重症监护室规章制度汇编

重症监护室规章制度汇编 重症监护室(ICU)规章制度 一、探视、陪伴制度 (一) 探视病员要按规定时间，每次两人。学龄前儿童不得带入病房，传染病员一般不得探视和陪伴。 (二) 探视危重病员，可持病危通知单，由医护人员特别安排。 (三)探陪人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静，不准吸烟、饮酒。要爱护公物，节约水电。 (四)凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责陪偿。 二、 病房小药柜 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 (一) 病房小药柜所有药品，只能供应住院病员按医嘱使用，其他人员不得私自取用。 (二) 病房小药柜，应指定专人管理，负责领药和保管工作。 (三)定期清点、检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用并报药剂科处理。 (四)毒、麻、限剧药品，应设专用抽屉存放，严格加锁，并按需要保持一定基数，动用后严格按《毒、麻、限剧药品管理规定》执行。 (五)药剂科对病房小药柜，要定期检查核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象，毒、麻、限剧药品管理是否符合规定。 ICU收治原则及疾病范围 ICU是收治危重病人的地方，凡生命体征不稳定且有抢救希望者，可 入ICU。原则上待血液动力学稳定及呼吸通道建立后转入ICU，以免在转运途中发生危险。 具体疾病: (一)各种严重休克:(二)严重心力衰竭;(三)严重心肌梗塞;(四)严重心律失常;(五)急性肺损伤，ARDS:(六)严重呼吸衰竭:(七)严重急性肾功能不全;(八)严重肝功能不全;(九)MODS(MOF);(+)DIC;(十一)严重代谢功能障碍;(十二)昏迷;(十三)严重体液失衡;(十四)各种严重中毒;(十五)严重中暑;(十六)严重创伤及多发伤;(十七)挤压综合征;(十八)脂肪栓塞综合征;(十九)严重产科并发征;(二十)心肺脑复苏术后;(二十一)重大手术、操作、全麻等术后。 三、 下列情况原则上不得转入ICU 1(传染病。 2(各种慢性疾病的终末状态，如恶性肿瘤晚期。 3(经济条件不许可者。 四、 ICU病人的管理 (一) ICU职责:维护重要脏器功能、生命体征稳定、纠正水电解质平衡失调、营养支持、感染防治、各种检测、监护等。 (二) 临床科室ICU之间须相互理解通力协作。严重复合伤、跨科病人、重大治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 的更改、实施、病人进出ICU适应证的选择等问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ，原则上由ICU与各科共同协商，ICU须充分尊重专科处理意见。当治疗方案出现分歧时，可通过院内会诊。当适应证及转出方向发生分歧无法解决时，由ICU主任决定，权力与责任同在。 (三) ICU须根据病情的轻重缓急，加快周转，提高使用率。 (四)与医疗管理有关的各项制度，如:疑难病人讨论，死亡讨论等按统一规定执行，必要时ICU与相关科室共同参与。 (五) ICU与临床科室实施利益共享，风险共担的分配原则 五、 病房管理制度 (一) 病房由护士长负责管理，主治或高年住院医师积极协助。 (二)为保证重症监护良好的工作环境，防止交叉感染，本室不留陪侍人，家属可留电话，保持联系。 (三)各级医师各司其职，按岗位责任严格要求。主任医师每周查房至少一次，主治医师每周查房至少两次，危重病人随时查房、巡视。 (四)涉及重大抢救事宜，需立即报请科主任，并报医务处及有关院领导，亲临参加指挥救治。涉及各种纠纷的病员救治要及时向医务处及有关部门报告。 (五)保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。 (六)医务人员必须穿戴工作服，着装整洁，必要时戴口罩、病房内不准吸烟。 (七)工作人员必须坚守岗位，认真履行交接班制度，严格执行各项技术操作规程，并应逐步建立各种危重病员的抢救程序及重症监护规范。 (八)护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理 人员调动时，要办好交接手续。 (九)本室各类抢救器材及药品要准备完善，保证专人管理、放置固定、随时可用，并有专人检查，及时补充、更新、维修和消毒。 六、 医疗纠纷的接待与处理制度 (一)接待人员责任心要强，对来访者要耐心听，认真记，对任何问题不可轻意表态，多做疏导工作。 (二)接待人员要沉着、冷静，不立即作肯定或否定的回答。经调查分析后，耐心地向来访者作解释工作。在医疗纠纷未经医疗事故鉴定委员会讨论和作出明确结论前，任何科室和个人不能对纠纷擅自作肯定性答复。 (三)凡有纠纷的病历由医务科通知病案室进行封存，病历封存后除主管医疗纠纷的有关人员审阅外任何个人无权借阅。如科室进行病例讨论应由科主任或指定专人负责保管并及时归还病案室，不可分散遗失。 (四)如因输血、输液引起的纠纷，一定要立即查清领取过程的凭证，残留液及时送检并将原包装药液妥善封存至纠纷解决。如因药物引起纠纷，一定要保存好空安瓿或实物:如各种仪器引起的纠纷，一定要有证人经过现场检查后，方可撤离现场。 (五)对死亡的纠纷，要动员家属在48小时内进行尸体解剖，以查明死因，如家属不同意尸检则无法追究责任，其后果由不同意尸检者负责。 (六)对于在住院期间有自伤、自杀倾向的病员要通知家属和单位做 好防范措施，一旦发现后，如病员有抢救的可能应迅速进行就地抢救并立即上报医务科和保卫部门。如需到抢救室抢救而移动并非破坏现场，是合法的，如病员无救治之可能，病员暂时不应移动，通过保卫部门、公安机关备案后方可移动。对在住院期间失踪的病员要及时设计寻找并上报保卫科、医务科、护理部。 (七)纠纷一经调查核实后要给病人家属答复，对纠纷的处理要做到分析有依据，定性有原则，处理有政策。 (八)一般的医疗纠纷，医务科管理人员调查清楚后可及时解决。重大医疗事件，纠纷不能及时解决的需有申诉材料，并提请进行事故鉴定。 七、 查房制度 (一)住院医师每个工作日参加查房，观察病情变化，进行诊断、治疗，了解伤病员的思想、生活情况:上级医师查房时，经治医师要做好准备，报告病情。 (二)住院总医师或值班医师要带领住院、进修、实习医师进行晚间查房。 (三)主治医师每周要对本组(病区)病员进行普遍查房和每天重点查房各1次。检查医疗护理工作，重点解决疑难病例的诊治和进行临床教学。 (四)科主任、正(副)主任医师每周对本科病员查房1次或副主任医师每周查房二次，检查医疗护理质量，解决疑难问题，有 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 地组织临床教学。主治医师、总住院医师、护士长及有关人员应随同查房。 (五)各级医师对危重及大手术前后及特殊检查、治疗后的病员，应加强巡视，掌握病情变化，遇有情况及时处理，疑难问题，及时报告上级医师或申请会诊。 (六)护士长组织护理人员每周进行1次护理查房，必要时请科主任、正(副)主任医师或主治医师指导，检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际进行临床教学。 八、 医师值班、交接班制度 (一)设值班医师，根据情况可增设二线、三线，并建立值班日志簿。 (二)值班医师每日在下班前到岗，接受各级医师交办的医疗工作，巡视病房。危重病人必须做床头交接，值班医师未到位时，病床主管医师不得离开。 (三)病床主管住院医师下班前应将重点病人的病情及处理意见记入交班簿，值班医师应做好病程记录，并扼要记入值班日志。 (四)值班医师负责病人的临时情况的及时处理，遇有疑难问题应请示上级医师。 (五)值班医师负责急诊入院病人的初步诊断治疗，应完成急诊入院病历。 (六)值班医师负责院内的急诊会诊任务。 (七)值班医师必须在指定位置，因工作必须离开时向值班护士说明去向。 (八)次日晨值班医师应将急症和重点病人的病情及处理情况交班。 九、 转院、转科制度 (一)医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务科报请院长或主管业务副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。 (二)需转外地医院治疗时，应由科主任提出，经医务科审核，院长或业务副院长同意，报请省、市城镇职工基本医疗保险办公室批准办理手续。 (三)病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。危重病人转院时应派医护人员护送。 (一)病历书写制度 1.新入院患者 1.1ICU病历书写制度原则上与普通病房一致，并符合卫生部《病历书写基本要求》。 1.2姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见，由书写医师签字。 1.3客观如实反映病情。 1.4病历内容要求完整，重点突出，次序分明，条理清楚。 1.5病历摘要据概括性和系统性，能确切反映病情特点，可作为初步诊断的依据。 1.6入院24小时内完成入院病历书写。 1.7格式与内容同普通入院病历及首次病程记录。 2.转入ICU的记录要求 2.1转入ICU不足24小时的患者仍需有的转科记录。 2.2转入ICU首次病程记录应在入科4小时内完成。 2.3记录内容与普通病房的转科记录基本一致，应包括 2.3.1因何种疾病(手术名称，术中发生特殊情况)入科及入科方式。 2.3.2转入时给予何种处理(或处理原则)，处理后的反应。 2.3.3病人现实情况(生命体征等)。 2.3.4需要继续观察的项目。 2.4化验回报单应按时间顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。 2.5病程记录 2.5.1病程记录的书写每天至少1,2次，病人病情遇有重大变化及短期调整治疗应及时记录。 2.5.2记录内容包括:病人病情变化，检查结果、鉴别诊断、上级医师病情分析查房意见，诊疗过程及治疗效果，凡施行特殊处理时，要记录处理及治疗后的效果，要记明施行时间和方法，对病情变化的简单分析，需要值班医生关注的项目等。书写者应为主管医生或代管医生。如进修医生的记录应有主管医生或代管医生的签名认可。 3.转科记录要求与医院统一要求相同。 4.出院记录和死亡记录均按医院要求完成。 (二)ICU会诊制度 1.凡遇疑难病例，或本专业范围以外的专科情况突出时，应及时申请多科会诊或转科。 2.原发病诊疗科室负责诊疗的医师应保持日常查房，不属会诊范围。 3.科间会诊:由经治医师提出，上级医师同意填写会诊单。非急诊会诊，会诊医师应在24小时内完成，并写会诊记录。急诊会诊:被邀请的人员，应在30分钟内到位进行会诊，并写会诊记录。 4.院内多科会诊:由科主任提出，商定会诊时间，通知有关科室人员参加。会诊一般由ICU主治医师主持，必要时科主任主持，需要时应请医院相关职能科室参加会诊。 5.院外会诊:本院诊治有困难的疑难病例可由相关科室负责人提出，经ICU科主任、医务处同意，并与有关单位联系，同时将病历摘要寄发有关单位，确定会诊时间。 6.远程医疗咨询会诊:一般由高年资的副高职以上医师参加，接到远程医疗咨询通知的医师，应事先熟悉病例资料，按时间准时参加。会诊结束后认真填写咨询会诊意见。 7.科内、院内、院外的集体会诊:经治医师要做好会诊前的准备，并详细介绍病史，做好会诊记录。ICU应综合会诊意见，负责治疗方案的制订和会诊意见的采纳实施。 8.ICU应邀院内科间会诊应由具有ICU专业资格的主治医师以上人员进行会诊;应邀到外院会诊，应指派主任医师、副主任医师前往会诊。 会诊医师是提供本专业知识技能协助，会诊意见是否被采纳决定权在对方科室或单位。 (三)ICU医师值班制度 1 ICU病房应建立分级值班制度，明确各级医师职责，并确保贯彻执行。 1.1一线值班医师:必须具有执业医师资格。 1.1.1值班期间不允许擅自离开病房，负责病房内所有患者的常规医疗工作，完成医疗文件书写，正确贯彻执行上级医师的指导意见和治疗方案。 1.1.2如患者病情出现特殊变化，值班医生给予及时抢救治疗，负责与患者家属沟通并立即向上级医师汇报病情。 1.1.3要求主管医师与值班医师之间的交接详细、完整，不遗漏患者病情变化，保证既定治疗策略的贯彻执行。 1.2二线值班医师: 1.2.1值班期间确保通讯畅通，要求随叫随到，如患者病情出现特殊变化，及时调整治疗策略，指导值班医师进行抢救治疗，必要时向上级医师及医院有关部门领导请示汇报。 1.2.2负责协调上、下级医师治疗意见，保证治疗方案执行的延续性。 1.2.3担任院内会诊工作，协助指导院内其它科室患者的抢救工作，负责ICU患者的收治。 1.3三线值班医师: 1.3.1值班期间要求保持联络，如遇紧急呼叫，不论是夜间或休息日，应赶到病房或立即与病房取得电话联系。 1.3.2研究解决疑难问题，负责指导特殊情况危重病人的收治、医疗、转科、转院和组织疑难病例讨论及死亡病例讨论，及时向医院总值班及有关部门领导请示汇报。 2保证各级值班医师之间规范交接、沟通顺畅，确保患者既定治疗方案的贯彻执行，如遇紧急情况，能够及时正确应对。 3科主任根据科室实际情况，制定及实施ICU值班医师资格许可与授权制度。 4 ICU值班医师应与原发病科室值班医师保持联系沟通，应对原发病的病情变化及时做出评估与处理。 (四)ICU医嘱制度 1.具有执业资格的ICU医师具有下达医嘱的权限。 2.准确录入或书写下达医嘱时间、病人姓名和床号。书写医嘱时字迹要清晰，签全名。意义要明确，不得随意涂改，修改医嘱要签名。 3.医嘱内容要求使用中文通用名，无准确中文译名的药品，用公认英文代号。 4.如开错或取消未执行的医嘱用红笔在此条医嘱中注明“DC”字样及本人签字。对护士已执行的医嘱，禁止使用“DC”，只能下达停止医嘱。 5.医生在开完医嘱后需及时通知该病人的主管护士，以免遗漏、延误执行。 6.医生不得下达口头医嘱(抢救时除外)。抢救时医生下达的口头医嘱护士必须复述确认无误后方可执行，抢救结束后半小时内完成口头医嘱的补记。 7.电子录入医嘱系统应能有效识别录入者的身份和权限。 8.必要时设置不同级别医师的医嘱权限;对明显错误或超出正常使用范围的医嘱，应有提示功能。 (五)知情同意书制度 1在ICU临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应履行告知责任，详细填写知情同意书。 2 ICU知情同意书的内容包括:有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目、目的、风险性及可能并发症等，也应包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果。每一项的具体内容在一个科内应使用同一个格式及内容，同时应随着专业的发展而不断发展完善,及时修订。知情系列医疗文书的签字应包括患者、家属及医师三方签字栏目。 2.1在法律上，患者是知情同意权的主体，但在我国临床实践上表现出特殊性，强调由病人家属或单位(涉及医疗经费的负担)签字，并注明与患者的关系。 2.2知情同意权的享有者包括患者本人和患者家属，或者是患者委托人，医疗机构和医师在履行告知义务时，可以根据具体情况选择告知对象。 2.3家属是指本人以外的家庭成员，应根据配偶、父母、成年子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序决定近亲属行使知情同意权。 2.4委托代理人签字，应该有患者或近亲属书写的《授权委托书》。 3紧急避险时，以维持病人生命安全为原则: 3.1危及病人生命的手术、操作，有时由于各种原因不能在签完字后才能进行，这时可通知家属，讲明情况后执行。 3.2若由于各种原因不能通知到家属及签字者，应征得上级医师及院领导同意后方可执行。 3.3为最大限度维护患者的生存权，对心肺复苏初期A、B、C，包括电除颤等紧急避险时，在紧急无时间先征求家属意见时，可先救命后告知 4知情同意书一旦签署，必须妥善保存，切勿丢失。 (六)手术病人转入ICU后的交接制度 ICU医生、护士应与手术室人员(麻醉医生和外科医生)交接，全面了解病人的情况，包括: 1.一般情况:病人的姓名、年龄、及其它有关资料。 2.麻醉前状态: 2.1简单的现病史和主要的既往病史、过敏史。 2.2心脏功能检查异常情况、肺功能检查异常情况、药物治疗情况、实验室检查结果、及其它有关资料。 2.3病人对术前药反应及监护导管置入情况。 3麻醉情况: 3.1麻醉方法、麻醉药物和药物剂量。 3.2麻醉中遇到的问题，如:困难插管、循环波动、心电图异常、血管活性药物使用、正性肌力药物使用、低体温等。 3.3麻醉期间液体平衡情况，包括晶体液输入量、胶体液输入量和胶体液种类、血液制品输入量和种类、围术期出血量、围术期尿量等。 3.4目前输注的药物和剂量、术中最后的实验室检查结果等。 3.5预测可能遇到的问题，如清醒和拔管延迟、再插管困难、清醒时血压波动。 4.手术情况: 4.1所施手术及术中遇到的问题。 4.2术后应特别注意观察的问题。 4.3预测可能遇到的问题，如:止血问题、血液制品补充等。 (七)对进入ICU病人的初始评估制度 应该对所有进入ICU病人的病情迅速进行系统准确的 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 ,据此制订诊治原则。 1一般观察: 1.1根据心肺复苏ABC原则迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。 1.2确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。 1.3确认ICU所有的监护仪已校对并正确连接。 2呼吸系统: 2.1确认呼吸机已连接和调整。 2.2检查气管插管的位置和气囊容量。 2.3接呼吸机前手控呼吸时听诊双肺呼吸音质量及气流分布。 2.4确认胸引管开放并引流。 2.5如在ICU开始机械通气，初始吸入氧浓度为60,100,，以后根据动脉血气和胸片结果进行调整。 2.6如有呼气末二氧化碳监测，观察波形以确认气管插管的位置和无气道梗阻。 2.7经皮脉搏氧饱和度评价动脉血氧合情况。 3循环系统: 3.1检查心率和心律: ECG监测有无心肌缺血和/或心律失常。 检查起搏器的功能。 3.2评价体循环: 比较动脉血压和袖带血压结果。 检查周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。 测定中心静脉压、肺动脉压和肺动脉楔压(如有漂浮导管)。 热稀释法测定心输出量，计算心脏指数、体循环阻力和肺循环阻力(如有漂浮导管)。 4检查术后出血情况:注意伤口有无渗血、引流管及胸管的引流量。 5中枢神经系统:意识水平，应包括意识状态、瞳孔大小、对光反应及四肢活动变化。 6肾脏系统: 6.1日尿量与单位时间尿量。 6.2注意尿的性质(尿浓缩、血红蛋白尿、或血尿)。 6.3必要时叩诊膀胱有无尿潴留并留置尿管。 7胃肠系统:胃管的通畅和位置，胃管引流有无血性液体。 8皮肤:受压部位有无皮肤损害。 9体温: 9.1测定中心体温和外周体温。 9.2如直肠温度低于35?，用加热灯或复温毯复温。 9.3注意有无寒战并给予治疗。 10完成APACHE II评分和/或Glasgow昏迷评分(因中枢神经系统疾病而昏迷的病人)。 (八)ICU患者转出制度 1.总则:患者的转出，遵循病情及双方科室共同协商决定，并有责任告知家属。 2.ICU患者应经ICU上级医师查房和允许转出后，与接收科室负责医师共同商定后方可转出。 3.患者转入ICU的原因基本去除，相应接收科室能继续完成治疗时，可考虑转出。 4.对于患者及其家属要求或接收科室要求将患者转出时，如病情不允许，须详细告知病情及风险，其仍坚持的可考虑转出，应请患者或其家属在病历中签字确认。 5.因基础疾病的不可逆或植物状态导致的不能撤机、或存在血管活性药依赖的患者，以及其它非医疗原因在ICU住院的患者，也应转出ICU。 (九)ICU患者检查和治疗转运制度 为保障转运途中及检查治疗过程中的安全，特制定如下转运制度: 转运原则:确认转运的必要性，转运前充分的评价，并做好必要的准备(人力、物力)，确保患者安全。 1转运前评估及知情同意 1.1危重病人转运必须确认是必须和必要的，并由上级医生对转运前病人的生命指征及转运的可行性作出评估和批准; 1.2应该充分向病人或家属说明检查或治疗的必要性及转运风险，征得病人或家属的同意，使用正规的知情同意书，由病人或家属签字认可 2转运前协调与沟通 2.1转运前必须协调好相关部门，包括目的地科室相应人员、途径各关口(电梯、门卫、急救车等)。 3转运时人员要求 3.1根据病人的危重程度，协调组织必要的医护人员，但至少有两人以上，要求至少是熟练掌握ICU技能的医生、护士。 4转运设备及药物准备 4.1设备需要: 4.2生命支持设备:简易呼吸器，必要时应用便携呼吸机，状况良好的氧气瓶，连接用管路;手动或脚动吸痰器 4.3便携式监测仪，至少具有SPO2及心率监测功能。 4.4药物需要: 4.4.1常用复苏药物:如肾上腺素，阿托品等。 4.4.2常用镇痛及镇静药物:如吗啡，安定等。 5临转运前再次评估病人及调整相应物品，防止窒息、缺氧、脱管等意外。 5.1评估是否需要人工气道，若已经存在，检查其固定是否可靠，并保证通畅。 5.2患者生命体征维持相对稳定。 5.3需保证有畅通的静脉通路(两条或两条以上)。 5.4患者身体其它管路及引流装置保证固定可靠，如:胃管，腹盆腔引流管等。 6转运时注意事项 6.1密切监测ICU患者各项生命指征。 6.2保证生命支持设备工作稳定(患者生命征稳定)。 6.3保证各种附属管路固定可靠(以防脱落)。 6.4防止患者发生意外损伤。 (十)ICU患者入住接待基本流程 入住ICU患者 生命体征不平稳者生命体征评估生命体征平稳者 即刻报告上级医师 询问病史 迅速予以相应处理 体格检查 了解于普通病房的 病情变化及诊疗经过 开出急查化验单 和临时医嘱 向家属交代病情，签署重病 通知及有创治疗签字单 向上级医师汇报病例，确定治疗方案 开长期医嘱及进一步检查项目 (十一)ICU患者转出医师交接流程 与普通病房的护士/医师 床边交接， ICU患者 经上级医师综合评估可转出者 联系普通病房 通知患者家属 患者目前病情适宜转 通知主班/值班护士整理 患者相关物品及影像学片子 主管/值班医师书写转出志 护士/医师护送 患者转至相关普通病区 八、ICU(重症病房、加强医疗病房)护理工作制度 (一)ICU护理质量与安全管理组织 1.护理部应加强对ICU护理质量的控制及管理，成立ICU护理质量管理组织。其组成由护理部和ICU护士长等组成，在护理主管院长(或医疗主管院长)和医院质量管理委员会领导下开展工作。 2.主要职责与权限是:对ICU护理质量管理工作予以咨询及评议，对本院的ICU护理问题负责提出鉴定和处理意见。 2.1职责: 2.1.1研究全院ICU护理质量管理情况，审定ICU护理质量管理的规章制度。 2.1.2建立会议制度，定期研究、解决ICU护理质量方面的重大事项，遇有紧急问题随时召集会议。 2.1.3组织ICU护理的会诊及病例讨论 2.1.4ICU护理问题鉴定: a.对本院ICU发生的护理问题进行鉴定，讨论分析问题性质，为医院做出处理决定提供依据。 b.对于ICU发生重大问题与相关部门共同鉴定，并报医疗质量管理委员会。 2.2权限: 2.2.1实施ICU护理质量监控，对存在的问题提出意见及改进措施，以促进全院ICU护理水平的不断提高。 2.2.2对各ICU制订的护士培养计划进行审定，对其计划的落实情况进行考评。 (二)ICU护士准入制度 1.ICU护士准入条件(新上岗) 1.1具有护士执业资格 1.2两年以上的临床护理实践经验，熟练掌握专科疾病的护理常规。 1.3通过三个月以上的危重症护理在职培训 1.4经考核合格方可从事ICU临床护理。 2.ICU护士独立工作准入资格 2.1实行一对一带教，直至其能独立完成危重症病人的护理工作。 2.2带教期间在带教老师指导下进行各项护理操作。 2.3带教期间，每月由护士长和临床教师对其进行ICU临床技能考核。 2.4带教期结束后，能熟练掌握ICU各种规章制度、规程、岗位职责并通过严格的理论及技能考核，合格后方可独立工作。 (三)ICU病房护理管理制度 1.ICU护理人员在科主任领导下，由护士长负责管理，主管病房医师给与协助。 2.ICU护理人员严格遵守各项规章制度及执行各项医疗护理操作常规。 3.ICU护士对病人实行24小时连续动态监测并详细记录生命体征及病情变化。急救护理措施准确及时。 4.各种医疗护理文件书写规范，记录完整、整洁。 5.危重症病人护理措施到位，杜绝差错隐患，确保病人安全。 6.做好病房的消毒隔离及清洁卫生工作，防止院内交叉感染。 7.ICU仪器、设备应指定专人负责管理、定期保养，使之处于完好备用状态。 8.ICU物品定位、定量、定人保管，未经护士长允许不得外借或移出ICU。 9.ICU护理人员衣着统一规范，严格控制非本室人员的出入。 10.及时向家属提供确切病情，并给予他们支持和安慰，创造条件鼓励他们亲近病人。 (四)ICU护理工作制度 1.ICU护理工作基本要求 1.1严密观察病情变化，随时监测生命体征、保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量。 1.2有完整的特护记录，详实记录患者的病情变化。 1.3重症患者的生活护理均由护理人员完成。 1.4随时做好各种应急准备工作。 2.ICU护理交接班基本要求 2.1每班必须按时交接班。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。 2.2严格床旁交接班。交班中发现疑问，应立即查证。 2.3交班内容及要求: 2.3.1交班内容突出病人病情变化、诊疗护理措施执行情况、管路及皮肤状况等。 2.3.2特殊情况(如:仪器故障等)需当面交接清楚。 2.3.3晨会中护士长可安排讲评、提问及讲课，布置当日工作重点及应注意改进的问题，一般不超过15分钟。 3.ICU护理查对制度 3.1对无法有效沟通的病人应使用“腕带”作为患者的识别标志，“腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏更新时同样需要经二人核对。 3.2对用药严格执行三查七对制度。 3.3给药时查对药品质量，注意配伍禁忌，询问患者有无过敏史。(如患者提出疑问应及时查清方可执行。) 3.4医嘱需由二人核对后方可执行，记录执行时间并签名。(若有疑问必须问清后方可执行。) 3.5认真查对医嘱，规范本科室医嘱查对时间及人员要求。 3.6抢救患者时，下达口头医嘱后，执行者需复述一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿，以便查对。 4.ICU患者转科(院)制度 4.1患者需要转回原临床专业科(院)继续治疗原发病时，由医生向家属交待病人病情及途中风险，取得家属同意并签字后，方可进行转科(院)事宜。 4.2根据转科医嘱，进行转移前患者评估及各项护理准备，并通知接收科室的主班护士 4.2.1检查患者护理记录齐全，记录内容完整。 4.2.2检查病人的个人卫生:转出时病人面部、手足、会阴、皮肤清洁，无褥疮。 4.2.3检查各种管道应清洁通畅，固定合理、牢固，引流袋清洁。注明插管,换管日期、时间，伤口敷料保持干燥清洁。 4.2.4检查静脉穿刺部位。保持静脉输液通畅，所用药物标示清楚。 4.2.5备妥病历记录、各种检查胶片、有关药品和病人的物品准备移交。 4.2.6向接收科室护士介绍病人的情况:姓名、诊断、主要治疗、皮肤及各种管道情况。 4.2根据病人病情危重程度，安排医师护师陪同。 4.3转科(院)途中备好必要的抢救药物及用物。认真观察病人病情变化，保证各种管路通畅。 4.4到达新科室(院)后，认真与该科(院)的主管医生、护士进行床旁交接班，由交、接双方填写交接记录。 5.ICU病人外出检查制度 5.1根据下达医嘱，在检查前评估患者病情，并进行记录。 5.2检查全程须有医护人员陪同。 5.3根据检查项目要求，做好检查前各项准备工作(包括心理护理)，必要时备好抢救药物及用物。 5.4在离开ICU前认真核对工作，包括核对医嘱、病人识别标志、检查项目及部位无误，与清醒患者进行有效沟通，安抚患者的紧张情绪。 5.5在检查过程中需认真观察患者病情变化、意识状态、生命体征等，注意保暖并保证各种管路通畅及仪器正常运行。 5.6如有特殊病情变化，及时进行处置后再行检查，或根据病情停止检查。 5.7检查完毕返回ICU后，护士妥善安置病人并做好详细记录。 6.仪器设备管理制度 6.1所有仪器应分类妥善放置，专人管理，正确使用。 6.2保证各种仪器能正常使用，定期检查、清点、保养，发现问题及时修理。 6.3保持各种仪器设备清洁，备用设备必须处于消毒后状态，有备用标识。 6.4仪器设备原则上不得随意外借，遇有特殊情况由医疗行政部门协调调配。 6.5科内应定期对员工进行仪器应用培训，包括消毒操作与流程、常见故障排除方法等，做到熟练掌握。 6.6医院设备科对ICU抢救用主要仪器应及时维修、定期检测并有相关记录。 7.ICU抢救物品管理制度 7.1抢救物品有固定的存放地点，定期清点并登记。 7.2抢救用品应保持随时即用状态，定期进行必要的维护检查并有记录。 7.3抢救用品使用后应及时清洁、清点、补充、检测、消毒，处理完毕后放回固定存放处。 7.4抢救用品出现问题及时送检维修，及时领取。 7.5在进行维护检查时、检查后或消毒时有明显的标识。 7.6严格规范管理毒、麻、剧药品，对高危药品应单独存放、标示明确，使用的剂量及途径有规范。 8.ICU护理记录书写规范 8.1护理记录描述要客观、真实、准确、完整、及时。 8.2文字工整，字迹清晰，表述准确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，并签全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 8.3楣栏项目填写完整不空项、清楚、无涂改。 8.4护理记录单均用蓝黑签字笔书写。 8.5记录内容: 8.5.1患者的生命体征、主诉及与护理有关的阳性体征、医嘱落实情况、护理措施和效果。 8.5.2手术患者要记录手术方式、麻醉方式和伤口敷料等情况。 8.5.3详细记录各种管道名称、引流方式、引流物性质和量等情况。 8.6生命体征至少每小时记录一次。重要治疗、护理记录时间应精确到分钟。 8.7记录特殊检查、特殊治疗结果及患者的反应情况。 8.8抢救后六小时内完成护理记录。 8.9专科观察记录按科内统一规定记录。 9.告知制度 9.1主管医生及护士应将自己的姓名主动告知病人。 9.2特殊诊断方法、治疗措施，均应告知病人及家属。未经病人及(或)家属的理解和同意，医务人员不得私自进行相关特殊诊治。 9.3有关诊断、治疗措施可能出现的问题，如副作用，可能发生的意外、合并症及预后等应向病人及家属做出通俗易懂的解释。 9.4从医疗角度不宜相告或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。 10.ICU护士紧急替代制度 10.1科内备好护理人员联络网，每名护士休息期间做好随时备班准备。 10.2科内护理人员因疾病等原因须休假时，应提前与护士长联系，以便进行班次的调整。 10.3如遇重大抢救，护理人员需求超出科内人员安排范围，应立即上报护理部并请求人员支援。 10.4护理部及科内应有紧急人员替代预案。 11.患者意外拔除气管插管应急预案 11.1保持患者呼吸道通畅，给氧。 11.2立即通知医生。 11.3做好抢救准备。 11.4密切观察病情变化，积极处置，遵照医嘱实施抢救，必要时重新气管插管。 11.5做好护理记录。 11.6填写意外拔管记录。 12.呼吸机突然断电应急预案 12.1迅速判断确认，立即断开呼吸机管路与患者气管插管的连接，并使用简易呼吸器对患者进行人工呼吸。 12.2通知医生，护士与医师合作进行必要处置。 12.3并观察患者病情变化。 12.4重新检查呼吸机电源是否连接好，必要时通知相关科室维修。 12.5重新启动或更换呼吸机。 12.6做好护理记录。 九、ICU医院感染控制 (一)医院感染管理制度 由于ICU病房病人来源广，病情重，是感染高发区，因而ICU病房的感染管理与控制程度是临床医疗质量的重要体现，也是直接关系到患者的安全。 1.工作区域划分规范: 明确清洁区、半污染区及污染区。工作人员进入病房后按规定着装，离开病区时更换便装。 2.人员要求: ICU医护人员具有较强的预防感染的理念，了解和掌握感染监测的各种知识和技能，并且能自觉执行各种消毒隔离制度。 2.1医护人员进入监护病房时，应衣帽整洁。 2.2在接触病人，各种技术操作前后，护理两个病人之间，处理大小便之后，进入或离开监护病房时，均应洗手，并严格消毒液泡手制度。 2.3在保障有效治疗护理的前提下，尽可能的控制人员流动，减少多人参加的大查房活动。 3.空气净化及环境消毒 3.1 ICU监护病房符合洁净护理单元?级标准。 3.2喷雾或擦拭消毒:病房内物体表面应用0.2%过氧乙酸或0.05%的有效氯消毒液进行擦拭消毒，病床、床头柜、医疗设备及门窗表面每日擦拭1次，地面每日擦拭4次。 4.设备用物消毒 4.1感染病人使用的器具与非感染病人使用的器具分开处理。 4.2呼吸机管路、吸氧面罩，用后毁形并按医用垃圾处理。 4.3一次性医疗物品，如输液器、输血器、胃管、气管插管、佛雷氏尿管、套管针头、三通管、注射器等用后按医疗垃圾分类放入黄色垃圾袋中，由专人统一回收处理。 4.4用过的治疗包、换药包及一切无菌治疗用品应及时送到供应室进行灭菌处理。 4.5止血带、袖带、约束带应一人、一用、一消毒，先浸泡消毒清洗，后晾干备用。 4.6体温表一人、一用后用流动水冲净，再浸泡于75,酒精内，每日更换酒精一次，每周监测体温表一次。 5.床上用品终末消毒 5.1病人死亡、转科、出院后，床单位用消毒液擦拭，床上用品用紫外线照射消毒后送医院洗衣房清洗。 5.2 ICU病房使用的清洁用具，如墩布、擦布等，每天使用前后应用0.1%有效氯浸泡消毒，并按不同用途分开放置与使用，不得混用。 6.微生物监测 6.1空气微生物监测每月一次，使用空气培养皿进行监测。 6.2 ICU病房由专人负责感染控制管理制度的监管。各项监测结果应认真记录、存档，以备日后对感染管理情况与监测结果进行分析、小结、总结，发现问题及时解决。 6.3定期或遵医嘱留取病人血、痰等培养，针对不同的细菌培养结果，调整抗菌药物的使用和消毒隔离措施提供依据。 7.对被发现有可疑“传染病”患者时，消毒隔离应做到: 7.1实行护理单元隔离，保持负压及良好的通气状态 7.2穿隔离衣进病室，一次一件或在病室门口正确悬挂。 7.3戴双层橡胶手套。 7.4正规操作，尤其抽血、静脉输液等有创操作。 7.5单位隔离，一切物品要放在病人室内处理:分泌物、排泄物用含氯消毒剂1000mg/L溶液混合搅拌，浸泡20分钟后倒入杂用室的池内;针头、输液管路、敷料分别放入屋内双层医用垃圾容器内，进行焚烧处理，并注明“隔离”;被服、隔离衣放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离”及数量。 8.医院感染监控有重点部位医院感染指标: 8.1呼吸机相关性肺炎。 8.2血管内导管所致血行感染。 8.3留置导尿管所致尿路感染。 8.4血液净化(持续动静脉血滤和透析)相关感染。 (二)预防重点部位医院感染的制度 1.呼吸机相关性肺炎 1.1严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用早脱机，尽量采用无创通气的措施。 1.2有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。 1.3对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。 1.4重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水平消毒要求，每周更换1,2次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。 1.5联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾去，并有制度保证。 1.6定期进作重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时，应在4小时内获得抗菌药治疗，72小时无效重复病原学检查。 1.7有完整的操作与观察处置记录。 1.8有呼吸机相关性肺炎(发病率、病原菌及其耐药性)的监测、分析与反馈。 2.血管内导管所致血行感染 2.1严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。 2.2有留置血管内导管(尤其是中心静脉导管和周围动脉导管)的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。 2.3应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，能及时更换。 2.4三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时，能及时更换。 2.5定期进作重点部位病原学检查，在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时，应在4小时内获得抗菌药治疗，72小时无效重复病原学检查。 2.6有完整的操作与观察处置记录。 2.7有导管相关血流感染(发病率、病原菌及其耐药性)的监测、分析与反馈。 3.留置导尿管所致尿路感染 3.1严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。 3.2有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。 3.3插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。 3.4导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。 3.5不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。 3.6保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。 3.7定期进作重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊断标准时，应及时获得治疗，72小时无效重复病原学检查。 3.8有完整的操作、观察与处置记录。 3.9有留置导尿管所致尿路感染(发病率、病原菌及其耐药性)的监测、分析与反馈。 4.血液净化(持续动静脉血滤和透析)相关感染 4.1严格执行血液净化的适应症，只有在必须时才能使用。 4.2有血液净化的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。 4.3血液透析机与水处理设备应符合国家产品质量规定的要求。 4.4严格按照血液透析器及管路产品说明使用，对可重复使用的产品，有严格的操作与检测规范，定期进行病原学检查，有完整的监测记录 4.5有完整的血液净化所致的相关感染应急管理预案与处理程序。 4.6透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。 4.7有血液净化所致相关感染(发病率、病原菌及其耐药性)的监测、分析与反馈。