医院感染管理工作手册主要内容-汕头大学医学院附属肿瘤医院
汕头大学医学院附属肿瘤医院
,非临床科室,
年度
科室名称:
《医院感染管理质控手册》使用说明
1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据,必须按时如实认真记录和填写。
2、手册填写人为科室医院感染管理小组成员,科室主任和护士长为责任人。每季度结束后7天内应将该季度内容填写完毕,由科主任及护士长签字(科室医院感染管理质量自查记录(3))确认后,交预防感染科审核。
3、科室医院感染管理小组每季度至少召开一次例会,对本科室医院感染管理存在问题进行讨论,并提出整改措施。
4、科室医院感染管理小组每季度至少组织一次医院感染知识培训,有讲义和考核记录,每季度有70%的人员参加培训,全年人员参加培训率应达到100%。
5、科室医院感染管理小组每季度需组织自查,重点科室2次/季度,非重点
季度,自查记录表的填写
方法
快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载
见具体页面说明。每季度手卫生调查及科室1次/
考核人数应大于科室人员的30%。(重点科室指手术室、供应室、ICU、静配中心、介入导管室、内镜室、检验科)。
6、本手册按年度编印,每年一册,每年初更换新册。手册由科室监控小组长(科主任或护士长)妥善保管备查。
《医院感染管理质控手册》目录
医院感染监控网络..................................................................................................................1 科室医院感染管理小组成员....................................................................................................1 科室医院感染管理小组职责....................................................................................................2 非临床科室感控人员职责 .......................................................................................................2 医务人员医院感染管理职责....................................................................................................3 科室医院感染管理年度工作
计划
项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载
.............................................................................................4 第一季度医院感染管理小组会议记录......................................................................................6 第一季度医院感染培训记录....................................................................................................8 第一季度医院感染培训考核记录.............................................................................................9 第一季度医院感染质量自查记录........................................................................................... 11 第一季度感控工作完成情况考核........................................................................................... 15 第二季度医院感染管理小组会议记录.................................................................................. 16 第二季度医院感染培训记录.................................................................................................. 18 第二季度医院感染培训考核记录........................................................................................... 19 第二季度医院感染质量自查记录........................................................................................... 21 第二季度感控工作完成情况考核........................................................................................... 25 第三季度医院感染管理小组会议记录.................................................................................... 26 第三季度医院感染培训记录.................................................................................................. 27 第三季度医院感染培训考核记录........................................................................................... 29 第三季度医院感染质量自查记录........................................................................................... 31 第三季度感控工作完成情况考核........................................................................................... 35 第四季度医院感染管理小组会议记录.................................................................................... 36 第四季度医院感染培训记录.................................................................................................. 38 第四季度医院感染培训考核记录........................................................................................... 39 第四季度医院感染质量自查记录........................................................................................... 41 第四季度感控工作完成情况考核........................................................................................... 45 科室医院感染管理年度工作总结........................................................................................... 46
医院感染监控网络
主管院长
医院感染管理领导和决策机
医院感染管理委员会 构,审定感染管理控制计划一级监控 和制定重大决策、重点部门
和突发事件管理等
医院感染管理制度落实情况预防感染控制科 二级监控 的检查和指导,医院感染监
控计划的实施和管理等
落实消毒与隔离措施,检查
医院感染管理相关制度的执医院感染管理小组 三级监控 行情况,病区感染监测等
科室医院感染管理小组成员
组长(科主任/副主任):__ _________ ________
________ 副组长(护士长):___________
感控人员:_________ __________
1
医院感染管理小组职责
1、医院感染管理小组在科室负责人、护士长领导下开展工作。
2、负责本科室医院感染管理的各项工作,结合本科室医院感染防控特点,制定相应的医院感染管理制度、预防与控制措施及流程,并组织实施。
3、对本科室进行医院感染监测,督促及时报告医院感染病例,定期对医院感染监测、消毒隔离、手卫生等执行情况进行自查、分析,发现问题及时改进,并做好记录。如发现医院感染暴发趋势时应立即报告,并积极协助调查。
4、结合本科室多重耐药菌感染及细菌耐药情况,落实医院抗菌药物管理的相关规定。 5、做好本科室的清洁、消毒灭菌与隔离、医疗废物分类管理等工作。
6、接受医院对本科室医院感染管理工作的监督、检查与指导,落实医院感染管理相关改进措施,做好记录。
7、负责定期对本科室工作人员进行医院感染管理知识和技能培训,并做好考核。 8、对保洁员等相关人员进行与本科室工作相关的清洁与消毒等知识培训并考核。
9、对患者、陪护及其他相关人员进行手卫生、隔离等相关知识宣传。
非临床科室感控人员职责
1、在科室主任、护士长及医院感染专职人员指导下,负责本科医院感染管理相关工作的落实。
2、监督和检查本科室人员无菌操作、消毒隔离技术应用的情况。
3、定期对消毒隔离、手卫生等执行情况进行自查、分析,发现问题及时改进,并做好记录。 4、做好环境卫生学和消毒灭菌效果采样等监测,监督、检查本科室消毒药械配置和使用情况,一次性医疗用品使用和管理情况。
5、接受医院对本科室医院感染管理工作的监督、检查与指导,落实医院感染管理相关改进措施,做好记录。
6、负责定期对本科室工作人员进行医院感染管理知识和技能培训,并做好考核。 7、对保洁员等相关人员进行与本科室工作相关的清洁与消毒等知识培训并考核。 8、对患者及其他相关人员进行手卫生、隔离等相关知识宣传。
2
医务人员医院感染管理中的职责 1、严格执行无菌技术操作规程、消毒灭菌等医院感染管理的各项规章制度。 2、掌握医院感染诊断
标准
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。
3、积极参加预防控制医院感染知识培训。
4、落实发现医院感染病例,及时送病原学检验及药敏试验,查找感染源、感染途径,控制蔓延,积极治疗病人,如实填表报告。
5、发现有医院感染流行趋势时,及时报告预防感染科,并协助调查。 6、掌握自我防护知识,正确进行各项技术操作,预防锐器刺伤等职业暴露。 7、掌握抗感染药物临床合理应用原则,做到合理使用。
3
科室医院感染管理年度
工作计划
幼儿园家访工作计划关于小学学校工作计划班级工作计划中职财务部门工作计划下载关于学校后勤工作计划
4
(可另附页)
时间: 记录人:
5
第一季度医院感染管理小组会议记录
时间:______________ 地点:______________ 主持人:______________
参会人员(签名):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
会议内容:
6
(可另附页)
时间: 记录人:
7
第一季度医院感染培训记录 培训时间 主讲人 记录人 参加人员 (签名)
培训主题
培训内容
培训总结 (效果评价)
8
第一季度医院感染培训考核记录(医生)
考核主要内容:
姓名 成绩 姓名 成绩 姓名 成绩
9
第一季度医院感染培训考核记录(护士)
考核主要内容:
姓名 成绩 姓名 成绩 姓名 成绩
10
第一季度科室医院感染管理质量自查记录(1)
完成情况 序检查 项 目 号 内容 月/ 日 月/ 日 1 科室感染监控小组组织全科培训、并记录完整 是 否 是 否 相关制
度落实2 科室培训参加学习人员?70%以上 是 否 是 否 及持续
改进 3 提问参加培训者相关内容,已正确掌握培训要点 是 否 是 否
耐药菌4 直接接触患者器具、仪器等专用,患者离开后擦拭消毒 是 否 是 否 感染/定
植患者5 接触患者时个人防护
规范
编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载
,落实手卫生 是 否 是 否 管理
相关知提问科室25%医护人员院感防控、标准预防措施、职业暴露
6 识掌握处理流程、院感暴发预警、院感暴发报告流程、院感暴发处是 否 是 否
情况 置预案、手卫生知识与时机、消毒隔离等知识,已掌握
7 诊疗区域等清洁,有定期消毒 是 否 是 否 8 消毒灭菌物品标识清晰,存放规范,在有效期限内使用 是 否 是 否 9 紫外线灯强度监测合格,紫外线灯使用时数<1000h 是 否 是 否
感染管10 消毒灭菌物品标识清晰,存放规范,在有效期限内使用 是 否 是 否 理制度
落实情11 医护人员落实消毒隔离和院感防控有关制度 是 否 是 否 况
12 科室防护用品配备齐全,并取用方便 是 否 是 否
医护人员落实无菌技术操作规程、13 是 否 是 否 消毒隔离和院感防控有关制度
14 医疗废物正确分类、收集、转运,记录齐全 是 否 是 否
持续改15 针对上季度存在问题追踪改进落实情况 是 否 是 否 进
备注:重点科室自查?2次/季度,非重点科室自查?1次/季度;在相应选项打勾
11
第一季度科室医院感染管理质量自查记录(2)
一、手卫生依从性、正确率、知识知晓率调查
应执行手卫生: 次 执行次数: 次 依从率: % 知识考核: 人 知识知晓率: % 洗手法考核: 人 考核合格率: %
二、环境卫生学和消毒效果监测
消毒效果监测: 份 合格: 份 不合格: 份 合格率: % 环境卫生学监测: 份 合格: 份 不合格: 份 合格率: %
备注:各项数据填写真实、准确、完整,字迹清楚
12
第一季度科室医院感染管理质量自查记录(3)
自查存在问题 追踪记录 原因分析 日期 存在问题 日期 评价
13
改进措施:
追踪评价:(请记录追踪后仍存在的问题,需作为下季度重点监控的方面)
科主任:_____________ 科护士长:_____________
14
第一季度感控工作完成情况考核
(此表由院感科填写)
项目内容 备注 是 否 1、医院感染管理小组年度工作计划内容是否全面,且符 合科室实际情况
2、医院感染管理小组会议记录是否齐全、完整 3、医院感染培训考核是否落实 4、科室感染管理小组自查是否落实 5、是否落实各项消毒隔离和医院感染管理制度 6、各项监测(空气、消毒剂、消毒灭菌物品及紫外线灯 强度等)是否按时完成
7、各类消毒登记本是否填写完整(空气消毒机使用、紫 外线灯使用、层流过滤网清洗更换登记本等)
8、各诊疗区配置速干手消毒凝胶并标注有效起止日期, 在有效期内使用
9、对院感科督查指出的存在问题是否及时整改 10、是否积极配合院感科有关督查、考核工作 总体评价:
考核人:_______________
15
第二季度医院感染管理小组会议记录
时间:______________ 地点:______________ 主持人:______________
参会人员(签名):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
会议内容:
16
(可另附页)
时间: 记录人:
17
第二季度医院感染培训记录 培训时间 主讲人 记录人 参加人员 (签名)
培训主题
培训内容
培训总结 (效果评价)
18
第二季度医院感染培训考核记录(医生)
考核主要内容:
姓名 成绩 姓名 成绩 姓名 成绩
19
第二季度医院感染培训考核记录(护士)
考核主要内容:
姓名 成绩 姓名 成绩 姓名 成绩
20
第二季度科室医院感染管理质量自查记录(1)
完成情况 序检查 项 目 号 内容 月/ 日 月/ 日 1 科室感染监控小组组织全科培训、并记录完整 是 否 是 否 相关制
度落实2 科室培训参加学习人员?70%以上 是 否 是 否 及持续
改进 3 提问参加培训者相关内容,已正确掌握培训要点 是 否 是 否
耐药菌4 直接接触患者器具、仪器等专用,患者离开后擦拭消毒 是 否 是 否 感染/定
植患者5 接触患者时个人防护规范,落实手卫生 是 否 是 否 管理
相关知提问科室25%医护人员院感防控、标准预防措施、职业暴露
6 识掌握处理流程、院感暴发预警、院感暴发报告流程、院感暴发处是 否 是 否
情况 置预案、手卫生知识与时机、消毒隔离等知识,已掌握
7 诊疗区域等清洁,有定期消毒 是 否 是 否 8 消毒灭菌物品标识清晰,存放规范,在有效期限内使用 是 否 是 否 9 紫外线灯强度监测合格,紫外线灯使用时数<1000h 是 否 是 否
感染管10 消毒灭菌物品标识清晰,存放规范,在有效期限内使用 是 否 是 否 理制度
落实情11 医护人员落实消毒隔离和院感防控有关制度 是 否 是 否 况
12 科室防护用品配备齐全,并取用方便 是 否 是 否
医护人员落实无菌技术操作规程、13 是 否 是 否 消毒隔离和院感防控有关制度
14 医疗废物正确分类、收集、转运,记录齐全 是 否 是 否
持续改15 针对上季度存在问题追踪改进落实情况 是 否 是 否 进
备注:重点科室自查?2次/季度,非重点科室自查?1次/季度;在相应选项打勾
21
第二季度科室医院感染管理质量自查记录(2)
一、手卫生依从性、正确率、知识知晓率调查
应执行手卫生: 次 执行次数: 次 依从率: % 知识考核: 人 知识知晓率: % 洗手法考核: 人 考核合格率: %
二、环境卫生学和消毒效果监测
消毒效果监测: 份 合格: 份 不合格: 份 合格率: % 环境卫生学监测: 份 合格: 份 不合格: 份 合格率: %
备注:各项数据填写真实、准确、完整,字迹清楚
22
第二季度科室医院感染管理质量自查记录(3)
自查存在问题 追踪记录 原因分析 日期 存在问题 日期 评价
23
改进措施:
追踪评价:(请记录追踪后仍存在的问题,需作为下季度重点监控的方面)
科主任:_____________ 科护士长:_____________
24
第二季度感控工作完成情况考核
(此表由院感科填写)
项目内容 备注 是 否 1、医院感染管理小组年度工作计划内容是否全面,且符 合科室实际情况
2、医院感染管理小组会议记录是否齐全、完整 3、医院感染培训考核是否落实 4、科室感染管理小组自查是否落实 5、是否落实各项消毒隔离和医院感染管理制度 6、各项监测(空气、消毒剂、消毒灭菌物品及紫外线灯 强度等)是否按时完成
7、各类消毒登记本是否填写完整(空气消毒机使用、紫 外线灯使用、层流过滤网清洗更换登记本等)
8、各诊疗区配置速干手消毒凝胶并标注有效起止日期, 在有效期内使用
9、对院感科督查指出的存在问题是否及时整改 10、是否积极配合院感科有关督查、考核工作 总体评价:
考核人:_______________
25
第三季度医院感染管理小组会议记录
时间:______________ 地点:______________ 主持人:______________
参会人员(签名):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
会议内容:
26
(可另附页)
时间: 记录人:
27
第三季度医院感染培训记录 培训时间 主讲人 记录人 参加人员 (签名)
培训主题
培训内容
培训总结 (效果评价)
28
第三季度医院感染培训考核记录(医生)
考核主要内容:
姓名 成绩 姓名 成绩 姓名 成绩
29
第三季度医院感染培训考核记录(护士)
考核主要内容:
姓名 成绩 姓名 成绩 姓名 成绩
30
第三季度科室医院感染管理质量自查记录(1)
完成情况 序检查 项 目 号 内容 月/ 日 月/ 日 1 科室感染监控小组组织全科培训、并记录完整 是 否 是 否 相关制
度落实2 科室培训参加学习人员?70%以上 是 否 是 否 及持续
改进 3 提问参加培训者相关内容,已正确掌握培训要点 是 否 是 否
耐药菌4 直接接触患者器具、仪器等专用,患者离开后擦拭消毒 是 否 是 否 感染/定
植患者5 接触患者时个人防护规范,落实手卫生 是 否 是 否 管理
相关知提问科室25%医护人员院感防控、标准预防措施、职业暴露
6 识掌握处理流程、院感暴发预警、院感暴发报告流程、院感暴发处是 否 是 否
情况 置预案、手卫生知识与时机、消毒隔离等知识,已掌握
7 诊疗区域等清洁,有定期消毒 是 否 是 否 8 消毒灭菌物品标识清晰,存放规范,在有效期限内使用 是 否 是 否 9 紫外线灯强度监测合格,紫外线灯使用时数<1000h 是 否 是 否
感染管10 消毒灭菌物品标识清晰,存放规范,在有效期限内使用 是 否 是 否 理制度
落实情11 医护人员落实消毒隔离和院感防控有关制度 是 否 是 否 况
12 科室防护用品配备齐全,并取用方便 是 否 是 否
医护人员落实无菌技术操作规程、13 是 否 是 否 消毒隔离和院感防控有关制度
14 医疗废物正确分类、收集、转运,记录齐全 是 否 是 否
持续改15 针对上季度存在问题追踪改进落实情况 是 否 是 否 进
备注:重点科室自查?2次/季度,非重点科室自查?1次/季度;在相应选项打勾
31
第三季度科室医院感染管理质量自查记录(2)
一、手卫生依从性、正确率、知识知晓率调查
应执行手卫生: 次 执行次数: 次 依从率: % 知识考核: 人 知识知晓率: % 洗手法考核: 人 考核合格率: %
二、环境卫生学和消毒效果监测
消毒效果监测: 份 合格: 份 不合格: 份 合格率: % 环境卫生学监测: 份 合格: 份 不合格: 份 合格率: %
备注:各项数据填写真实、准确、完整,字迹清楚
32
第三季度科室医院感染管理质量自查记录(3)
自查存在问题 追踪记录 原因分析 日期 存在问题 日期 评价
33
改进措施:
追踪评价:(请记录追踪后仍存在的问题,需作为下季度重点监控的方面)
科主任:_____________ 科护士长:_____________
34
第三季度感控工作完成情况考核
(此表由院感科填写)
项目内容 备注 是 否 1、医院感染管理小组年度工作计划内容是否全面,且符 合科室实际情况
2、医院感染管理小组会议记录是否齐全、完整 3、医院感染培训考核是否落实 4、科室感染管理小组自查是否落实 5、是否落实各项消毒隔离和医院感染管理制度 6、各项监测(空气、消毒剂、消毒灭菌物品及紫外线灯 强度等)是否按时完成
7、各类消毒登记本是否填写完整(空气消毒机使用、紫 外线灯使用、层流过滤网清洗更换登记本等)
8、各诊疗区配置速干手消毒凝胶并标注有效起止日期, 在有效期内使用
9、对院感科督查指出的存在问题是否及时整改 10、是否积极配合院感科有关督查、考核工作 总体评价:
考核人:_______________
35
第四季度医院感染管理小组会议记录
时间:______________ 地点:______________ 主持人:______________
参会人员(签名):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
会议内容:
36
(可另附页)
时间: 记录人:
37
第四季度医院感染培训记录 培训时间 主讲人 记录人 参加人员 (签名)
培训主题
培训内容
培训总结 (效果评价)
38
第四季度医院感染培训考核记录(医生)
考核主要内容:
姓名 成绩 姓名 成绩 姓名 成绩
39
第四季度医院感染培训考核记录(护士)
考核主要内容:
姓名 成绩 姓名 成绩 姓名 成绩
40
第四季度科室医院感染管理质量自查记录(1)
完成情况 序检查 项 目 号 内容 月/ 日 月/ 日 1 科室感染监控小组组织全科培训、并记录完整 是 否 是 否 相关制
度落实2 科室培训参加学习人员?70%以上 是 否 是 否 及持续
改进 3 提问参加培训者相关内容,已正确掌握培训要点 是 否 是 否
耐药菌4 直接接触患者器具、仪器等专用,患者离开后擦拭消毒 是 否 是 否 感染/定
植患者5 接触患者时个人防护规范,落实手卫生 是 否 是 否 管理
相关知提问科室25%医护人员院感防控、标准预防措施、职业暴露
6 识掌握处理流程、院感暴发预警、院感暴发报告流程、院感暴发处是 否 是 否
情况 置预案、手卫生知识与时机、消毒隔离等知识,已掌握
7 诊疗区域等清洁,有定期消毒 是 否 是 否 8 消毒灭菌物品标识清晰,存放规范,在有效期限内使用 是 否 是 否 9 紫外线灯强度监测合格,紫外线灯使用时数<1000h 是 否 是 否
感染管10 消毒灭菌物品标识清晰,存放规范,在有效期限内使用 是 否 是 否 理制度
落实情11 医护人员落实消毒隔离和院感防控有关制度 是 否 是 否 况
12 科室防护用品配备齐全,并取用方便 是 否 是 否
医护人员落实无菌技术操作规程、13 是 否 是 否 消毒隔离和院感防控有关制度
14 医疗废物正确分类、收集、转运,记录齐全 是 否 是 否
持续改15 针对上季度存在问题追踪改进落实情况 是 否 是 否 进
备注:重点科室自查?2次/季度,非重点科室自查?1次/季度;在相应选项打勾
41
第四季度科室医院感染管理质量自查记录(2)
一、手卫生依从性、正确率、知识知晓率调查
应执行手卫生: 次 执行次数: 次 依从率: % 知识考核: 人 知识知晓率: % 洗手法考核: 人 考核合格率: %
二、环境卫生学和消毒效果监测
消毒效果监测: 份 合格: 份 不合格: 份 合格率: % 环境卫生学监测: 份 合格: 份 不合格: 份 合格率: %
备注:各项数据填写真实、准确、完整,字迹清楚
42
第四季度科室医院感染管理质量自查记录(3)
自查存在问题 追踪记录 原因分析 日期 存在问题 日期 评价
43
改进措施:
追踪评价:(请记录追踪后仍存在的问题,需作为下季度重点监控的方面)
科主任:_____________ 科护士长:_____________
44
第四季度感控工作完成情况考核
(此表由院感科填写)
项目内容 备注 是 否 1、医院感染管理小组年度工作计划内容是否全面,且符 合科室实际情况
2、医院感染管理小组会议记录是否齐全、完整 3、医院感染培训考核是否落实 4、科室感染管理小组自查是否落实 5、是否落实各项消毒隔离和医院感染管理制度 6、各项监测(空气、消毒剂、消毒灭菌物品及紫外线灯 强度等)是否按时完成
7、各类消毒登记本是否填写完整(空气消毒机使用、紫 外线灯使用、层流过滤网清洗更换登记本等)
8、各诊疗区配置速干手消毒凝胶并标注有效起止日期, 在有效期内使用
9、对院感科督查指出的存在问题是否及时整改 10、是否积极配合院感科有关督查、考核工作 总体评价:
考核人:_______________
45
科室医院感染管理年度工作总结
46
(可另附页)
时间: 记录人:
47