安徽省基本医疗保险参保人员
异地安置（工作）申请表
参保人员情况
姓 名
性别
年龄
社会保障卡号
身份证号
参保类型
异 地 就
医 类 别
退休异地安置 □
驻外工作 □
所在单位
或社会化
管理机构
名 称
地 址
市 县（区） 街道 社区
联 系 人
联系电话
邮政编码
异地居住
（工作）
情 况
地 址
市 县（区） 街道 社区
联系电话
邮政编码
异地就医定点医疗机构
定 点 医 疗 机 构 名 称
联系电话
级 别
本人驻外原因及时间
所在单位或社会化管理机构意见
参保地医疗保险经办机构意见
签章：
年 月 日
签章：
年 月 日
签章：
年 月 日
注：1、本表一式两份，参保地医疗保险经办机构、参保人员各保存一份。
2、若异地就医定点医疗机构名称有变更的，参保人员需报参保地医疗保险经办机构进行变更。
3、选择的医疗机构应是经确认的异地就医定点医疗机构。
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