[讲解]个体诊所申请
个体诊所申请
申请人:
填表日期:
联系电话:
龙岩市卫生局制
注:此表填写一式三份
龙岩市设置医疗机构申请书
(个体诊所专用)
被申请机关: 卫生局
设置申请人:
设置申请人住址:
类别:诊所
名称:
申选址: 区 街 路 号 请所有制形式:私有
核床位:无
定 服务对象:社会
内诊疗科目:
容 投资总额:
注册资金(资本):
其他:
提交文件目录:
,1, ,2, ,3, ,4, ,5,
,6,
设置申请人签字:
年 月 日
申办个体诊所可行性分析
报告
软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载
申办人 居住地址 家庭电话 手 机 邮 编
申报日期 年 月 日
一、个体诊所设置人情况
姓名 性别 出生年月日
医学专业专业 技术职称
学历 学 位
毕业院校 毕业时间 医师资格级别 类 别 医师资格证书编码
执业医师证书编码
户口所在地 身份证号
居住地址
简历
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:
提交证件:,验原件加盖核验印章后交复印件, 1、身份证,2、毕业证,3、技术职称证, 4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。
5、非在职证明,如待业证、退休证,,
证件粘贴纸(一)
身份证粘贴处
职称证粘贴处
证件粘贴纸(二)
毕业证粘贴处
证件粘贴纸(三)
医师资格证粘贴处
医师执业证粘贴处
证件粘贴纸(四)
非在职证明粘贴处
(如待业证、退休证)
二、证 明
卫生局:
系我医院职工~ 性别 ~年龄 周岁~身份证号 ~
医师资格证号 ~于 年 月至 年 月在我医院从事 专业~我医院系 级 等医院。
特此证明。
,如有佐证
材料
关于××同志的政审材料调查表环保先进个人材料国家普通话测试材料农民专业合作社注销四查四问剖析材料
请粘贴此处,
第一证明人签字: 所在科室:
第二证明人签字: 所在科室:
第三证明人签字: 所在科室:
单位负责人签字:
单位公章:
年 月 日
注:对设置申请人的证明要有3名现在职医务人员签字。
三、拟设医疗机构简况
名称: 电话:
地址: 邮编:
所有制形式:私有
设置申请人姓名:
服务对象:社会
服务方式:门诊
诊疗时间:
占地面积:
建筑面积:
建筑面积中业务用房面积:
资金总计: 万元
固定资产: 万元
流动资金: 万元
诊所科目:
备注:
四、仪器设备情况
序号 名 称 数量 出厂日期 备注 1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25
五、选址依据
XX诊所设置选址在上杭县XXX。交通方便,面临公路;人流量大,诊所是临街房舍,有门市房,拥有独立通道,业务用房使用面积XXX平方米,能设有诊室、处置室、治疗室,符合《医疗机构基本标准》的相应规定。病人就诊方便,诊所能为周围民众提供良好的医疗服务,切实提高周围居民的就医环境。
六、污水污物处理
方案
气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载
及环保部门
对该场所的环境评价
七、通讯、供电、上下水道、消防设施
及消毒隔离设施情况
八、资信证明(附原件) 设置申请人
住 址
资金总额: 万元。
其 中:固定资金: 万元,流动资金: 万元。 固定资金来源
构成和数额
流动资金
来源和数额
此处粘贴银行出具的资信证明
设置申请人确认签名
附 注 流动资金来源按照会计科目具体项目填写 注:设置申请人应当提交银行出具的资信证明
九、资金来源、投资方式、投资总额
及注册资金(资本)、投资预算
十、选址建筑平面图、内部设置平面图
(图纸粘贴在此处)
十一、区级卫生行政部门受理意见
经
办
人
意
见 签字:
年 月 日 主
管
局
长
意
见 签字:
年 月 日
局
长
意
见
签字:
年 月 日 注:签署意见时~要注明是否同意。
十二、市卫生行政部门受理意见
经
办
人
意
见 签字:
年 月 日
主
管
局
长
意
签字: 见
年 月 日
局
长
核
准
签字:
年 月 日
注:签署意见时~要注明是否同意。