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神经系统体格检查.doc

神经系统体格检查

Andrea霞
2019-01-16 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《神经系统体格检查doc》,可适用于医药卫生领域

神经系统体格检查神经系统检查包括对颅神经检查,意识障碍检查,感觉功能检查,运动功能检查,神经反射检查及植物神经功能检查等脑神经检查在临床工作中,脑神经检查对神经系统疾病定位诊断具有重要意义检查时应确定是否有异常,异常的范围及其关联情况★嗅神经:属于中枢神经,是特殊的感觉神经检查方法:首先询问患者有无嗅幻觉等主观嗅觉障碍及鼻粘膜病变,然后让患者闭目,先后堵塞一侧鼻孔,用带有花香或其他香味(非挥发性、非刺激性气味)的物质如香皂、牙膏和香烟等置于受检者的鼻孔让说出所闻气味即可醋酸,乙醇和甲醛溶液等刺激性物质因刺激三叉神经末梢,不宜被用于嗅觉检查鼻腔有炎症或阻塞时不宜做此检查异常表现和定位()嗅觉丧失或减退:头面部外伤累及嗅神经常致双侧嗅觉丧失嗅沟病变如脑膜瘤等压迫嗅球、嗅束多引起一侧嗅觉丧失嗅觉减退见于帕金森病和阿尔茨海默病等()嗅觉过敏:多见于癔症()幻嗅:嗅中枢的刺激性病变可引起幻嗅发作如颞叶癫痫尚见于精神分裂症,乙醇戒断和阿尔茨海默病等★视神经:属于中枢神经,主要检查视力,视野和眼底l视力:代表视网膜黄斑中心凹处的视敏度分为远视力和近视力()远视力:通常采用国际标准视力表,被检者距视力表m使行与被检者眼在同一高度,两眼分别检查,把能分辨的最小视标记录下来戴眼镜者必须测裸眼视力和矫正视力()近视力:采用标准视力表被检者眼距视标cm,在充足的照明下分别查左眼和右眼,自上而下逐行认读视标,直至不能分辨那行为止,前一行标明的视力即代表患者的实际视力正常远视力标准为,如在视力表前m处仍不能识别最大视标,可从lm开始逐渐移近,辨认指数或眼前手动,记录距离表示视力如不能辨认眼前手动,可在暗室中用电筒照射眼,记录看到光亮为光感光感消失为失明视野:是双眼向前方固视不动时所能看到的空间范围,分为周边视野和中心视野()周边视野检查:①手动法(对向法)粗略测试:患者与检查者相距约m对面而坐测试左眼时,受试者遮其右眼,左眼注视检查者右眼,检查者遮其左眼,用示指或视标在两人中间等距离处分别从聂上、聂下、鼻上和鼻下等方位自周围向中央移动,嘱患者看到后告知,可与检查者的正常视野比较②用周边视野计测定:可精确测定,常用直径mm的白色视标,半径为mm的视野计,其范围是鼻侧约°,颞侧约°,上方约°,下方约°外下方视野最大()中心视野检查:目标可以是检查者的脸,患者遮住一只眼睛,然后询问是否可以看到整个检查者的脸如果只能看到一只眼睛或没看到嘴则可能存在中心视野缺损必要时可用精确的视野计检查在中心视野里有一椭圆形的生理盲点,其中心在固视点外侧眼底:检查时患者背光而坐,眼球正视前方检查右眼时,医生站在患者右侧右手持眼底镜用右眼观察眼底左眼相反从离开患者cm处开始寻找并逐渐窥人瞳孔观察时限底镜要紧贴患者面部,一般不需散瞳正常眼底可见视乳头呈(椭)圆形边缘清楚色淡红,视乳头中央区域的生理凹陷清晰,动静脉伴行动脉色红静脉色暗,动静脉比例为:检查后应记录视乳头的形状大小、色泽、边缘以及视网膜和血管情况异常表现和定位()视力障碍和视野缺损:单侧视交叉前和双侧视交叉后病变均可引起视力减退如双侧视皮质病变可导致皮质盲视觉传人通路上的病变可引起视野缺损,如一侧枕叶病变出现对侧偏盲和黄斑回避视交叉中部病变(如垂体僧,颅咽管瘤)使来自双眼鼻侧的视网膜纤维受损,引起双颞侧偏盲视束或外侧膝状体病变引起对侧同向性偏盲视辐射下部受损(聂叶后部病变)引起对侧同向性上象限盲视辐射上部受损(顶叶肿瘤或血管病变)引起对侧同向性下象限盲()视乳头异常①视乳头水肿:是最常见的视乳头异常,表现为视乳头异常粉红或鲜红,边缘模糊,血管被肿胀的视乳头拱起静脉扩张,可见出血和渗出,是颅内压增高的客观体征②视神经萎缩:根据病因分为原发性视神经萎缩和继发性视神经萎缩,前者表现为视乳头普遍苍白而边界清楚,见于中毒、眶后肿瘤直接压迫、球后视神经炎、多发性硬化、部分异常变性病等继发性视神经萎缩表现为视乳头普遍苍白而边界不清楚常见于视乳头水肿和视乳头炎的晚期等★动眼、滑车和展神经:三对脑神经共同支配眼球运动可同时检查外观:观察睑裂是否对称,有无眼睑下垂观察眼球有否前突或内陷,斜视和同向偏斜,眼震等自发运动眼球运动:让患者头部不动,两眼注视检查者的手指并随之向各方向转动(左,左上,坐下,右右上,右下及检查辐辏动作)观察有否眼球运动受限及受限方向和程度有无复视和眼球震颤瞳孔及其反射:观察瞳孔大小、形状、位置及是否对称正常瞳孔呈规则圆形,双侧等大,位置居中,直径mm<mm为瞳孔↓,>mm为瞳孔↑,但儿童的瞳孔稍大,老年人稍小需在亮处和暗处分别观察瞳孔大小及以下内容:()对光反射:是光线刺激引起的瞳孔收缩,感光后瞳孔↓称直接对光反射对侧未感光的瞳孔也收缩称间接对光反射检查时嘱患者注视远处,用电筒光从侧方分别照射瞳孔,观察收缩反应是否灵敏和对称如受检侧视神经损害,则直接和间接光反射均迟钝或消失如受检侧动眼神经损害,则直接光反射消失,间接光反射存在()调节反射:两眼注视远方,再突然注视面前cm处正上方的近物(辐辏动作)出现两眼会聚、瞳孔缩小异常表现和定位()眼睑下垂:Horner综合征、动眼神经麻痹、外伤等可引起单侧眼睑下垂MillerFlsher综合征可引起双侧眼睑下垂单侧或双侧眼睑下垂也可见于某些肌病和神经肌肉接头疾病需注意鉴别()眼外肌麻痹:①中枢性眼肌麻痹:如核上性水平凝视麻痹见于脑外伤、丘脑出血及累及脑桥的血管病、变性病和副肿瘤性脑病垂直凝视麻痹见于影响到中脑被盖区的广泛病变核间性眼肌麻痹和一个半综合征多见于脑卒中和多发性硬化②周围性眼肌麻痹:可见于动眼、滑车和展神经核性和神经本身的损害(如下图)。如各种脑干综合征、海绵窦病变、脑动脉瘤和天幕裂孔疝等()眼球震颤:表现为钟摆样,急跳性,凝视诱发性,垂直样,跷跷板样和旋转性眼震等,见于多种病因,如前庭(中枢性或周围性)和小脑性病变等检查时应记录出现眼震时的凝视位置,方向,幅度,有否有头位改变等诱发因素和眩晕等伴随症状()瞳孔:单纯瞳孔不等大可见于%的正常人群通常这种差异<mm瞳孔异常通常为一侧性,扩大见于中脑顶盖区病变,动眼神经麻痹,睫状肌及其神经节内副交感神经病变,缩小见于交感神经通路病变,阿罗瞳孔等瞳孔异常表现还包括反应差和形状不规则等检查瞳孔的大小、反应性和形状可为评价自视神经到中脑的神经系统通路病变提供信息★三叉神经:为混合神经,主要支配面部感觉和咀嚼肌运动面部感觉:用圆头针、棉签末端搓成的细毛及盛冷热水试管(或音叉表面)分别测试面部三叉神经分布区皮肤的痛、温和触觉,用音叉测试振动觉,两侧及内外对比咀嚼肌运动:首先观察是否有颞肌、咬肌萎缩检查肌容积时嘱患者张闭口,同时用双手触诊双侧颞肌或咬肌检查咬肌和颞肌肌力时用双手压紧双侧颞肌或咬肌让患者做咀嚼动作,感知两侧肌张力和肌力是否对称等检查翼状肌时,嘱患者张口,以上下门齿中缝为标准,判定下颌有无偏斜如下颌偏斜提示该侧翼状肌瘫痪健侧翼状肌收缩使下颌推向病侧(如下图)反射()角膜反射(VⅦ反射):检查者用细棉絮轻触角膜外缘,正常表现为双眼瞬目动作,受试侧瞬目称为直接角膜反射对侧瞬目为间接角膜反射细棉絮轻触结合膜也可引起同样反应,称结合膜反射叩击眉间区,正常表现为双眼瞬目动作≯次,称眉间反射()下颌反射(VV反射):嘱患者略张口,检查者将拇指置于患者下颌中央,然后轻叩拇指,引起患者下颌快速上提,正常人一般不易引出异常表现及定位:三叉神经眼支、上颌支或下颌支区域内各种感觉缺失见于周围性病变洋葱皮样分离性感觉障碍见于核性病变咀嚼肌无力或萎缩见于三叉神经运动纤维受损前伸下额时,中枢性三叉神经损害下颌偏向病灶对侧,周围性(核性及神经本身)三叉神经损害下颌偏向病灶同侧检查一侧角膜反射发现双侧角膜反射消失见于受试侧三叉神经麻痹,此时健侧受试则双侧角膜反射存在下颌反射活跃,见于双侧锥体束病变★面神经:为混合神经,主要支配面部表情肌运动及舌前味觉纤维l面肌运动:先观察额纹、眼裂、鼻唇沟和口角是否对称、有无肌痉挛然后让患者做蹙额、皱眉、瞬目、示齿、鼓腮和吹哨等动作可分别检查面神经的五个周围分支:①颞支:皱眉和蹙额②颧支:用力团目使眼睑不被检查者扒开③颊支:笑、露齿和鼓腮④下颌缘支:撅嘴、吹哨⑤颈支:使口角伸向外下玲笑。观察有无瘫痪及是否对称感觉:首先检查患者的味觉嘱患者伸舌,检查者以棉签蘸少许食糖、食盐、醋或奎宁溶液,轻涂于一侧舌前,患者不能讲话、缩舌和吞咽,然后让患者用手指出事先写在纸上的甜、成、酸、苦四个字之一患者于测试前要禁食和禁烟数小时,测试时需屏气以避免嗅觉的干扰先试可疑侧,再试对侧,每试一种溶液需用温水漱口面神经损害可使舌前味觉丧失此外,尚需检查外耳道和耳后皮肤的痛、温和触觉及有无疱疹询问患者是否有听觉过敏现象反射()角膜反射:见第V对脑神经()眼轮匝肌反射:检查者的拇、示指将患者的外眦拉向一侧用诊锤敲击拇指可引起同侧眼轮匝肌明显收缩(闭目),对侧眼轮匝肌轻度收缩周围性面瘫时眼轮匝肌反射减低,中枢性面瘫面肌痉挛时此反射增强()掌颏反射:敲击或划手掌引起同侧颏肌收缩,该病理反射提示锥体束受损双侧掌颏反射阳性也可见于正常老年人副交感:膝状神经节或其附近病变可导致同侧泪液减少膝状神经节远端病变可导致同侧泪液增多主要异常表现及定位()周围性面瘫导致眼裂上、下的面部表情肌均瘫痪,表现为患侧鼻唇沟变浅,瞬目减慢、皱纹减少及眼睑闭合不全睫毛征阳性正常人在强力闭眼时,睫毛多埋在上下眼睑之中当面神经麻痹时,嘱患者强力闭眼则腱毛外露(如下图),称睫毛征阳性,可见于面神经管病变、Bell麻痹等刺激性病变可表现为面肌痉挛。()中枢性面瘫只造成眼裂以下的面肌瘫痪可见于脑桥小脑脚肿瘤颅底、脑干病变等★位听神经:分为蜗神经和前庭神经两部分蜗神经:常用耳语、表声或音叉进行检查,声音由远及近测量患者单耳(另侧塞住)能够听到声音的距离,再同另侧耳比较,并与检查者比较用电测听计检测可获得准确资料()Rinne试验:比较骨导(BC)与气导(AC)的听敏度将振动的音叉(频率Hz)置于受试者耳后乳突部(骨导)听不到声音后速将音叉置于该侧耳旁(气导),直至气导听不到声音,再检查另一侧正常情况下,气导能听到的时间长于骨导能听到的时同,即气导>骨导,称为Rinne试验阳性传导性耳聋时骨导>气导称Rinne试验阴性感音性耳聋时,虽气导>骨导但两者时间均缩短()weber试验:将振动的音叉置于患者额顶正中,比较双侧骨导正常时两耳感受到的声音相同,传导性耳聋时患侧较响,称weber试验阳性感音性耳聋时健侧较响称weber试验阴性前庭神经:检查时可观察患者的自发性症状如眩晕、呕吐、眼球震颤和平衡障碍等也可进行冷热水试验和转椅试验,分别通过变温和加速刺激引起两侧前庭神经核接受冲动不平衡而诱发眼震冷热水试验时患者仰卧,头部抬起°灌注热水时眼震快相向同侧冷水时快相向对侧正常时眼震持续秒前庭神经受损时该反应减弱或消失转椅试验让患者闭目坐在旋转椅上头部前屈°,向一侧快速旋转后突然停止,让患者睁眼注视远处,正常应出现快相与旋转方向相反的眼震,持续约秒,如<秒提示前庭功能障碍异常表现和定位:蜗神经的刺激性病变出现耳鸣,破坏性病变出现耳聋传导性耳聋见于外耳或中耳病变感音性耳聋主要见于内耳或耳蜗神经病变眩晕、呕吐、眼球震颤和平衡障碍见于前庭神经病变冷热水试验和转椅试验有助于前庭功能障碍的评价★舌咽神经、迷走神经:二者在解剖与功能上关系密切常同时受累,故同时检查运动检查:患者发音是否有声音嘶哑、带鼻音或完全失音,嘱患者发“啊”音观察双侧软腭抬举是否一致,悬雍垂是否偏斜一侧麻痹时,病侧腭弓低垂,软腭上提差悬雍垂偏向健侧(如下图)双侧麻痹时,悬雍垂虽居中,但双侧软腭抬举受限,甚至完全不能此外需询问患者是否有饮水呛咳感觉:用棉签或压舌板轻触患者两侧软腭及咽后壁粘膜,询问其有无感觉味觉:舌咽神经支配舌后味觉,检查法同面神经反射()咽反射:嘱患者张口,用压舌板分别轻触两侧咽后壁正常出现咽肌收缩和舌后缩(作呕反应),舌咽、迷走神经损害时患侧咽反射减弱或消失()眼心反射:检查者用中指与示指对双侧眼球逐渐施加压力秒正常人脉搏可↓lbpm此反射由三叉神经眼支传人,迷走神经心神经支传出迷走神经功能亢进者反射加强(脉搏↓>bpm),迷走神经麻痹者反射减退或捎失()颈动脉窦反射:检查者用示指与中指压迫一侧颈总动脉分叉处引起心率减慢,反射由舌咽神经传人,由迷走神经传出颈动脉窦过敏患者按压时可引起心率过缓、血压下降和晕厥须谨慎行之异常表现和定位()真性球麻痹:一侧或双侧舌咽、迷走神经下运动神经元损害引起唇、腭、舌和声带麻痹或肌肉本身的无力被称真性球麻痹一倒舌咽、迷走神经麻痹时吞咽困难不明显()假性球麻痹:双侧皮质脑干束受损产生假性球麻痹,咽反射存在甚至亢进,而肌肉萎缩不明显,常伴有下颌反射活跃和强哭强笑等()迷走神经受刺激时可出现咽肌、舌肌和胃痉挛★副神经:为运动神经,司向对侧转颈及同侧耸肩检查时让患者对抗阻力向两侧转颈和耸肩(如下图),检查胸锁乳突肌和斜方肌上部功能,比较双侧的肌力和坚实度副神经损害时向对侧转颈和同侧耸肩无力或不能同侧胸锁乳突肌和斜方肌萎缩、垂肩和斜颈★舌下神经:为运动神经常与舌咽、迷走神经一起引起真性球麻痹观察舌在口腔内位置及形态,然后观察有否伸舌偏斜、舌肌萎缩和肌束颤动嘱患者做舌的侧方运动,以舌尖隔着面颊顶住检查者手指,比较两侧舌肌肌力异常表现及定位:①核下性病变伸舌偏向病侧伴同侧舌肌萎缩双侧舌下神经麻痹时舌不能伸出口外出现吞咽困难和构音障碍②核性损害除上述核下性病变的表现外,还可见舌肌束颤③一侧核上性损害伸舌偏向病灶对侧,无舌肌萎缩或束颤运动系统检查运动系统检查包括观察肌容积、肌张力、肌力、不自主运动、共济运动,姿势和步态等可检测患者主动运动或对抗阻力的能力并观察肌肉的运动幅度和运动持续时间★肌容积观察和比较双侧对称部位肌肉体积,有无肌萎缩、假性肥大若有观察其分布范围除用肉眼观察外还可以比较两侧肢体相同部位的周径,相差大于cm者为异常观察有无束颤,还可以用叩诊锤叩击肌腹诱发束颤下运动神经元损害和肌肉疾病可见肌萎缩进行性肌营养不良可见肌肉假肥大表现为外观肥大、触之坚硬但肌力弱常见于腓肠肌和三角肌★肌张力是肌肉松弛状态的紧张度和被动运动时遇到的阻力检查时嘱患者肌肉放松,触摸感受肌肉硬度并被动屈伸肢体感知阻力肌张力减低:表现为肌肉弛缓柔软被动运动阻力减低,关节活动范围扩大见于下运动神经元病变(如多发性神经病、脊髓前角灰质炎)、小脑病变,某些肌源性病变及脑和脊髓急性病变的休克期等肌张力增高:表现为肌肉较硬被动运动阻力增加,关节活动范围缩小见于锥体系和锥体外系病变前者表现为痉挛性肌张力增高,上肢屈肌和下肢伸肌张力增高明显被动运动开始时阻力大,终了时变小称折刀样肌张力增高后者表现为强直性肌张力增高伸肌与屈肌张力均增高,向各方向被动运动时阻力均匀也称为铅管样(不伴震颤)或齿轮样肌张力增高(伴震颤),如下图★肌力是指肌肉的收缩力,一般以关节为中心检查肌群的伸、屈、外展、内收、旋前和旋后等功能适用于上运动神经元病变及周围神经损害引起的瘫痪但对单神经损害(如尺神经、正中神经、桡神经、腓总神经)和局限性脊髓前角病变(如脊髓前角灰质炎),需要对相应的单块肌肉分别进行检查六级(级)肌力记录法:检查时让患者依次做有关肌肉收缩运动检查者施于阻力,或嘱患者用力维持某一姿势时,检查者用力改变其姿势,以判断肌力(如下表)肌力的六级记录级完全瘫痪,肌肉无收缩级肌肉可收缩,但不能产生动作级肢体能在床面上移动,但不能抵抗自身重力,即不能抬起级肢体能抵抗重力离开床面,但不能抵抗阻力级肢体能抵抗阻力,但不完全级正常肌力  肌群肌力测定:可分别选择下列运动:①肩:外展、内收②肘:屈、伸③腕:屈、伸④指:屈、伸⑤髋:屈、伸、外展、内收膝:屈、伸⑦踝:背屈、跖屈⑧趾:背屈、跖屈颈:前屈、后伸⑩躯干:仰卧位抬头和肩,检查者给予阻力观察腹肌收缩力:俯卧位抬头和肩检查脊旁肌收缩力轻瘫检查法:不能确定的轻瘫可用以下方法检查:①上肢平伸试验:双上肢平举,掌心向上,轻瘫侧上肢逐渐下垂和旋前(掌心向内),如下图②Barre分指试验:相对分开双手五指并伸直,轻瘫侧手指逐渐并拢屈曲③小指征:双上肢平举,手心向下,轻瘫侧小指常轻度外展④Jackson征:仰卧位双腿伸直,轻瘫侧下肢常呈外旋位⑤下肢轻瘫试验:俯卧位,双膝关节均屈曲成直角,轻瘫侧小腿逐渐下落如下图★不自主运动观察患者有否不能随意控制的舞蹈样动作、手足徐动、肌束颤动、肌痉挛、震颤(静止性、动作性和姿势性)和肌张力障碍等以及出现的部位、范围、程度和规律与情绪,动作、寒冷、饮酒等的关系,并注意询问既往史和家族史★共济运动首先观察患者日常活动,如吃饭、穿衣、系纽扣、取物、书写、讲话、站立及步态等是否协调有无动作性震颤和语言顿挫等然后再检查以下试验:指鼻试验:嘱患者用示指尖触及前方距其m检查者的示指,再触自己的鼻尖用不同方向,速度,睁跟与闭眼反复进行,两侧比较小脑半球病变可见指鼻不准,接近目标时动作迟缓或出现动作(意向)性震颤,常超过目标(过指),称辨距不良感觉性共济失调睁眼指鼻时无困难闭跟时发生障碍,如下图反击征:即Holme反跳试验。嘱患者收肩屈肘,前臂旋后、握拳肘关节放于桌上或悬空靠近身体,检查者用力拉其腕部受试者屈肘抵抗,检查者突然松手正常情况下屈肘动作立即停止,不会击中自己小脑疾病患者失去迅速调整能力,屈肘力量使前臂或掌部碰击自己的肩膀或面部。如下图:跟膝胫试验 取仰卧位上举一侧下肢,用足跟触及对侧膝盖再沿胫骨前缘下移,如左下图小脑损害抬腿触膝时出现辨距不良和意向性震颤,下移时摇晃不稳感觉性共济失调闭眼时足跟难寻到膝盖轮替试验:嘱患者用前臂快速旋前和旋后,或一手用手掌、手背连续交替拍打对侧手掌或用足趾反复快速叩击地面等小脑性共济失调患者动作笨拙,节律慢而不协调,称轮替运动障碍如右下图:操作步骤:)上举一侧下肢)用足跟触及对侧下肢)沿胫骨前缘下移起坐试验:取仰卧位,双手交叉置于胸前,不用支撑设法坐起正常人躯干屈曲井双腿下压,小脑病变患者髋部和躯干屈曲,双下肢向上抬离床面,起坐困难,称联合屈曲征闭且难立征试验:患者双足并拢站立,双手向前平伸、闭日闭眼时出现摇摆甚至跌倒,称Romberg征阳性,提示关节位置觉丧失的探感觉障碍后索病变时出现感觉性共济失调,睁眼站立稳,闭跟时不稳小脑或前庭病变时睁眼闭服均不稳,闭眼更明显小脑蚓部病变向前后倾倒,小脑半球和前庭病变向病侧慷倒★姿势与步态检查者须从前面、后面和侧面分别观察患者的姿势、步态、起步情况、步幅和速度等要求患者快速从坐位站起以较慢然后较快的速度正常行走,然后转身要求患者足跟或足尖行走,以及双足一前一后地走直线走直线时可令患者首先睁眼然后闭眼观察能否保持平衡站立时的阔基底和行走时的双足距离宽提示平衡障碍,可见于小脑和感觉性共济失调、弥漫性脑血管病变和额叶病变等常见异常步态包括痉挛性偏瘫步态、痉挛性截瘫步态、慌张步态、摇摆步态、跨阈步态、感觉性共济失调步态、小脑步态等,详见第三章步态异常感觉系统检查感觉系统检查主观性强,宜在环境安静、患者情绪稳定的情况下进行检查者应耐心细致,尽量使患者充分配合检查时自感觉缺失部位查向正常部位自肢体远端查向近端,注意左右、远近端对比必要时重复检查切忌暗示性提问,以获取准确的资料★浅感觉痛觉:检查时用大头针的尖端和钝端交替轻刺皮肤询问是否疼痛触觉:检查时可让患者闭目,用棉花捻成细条轻触皮肤,询问触碰部位或者让患者随着检查者的触碰数说出“、、…”温度觉:用装冷水(℃)和热水(℃)的玻璃试管分别接触皮肤,辨别冷、热感如痛、触觉无改变,一般可不必再查温度觉如有感觉障碍,应记录部位、范围和是否双侧对称等

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