县医院
关于建立医疗文书质量管理长效机制的规定(试行)
为加强医疗文书的质量管理和书写规范,重视病案环节质量监控,严把病案终末质量控制关,实现病案全程质量监控,促进医院内涵建设,根据2012年二级甲等医院评审要求,结合我院实际情况,制定我院医疗文书质量管理长效机制。
一、加强医疗文书书写规范培训
(一)定期对全院临床医师进行医疗文书书写规范培训。
(二)对新进人员、实习生、进修医师在上岗前进行病历书写规范、处方管理办法等医疗文书书写规定的培训,并经模拟书写病历(住院志、首次病程、手术记录、门诊病历等)及处方考核合格后方能上岗。
二、强化病历质量控制管理
(一)四级质控体系
1、一级质控:责任医师自检。本级质控旨在提高病历书写者的自控意识,加大自控力度。
要求责任医师按照《河北省住院病历书写规范细则》规范认真书写,检查各项书写是否及时、准确、客观、完整、是否术语规范、语句流畅、文字精练、内涵丰富、思路清晰等,无拷贝错误。每份病历交给质控医师前须按照《河北省住院病历书写质量评估标准》逐项进行质控,尤其注意检查单项否决项目和分值在3分以上的内容是否存在书写缺陷,及时更改,力争做到不合格不出手。
2、二级质控:由各临床科室质控小组负责执行。
要求各科室医疗(病历)质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控,按照《河北省住院病历书写质量评估标准》进行评分,评定出病案质量等级填写在病案首页上,并签名,质控率为100%,做到不合格不出科。要求分析存在问题,提出整改意见并记录在科室质控活动登记本中。
3、三级质控:由医务科组织落实执行。
(1)对全院病历进行质控评分,并与科室质控结果进行对比、登记、反馈、责令限时修改,做到不合格病历不归档。
(2)对各科室新进人员、低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控。对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监控。
4、四级质控:由病案管理委员会即各临床科室主任或有经验、责任心强的高级职称的医师落实执行。
每季度进行一次全院出院及运行病历质量的抽查评价,特别是重视对病历内涵质量的审查。
(二)认真落实三级医师查房
制度
关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载
,各级医师要结合查房、病例讨论,对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查,发现不足后要及时修改,各级医师签字必须履行职责,检查无问题后方可签名,不流于形式,签字后即负有责任。
(三)加强病案管理人员业务培训,提高病案的疾病分类与编码质量和病案管理水平。
(四)每年新分配的临床医生,均安排到医务科轮转两个月。
(五)每年定期举行病历质量评比和展览,对成绩优异者予以奖励。
(六)对需复印的运行和出院病历在未经科室质控员和医务科质控审查前,不许复印,否则按不合格病历扣罚500元处理,避免出现不合格病历归档。
三、完善病历质量信息反馈机制
(一)对有问题的病历由检查者填写病历质量反馈表反馈科室,由主管医师及科主任签署整改意见后返回医务科。反馈表均一式两份,医务科和科室各留一份存档,以便病案质量的持续改进。
(二)各科确定病历质量控制医师,医务科每月不定期召开质控会议,通报病历质量存在的问题。
(三)医院质控管理人员根据质量监测情况定期参加科室交班与科室人员进行交流与反馈。
(四)病案委员会定期召开病案质量分析会议,听取各部门的病案质控情况汇报,提出整改意见,对不明确的问题经讨论后达成共识统一执行。四、奖惩规定
(一)病历书写奖励与处罚规定:
1、质控员每质控1份病历奖励3元。
2、质控员有权对书写病历不合格医生批评教育处罚,查出1份乙级病历,扣发本病历主管医师奖金300元;查出1份丙级病历,扣发本病历主管医师奖金500元,半年内累计出现两份丙级病历,停止主管医师的执业活动1个月并全院通报,到医务科接受病历书写规范培训,停止执业期间停发奖金。
3、经院级质控复查,若病历书写评分分值与科室质控员所评分值误差≥3分,每份扣病历质控者100元;若分值误差≥5分,每份扣病历质控者300元;若分值误差≥7分,每份扣病历质控者500元。
4、凡医务科质控和专家组终末质控发现的缺陷,每发现一处书写缺陷扣书写医师20元、审签医师30元。
6、住院病历每缺少1页扣200元,缺失整份病历扣1000元。
7、出院病历在患者出院后7个工作日内未送交病案室,每份每超1天,扣所在科室20元。
8、下级医师伪造上级医师签名,每发现1例扣所在科室200元。
9、查出1张不合格申请单扣罚开具医生奖金10元。查出1张不合格报告单扣罚报告医生奖金20元。
10、接医务科病历返修通知后,三日内未进行修改者,扣罚主管医师奖金100元。
11、对病历质量检查成绩排名前3位的科室,年终予以1000元单项奖励;对病历质量检查成绩排名前3位的质控医师,年终予以500元单项奖励。
12、对质控不负责的质控人员,医务科有权调换,停止其质控资格。
13、对质控人员上报的病历书写扣罚情况,由医务科报财务科从个人工资中扣除。
14、根据每季度科主任互查评比病历的结果,对优秀病历进行奖励,书写差的病历进行全院通报。
(二)门诊处方抽查及处罚规定:
1、每周抽查处方一次,查一个窗口当日或前日全部处方,查出1张不合格处方扣开方医生奖金20元。
2、每周在门诊大厅检查离院患者门诊病历一次,随机抽查,查出1份不合格门诊病历扣该出诊医生奖金10元,查出1份应写而未写门诊病历者扣该出诊医生20元。
医务科
2013年1月21日
浙公网安备 33021202002483