评价工 开展专科,专病,中医特色护理～并对中医特色护理进作～不得分,工作不到位～记录不 行评价～持续改进。 评价指标 评价方法 评价细则 分值 7.3临床护理质量与安 全面～酌情扣分,最少扣 分～最 全管理。,续, 多扣 分,。 7.3.5积极开展刮痧、拔罐等中医护理技术操作～每科室抽查3个科室～查阅相关未开展中医护理技术和操作～不得 开展中医护理技术项目达到一定数量。 材料并现场考察。 分,科室开展中医护理技术项目少 于 项～每科扣 分。 7.3.6护理人员的中医药知识和技能满足岗位需要～掌握抽查5名护士现场考核每人不掌握～扣 分,掌握不全面～ 中医护理常规、操作规程～能够提供具有中医药特色的,含1名护士长～原则上酌情扣分,每人最少扣 分～最多康复和健康指导。 每个病区1人～共5个病扣 分,。 区, 按照护理操作百分制打分表进行打 分～每项操作得分大于90分但小于 48 95分～扣0.5分,大于85分但小于 90分～扣1分,大于80分但小于 85分～扣1.5分,低于80分～扣2 分。 7.3.7按照《中医病历书写基本规范》书写护理文件 查阅护理文件 不符合护理文件书写要求～扣 分。 7.3.8建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。 查阅相关材料。 无制度或有制度不落实～不得分。 落实不到位～扣 分。 7.3.9有主动报告护理安全,不良,事件与隐患信息的制查阅相关材料。 无制度或防范措施～不得分。有制 度～有护理风险防范措施～改进措施到位。 度～措施不全～不到位～扣 分。 7.4建立健全特殊护理7.4.1有手术室、消毒供应中心、重症监护室、血液透析现场查工作流程及相关流程不合理～不得分。制度不全、 单元质量管理与监测室、急诊室护理质量管理与监测的有关规定及措施～护材料 工作程序不合理、操作常规不全～制度 理部有监测改进效果的记录。 扣 分。与临床未保持良好的沟通 机制～未满足临床工作和住院患者 的需要～扣 分。 八、中医预防保健服务 评价指标 评价方法 评价细则 分值 8.1为发展中医预防保8.1.1医院的中长期发展规划和年度工作计划中有发展查阅相关工作计划材料医院未制定发展中医预防保健服务 健服务提供支撑 中医预防保健服务的计划～有明确的发展目标。 并抽查2项具体措施的落的工作计划～不得分,不能提供原 实情况。 始资料～扣5分,具体措施未落实～ 每项扣2.5分,部分落实～酌情扣 分。 8.1.2依托医院学科、专科优势～在中医预防保健服务查中医预防保健服务流缺项扣 分。 技术方法、产品及其标准、服务规范、质量控制、效果程。 评价方法和指标体系等研究领域有重点研究方向或课查阅健康管理论文和课 49 题～为建立和完善中医预防保健服务模式、服务规范、题开展中医体检和评估 服务内容提供技术支撑。 数据库。 8.1.3开展中医预防保健服务人员培训～指导基层医疗查培训人员名单及指导无培训及指导扣 分 卫生机构开展中医预防保健服务。 记录。 8.2合理设臵和建设中8.2.1医院临床科室设臵有中医预防保健服务科室～人查阅人事档案及相关证人员配备不足6人～扣 分,中医类 医预防保健服务平台 员配备、设备配臵和服务区域设臵符合《中医预防保健明材料。科室设备清单～别人员每低于标准1个百分点～扣 服务提供平台建设基本规范,试行,》。 并实地考察。现场及设备分,无副主任专业技术职务任职资 配臵和服务区域设臵。专格的医师～扣 分,未配备健康状态 职医护人员不少于6人～信息管理、健康状态辨识及风险评 中医类别人员不 估、健康咨询与指导教育、健康干 低于70%～其中有一名具预等设备～每少一类～扣 分。 备副主任以上专业技术 职务任职资格的中医类 别执业医师。 分值 评价指标 评价方法 评价细则 8.2.2院级领导班子有专人负责中医预防保健服务～组查相关院内领导班子分无文件扣 分 8.2合理设臵和建设中 织协调中医预防保健科室的业务与医疗、医技科室有机工文件。 医预防保健服务平台 联系。 ,续, 8.3.1中医预防保健服务流程合理～符合《中医特色健查开展中医预防保健服缺项扣 分 8.3规范提供中医预防 康保障—服务模式服务基本规范,试行,》。建有健康管务流程效果评估工作。提保健服务 理数据库～以中医理论为指导～提供针对人体健康状态供中医预防保健干预服 动态辨识、评估、干预及其效果的动态再评估等中医预务,包括中医健康教育和 防保健服务。 指导～中医技术方法干预 50 等,、中医体质辩识、中 医体检。查健康管理数据 库 8.3.2建立并执行基本服务规范、技术操作规范～人员查阅管理制度、基本服务无相关管理制度～不得分,制度不 岗位责任制度、继续教育培训制度、人员考评制度。 规范、技术操作规范执行完善～酌情扣分 等相关材料。 查阅相关材料～实地考8.3.3按照相关规定～规范开展膏方、足疗等中医预防未开展～不得分,少于5项～每少 察。应用常用的中医预防 保健服务技术。 一项～扣2分。 保健技术,如膏方、针刺、 灸法、火罐、推拿、帖敷、 足疗、药浴、熏蒸、药膳、 刮痧等,。 九、医院管理 分值 评价指标 评价方法 评价细则 9.19.1.1医院的发展战略和中长期发展规划～体现发挥中医药特色优势的发展方查阅医院发展战略和医院未制定发展战略和中长期发 坚向～具有明确的发展目标。 中长期发展规划,并抽展规划或发展规划未体现以中医持查2项发挥中医药特色为主方向～不得分,不能提供原始发优势的措施的落实情资料～扣 分,发挥中医药特色优挥况。 势的措施未落实～每项扣 分,部中 分落实～酌情扣分。 51 医9.1.2医院年度工作9.1.2.1围绕医院中长期发展规划制定年度工作计划。 查阅医院2011年工作医院未制定年度工作计划,或工作 药计划明确发挥中医计划及相关资料,并抽计划中无发挥中医药特色优势的特药特色优势的具体查2项具体措施的落实措施～不得分,不能提供原始资料～色措施。 情况。 扣 分。 优9.1.2.2有发挥中医药特色优势的具体措施并落实。 措施未落实,每项扣 分,部分落 势实～酌情扣分。 的9.1.3医院管理体系9.1.3.1医院制定发挥中医药特色优势的鼓励和考核制查阅相关制度、工作记未制定发挥中医药特色优势的鼓 发中建立发挥中医药特度。 录等资料并访谈有关励和考核制度～不得分,制度不完 展色优势的鼓励和考核人员。 善,如制度不系统～分散在各种相 方制度～科室综合考核关制度中,～扣 分,已制定～未 向 目标中将发挥中医药实施～扣 分。 特色优势作为重要指 标。 分值 评价指标 评价方法 评价细则 续上 9.1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势相查阅相关资料。 科室综合考核目标中无中医药特续 关指标。 色优势指标～不得分,已建立～未上 实施～扣 分。 9.1.3.3考核结果在科室分配方案中体现。 查阅近一年内的考核考核结果未体现在科室分配方案 报表。 中～不得分。 9.1.4认真组织实9.1.4.1按照项目建设方案制定项目实施计划。 查阅项目实施计划。 无项目实施计划～不得分。 施中医药特色优势9.1.4.2按照项目要求开展设备购臵、人员进修等相关工查阅相关资料。 项目未实施～不得分,未按照项目 建设相关项目。 作。 要求开展工作～每一项未达到要 52 求～扣 分。 9.1.4.3达到项目预期建设目标～业务水平或工作量得到查阅相关材料和记录。 未达到项目预期建设目标或业务 提高。 水平、工作量未提高～酌情扣分。 9.29.2.1依法取得《医疗机构执业许可证》～按照卫生行政部门核定的诊疗科目执查阅相关材料～实地检无《医疗机构执业许可证》～不得 依业～医院及科室命名符合《国家中医药管理局关于规范中医医院与临床科室名查。 分。未按卫生行政部门核定的诊疗法称的通知》的有关规定。 科目执业～不得分。医院及科室命执名不符合有关规定～扣 分。 业 9.2.2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。 查阅相关材料。 诊疗活动不在国家医疗卫生法律、 法规、规章、诊疗护理规范的框架 内～不得分。 9.2.3由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务～不超范围执业。 查阅相关材料与实地卫生专业技术人员无相应的资质 检查相结合。 为患者诊疗～不得分。 9.2.4按照规定申请医疗机构校验、发布医疗广告。 查阅相关材料。 无申请医疗机构校验、发布医疗广 告～不得分。 分值 评价指标 评价方法 评价细则 续查阅相关材料～职工访无医院管理的规章制度和岗位职 9.2.5有完整的医院管理的规章制度和岗位职责～并能及时修订完善～职工熟悉上 谈。 责～不得分。未根据实际情况及时 修改完善制度和岗位职责～扣 本岗位职责及相关规章制度。 分。职工未掌握本岗位职责及相关 规章制度～扣 分。 9.39.3.1按照国家有关规定～开展院务公开工作。 查相关资料。 无院务公开～不得分。 院查相关资料, 未建立审查机制～无公开的信息保 9.3.2建立健全信息发布保密审查机制～明确审查的责任和程序。信息公开前～务密审查工作制度及负责人～不得公分。 有依照国家保密法律法规和有关规定对拟公开的信息进行保密审查的工作制度 53 开及负责人。 管查相关资料及患者访未建立信息公开的有效方式与渠 理 9.3.3按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法,试行,》规定～医院及时向谈。 道～不得分。内容不完善、程序欠 规范～扣 分。 社会及患者公开规定公开的信息～并遵循公正、公平、便民的原则建立信息公 开的有效方式与渠道～做到公开内容真实～公开程序规范。 查相关资料～抽查 未发挥民主权力～职工对院务公开 9.3.4医院有保障广大职工充分行使民主权力～积极参与院务公开的相关制度和位职工队员务公开的的相关制度不了解～不得分。有制 知晓率。 度～未落实～扣 分。 措施并得到落实。 9.4查相关资料～抽查建议无定期收集院内、外对医院服务的 9.4.1医院有定期收集院内、外对医院服务的意见和建议的方式和渠道～了解社医者。 意见和建议～不得分。对建议和需 院求无改进措施并无实施～扣 分。 会对中医药服务的需求～持续提高医院服务质量。 社 会 分值 评价指标 评价方法 评价细则 评9.4.2按照医院为患者服务的流程～社会对中医药服务需求满足程度的感受～设查相关资料～抽查 未设计医院社会满意度测评指标 价 计与确定的医院社会满意度测评指标体系～实施社会评价活动。 名患者。 体系～不得分。有测评指标未实施 社会评价活动～扣 分。 9.4.3建立社会评价的质量控制体系与数据库～以确保社会评价结果的客观公正。 查相关资料 未建立社会评价的质量控制体系 与数据库～扣 分。 9.59.5.1医院将信息化建设列入医院建设的总体目标～并制定长期规划和年度工作 医计划。 院9.5.2有以院长为核心的医院信息化建设领导小组～有负责信息管理的专职机构～ 信建立各部门间的组织协调机制～有与信息化建设配套的相关管理制度。 息9.5.3医院信息化建设符合《中医9.5.3.1医院信息系统能够连续、系统、准确 54 化医院信息化建设基本规范,试地采集、存储、传递、处理相关的信息。 建行,》～为医院管理、临床医疗和服9.5.3.2各子系统之间通过集成实现信息的 设 务提供包括决策支持在内的技术交互与共享～ 支撑。 9.5.3.3符合国家及卫生部、国家中医药管理 局相关的卫生、中医药信息标准和规范～ 9.5.4实施国家信息安全等级保护制度～实行信息系统操作权限分级管理～保障 网络信息安全～保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理～落实突发事 件响应机制～保证业务的连续性。 9.5.5医院为信息化建设持续提供资金和人力资源保障。硬件设施、软件系统和 信息专业技术人员资质符合《中医医院信息化建设基本规范,试行,》要求～与 医院信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配。 9.5.6有针对临床、教学、科研和管理需要～收集中医药相关的诊疗信息和文献 的工作计划并组织实施～能够多层次、多种方式地为读者提供服务～提高信息 资源的利用率。 十、日常统计学评价指标 评价指标 数值 科室 1、医1.1资源配1.1.1实际开放床位 医务科 院运臵 1.1.2省级以上重点专科实际开放床位 医务科 行基1.1.3急诊留观实际开放床位。 医务科 本监1.1.4全院员工总数 人力科 测指1.1.5卫生专业技术1.1.5.1医师数 人力科 标 人员数 1.1.5.2中医类别执业医师数 人力科 1.1.5.3药学人员数 人力科 1.1.5.4中药人员数 人力科 1.1.5.5护理人员数 人力科 55 1.1.5.6系统接受中医药知识和技能培训的护理人员数 人力科 1.1.5.7医技人员数 人力科 1.1.6医院业务用房建筑面积 基建科 1.1.7医疗设备数 设备科 1.1.8中医诊疗设备数 设备科 1.1.9医疗设备总值 设备科 1.1.10中药饮片品种数 药剂科 1.1.11中成药品种数 药剂科 1.1.12医疗机构中药制剂品种数 药剂科 1.2工作负1.2.1年门诊人次 质控科 荷 1.2.2健康体检人次 质控科 1.2.3中医体检人次 质控科 1.2.4年急诊人次 质控科 评价指标 数值 科室 1、医1.2工作负1.2.5留观人次 质控科 院运荷,续, 1.2.6年住院患者入院 质控科 行基1.2.7出院例数 质控科 本监1.2.8出院患者实际占用总床日 质控科 测指1.2.9年住院手术例数 质控科 标 1.2.10年门诊手术例数 质控科 1.3治疗质1.3.1住院患者死亡例数 质控科 量 1.3.2自动出院例数 质控科 1.3.3住院手术例数、死亡例数 质控科 1.3.4住院危重抢救例数、死亡例数 质控科 1.3.5急诊科危重抢救例数、死亡例数 质控科 56 1.3.6辨证论治优良率 质控科 1.4工作效1.4.1出院患者平均住院日 质控科 率 1.4.2平均每张床位工作日 质控科 1.4.3床位使用率% 质控科 1.4.4床位周转次数 质控科 1.5患者负1.5.1每门诊人次费用,元,～其中药费,元,～中药费,元,。 财务科 担 1.5.2每住院人次费用,元,～其中药费,元,～中药费,元,。 财务科 1.5.3平均每张中药饮片处方费用(元) 财务科 1.5.4平均每张中成药处方费用(元) 财务科 1.5.5平均每张西药处方费用(元) 财务科 1.6资产运1.6.1流动比率 财务科 营 1.6.2速动比率 财务科 1.6.3医疗收入/百元固定资产 财务科 评价指标 数值 科室 1、医1.6资产运 财务科 1.6.4业务支出/百元业务收入 院运营,续, 财务科 1.6.5资产负债率 行基 财务科 1.6.6固定资产净值 本监 财务科 1.6.7医疗收入中药品收入、医用材料收入比率 测指1.7科研成 科教科 1.7.1国内中医药研究论文数 ISSN 标 果 科教科 1.7.2国内中医药研究论文数及被引用数次 科教科 1.7.3SCI 收录中医药研究论文数 科教科 1.7.4承担与完成国家省级中医药科研课题数 科教科 1.7.5获得国家、省级中医药科研基金额度 1.8其他指 办公室 1.8.1医院领导班子成员中中医药法规和中医药政策知晓率 57 标 科教科 1.8.2医院职能部门负责人相关管理知识水平考核合格率 人力科 1.8.3医院临床科室负责人配备标准符合率 人力科 1.8.4中医住院医师规范化培训考核合格率 1.8.5省级以上重点专科,专病,数 质控科 医务科 1.8.6中医诊疗技术项目数 质控科 1.8.7中医非药物疗法治疗人次占治疗人次的比例 药剂科 1.8.8门诊处方中～中药,饮片、中成药、医疗机构中药制剂,处方比例 药剂科 1.8.9门诊处方中～中药饮片处方比例 药剂科 1.8.10中药,饮片、中成药、医疗机构中药制剂,收入占药品收入比例 药剂科 1.8.11中药饮片收入占药品收入比例 药剂科 1.8.12住院病人中药汤剂使用率 药剂科 1.8.13中药饮片调剂符合率 评价指标 数值 科室 续 1.8其他指1.8.14急诊应用中医诊疗技术数 医务科 标,续, 1.8.15危重病人中医药使用率 质控科 2、住2.1住院重点疾病:,从重点专科确定的92个病种中选择～待补充, 质控科 院患2.2住院重点手术: 质控科 者医2.3麻醉 2.3.1麻醉总例数。 医务科 疗质2.3.2由麻醉医师实施镇痛治疗例数 医务科 量与2.3.3由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数 医务科 安全2.3.4麻醉复苏,Steward苏醒评分,管理 医务科 指标 2.3.5麻醉非预期的相关事件 医务科 2.3.6麻醉分级(ASA病情分级)管理 医务科 58 2.4住院患2.4.1住院患者压疮发生率及严重程度 护理部 者安全类2.4.2医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度 护理部 指标 2.4.3择期手术后并发症,肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸 医务科 衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出,发生率。 2.4.4因用药错误导致患者死亡发生率 医务科 2.4.5输液反应发生率 药剂科 2.4.6输血反应发生率 检验科 2.4.7手术过程中异物遗留发生率 医务科 2.4.8医源性气胸发生率 医务科 2.4.9医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率 医务科 3、重症医学质量监3.1住院患者压疮发生率及严重程度 护理部 护理部 测指标。 3.2医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度 医务科 3.3择期手术后并发症,肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸 评价指标 数值 科室 3、重症医学质量监衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出,发生率。 医务科 测指标。,续, 3.4因用药错误导致患者死亡发生率 医务科 3.5输液反应发生率 药剂科 3.6输血反应发生率 检验科 3.7手术过程中异物遗留发生率 医务科 3.8医源性气胸发生率 医务科 4、合理用药监测指4.1中成药辨证使用率 药剂科 标 4.2中药处方数/每百张门诊处方 药剂科 4.3中药饮片处方数/每百张门诊处方 药剂科 4.4抗生素处方数/每百张门诊处方 药剂科 59 4.5注射剂处方数/每百张门诊处方 药剂科 4.6药费收入占医疗总收入比重 药剂科 4.7中药,中成药、饮片、医疗机构中药制剂,收入占药费收入比重 药剂科 4.8饮片收入占中药收入比重 药剂科 4.9抗菌药占西药出库总金额比重 药剂科 4.10常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例 药剂科 5、医院感染控制质5.1呼吸机相关肺炎感染‰ 院感科 量监测指标 5.2留臵导尿管所致泌尿系感染‰ 院感科 5.3血管导管所致血行感染‰ 院感科 5.4术部位感染%,按手术风险分类, 院感科 6、单病种质量监测指标 质控科 60