社会保险学—医疗风险管理课件

社会保险学—医疗风险管理课件 社会保险学—医疗风险管理课件 第 十 一 章 医 疗 风 险 管 理 第 十 一 章 医 疗 风 险 管 理 一、医疗保险的概念和原理 一、医疗保险的概念和原理? 医疗保险的概念与特点 医疗保险的概念与特点医疗保险可简单定义为由国家负责建立的,为解 医 疗保险可简单定义为由国家负责建立的,为解 决全体公民或所有社会劳动者因为疾病和非因工负 决全体公民或所有社会劳动者因为疾病和非因工负 伤,丧失劳动能力后的治疗费用及服务给予物质帮助 伤,丧失劳动能力后的治疗费用及服务给予物质帮助 的一种社会保险 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 。 的一种社会保险制度。医疗保险(social medical insurance 也称“ 健康保险医疗保险(social medical insurance 也称“ 健康 保险 social health insurance ” 。 与其他保险项目相比,医疗 social health insurance ” 。 与其他保险项目相比,医疗 保险具有以下显著的特征: 保险具有以下显著的特征: 1. 保障对象的全民性 1. 保障对象的全民性 2. 涉及面广,结构复杂 2. 涉及面广,结构复杂 3 3保障的服务性 保障的服务性 4. 给付频率高、费用控制困难 4. 给付频率高、费用控制困难 医 疗 保 险 的 地 位 医 疗 保 险 的 地 位医疗保险的基本原则强制性原则? 医 疗 保 险 的 作 用 医 疗 保 险 的 作 用共济原则促进社会生产促进社会生产福利性原则促进社会进步促进社会进步效率和公平统一原则基本保障原则? 实现社会公平 实现社会公平保障水平与社会生产? 维护社会安定 维护社会安定 力相适应原则二 、 医 疗 保 险 的 产 生 和 发 展 二 、 医 疗 保 险 的 产 生 和 发 展 国外医疗保险的? 医疗保险制度的起源 医疗保险制度的起源 主要模式? 医疗保险在工业化国 医疗保险在工业化国国家卫生模式 家的发展过程 家的发展过程社会保险模式医疗保险在发展中国医疗保险在发展中国商业保险模式 家的发展过程 家的发展过程医疗储蓄模式三 、 医 疗 保 险 制 度 的 主 要 内 容 三 、 医 疗 保 险 制 度 的 主 要 内 容医 疗 保 险 的医 疗 保 险 的 医疗保险基金的来源主要有职 资 金 筹 集 资 金 筹 集 工个人和企业缴纳的保险费、 政府补贴、基金的投资收益和医 疗 保 险 的医 疗 保 险 的 企业缴纳的滞纳金及罚金等。 给 付 给 付 医疗保险基金筹集的原则是收 支平衡原则。医 疗 保 险 的医 疗 保 险 的 费 用 控 制 费 用 控 制 筹资比例的测算方法??群体法 医疗补偿费 基线期年度医疗费总额 x (1+ 医 r疗费年增长率) ×保险因子×补偿比例 医 疗 保 险 的 给 付 : 医 疗 保 险 的 给 付 :? 医疗保险的给付 医疗保险的给付 医疗保险对医疗机构? 是指社会保险机构按照 是指社会保险机构按照 的补偿方式 事先规定的待遇标准向 事先规定的待遇标准向 被保险人提供医疗服务 被保险人提供医疗服务 1. 按服务项目付费 或补偿其医疗化费和收 或补偿其医疗化费和收 2. 按平均费用标准付费 入损失的过程。 入损失的过程。医疗保险的给付主要分医疗保险的给付主要分 3. 按人头付费 为:疾病津贴和医疗服 为:疾病津贴和医疗服 务两大类。 4. 按总额付费 务两大类。提供医疗服务和对其进提供医疗服务和对其进 5. 疾病诊断相关组付费制 行补偿是医疗保险给付 行补偿是医疗保险给付 的主要形式 的主要形式 医 疗 保 险 的 费 用 控 制 : 医 疗 保 险 的 费 用 控 制 :? 医疗费用的需方控制 医疗费用的需方控制 医疗费用的供方控制? 起付线 起付线 医疗保险机构对医疗服比例共付比例共付 务供方的控制主要是通支付限额支付限额 实际中通常是上述费用 过选择合理的医疗服务 实际中通常是上述费用 分摊方法相结合 分摊方法相结合 费用补偿方式来实现 的。四 、 我 国 的 医 疗 保 险 制 度 四 、 我 国 的 医 疗 保 险 制 度我 国 医 疗 保 险 制 度 及 其 改 革 历 程我 国 医 疗 保 险 制 度 及 其 改 革 历 程公费、劳保医疗制度及其改革公费、劳保医疗制度及其改革我国 我国1 19 95 52 2 年建立公费医疗制。经费由国家财政拨款。 年建立公费医疗制。经费由国家财政拨款。 享受公费医疗的对象是各级政府机关、党派、人民团 享受公费医疗的对象是各级政府机关、党派、人民团 体及教科文卫等事业单位的工作人员及部分伤残军人。 体及教科文卫等事业单位的工作人员及部分伤残军人。 劳保医疗享受对象是全面所有制企业正式职工及其 劳保医疗享受对象是全面所有制企业正式职工及其 供养的直系亲属。经费来源于企业的福利基金。 供养的直系亲属。经费来源于企业的福利基金。? 医疗保险制度改革 医疗保险制度改革“ “ 社会统筹与个人账户相结合 社会统筹与个人账户相结合 ” ” 模式的试点与制度的逐步 模式的试点与制度的逐步 建立。 建立。? 城镇职工基本医疗保险制度城镇职工基本医疗保险制度? 主要内容 主要内容? 城镇职工基本医疗保险的保障兑现既包括机关事业单位的职工, 城镇职工基本医疗保险的保障兑现既包括机关事业单位的职工, 也包括非国有企业,特别是三资企业和私营企业的职工。 也包括非国有企业,特别是三资企业和私营企业的职工。? 城镇职工基本医疗保险的保险费由用人单位和个人共同缴纳。 城镇职工基本医疗保险的保险费由用人单位和个人共同缴纳。? 城镇职工基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合的模式。 城镇职工基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合的模式。? 存在问题 存在问题筹集过程中的问题;筹集过程中的问题;? 职工个人经济承受能力问题; 职工个人经济承受能力问题;? 维持统筹基金的收支平衡是一个关键问题; 维持统筹基金的收支平衡是一个关键问题;覆盖范围有限和保障程度低的问题。覆盖范围有限和保障程度低的问题。 补充医疗保险 补充医疗保险 可以采取的几种形式: 可以采取的几种形式: 1. 企事业单位或行业自办补充医疗保险。 1. 企事业单位或行业自办补充医疗保险。 2 2医疗保险机构开办补充医疗保险 医疗保险机构开办补充医疗保险 3 3商业保险公司开办的补充医疗保险 商业保险公司开办的补充医疗保险农村合作医疗农村合作医疗我国农村合作医疗的发展历程,现状和展望。我国农村合作医疗的发展历程,现状和展望。? 延伸性阅读材料: 延伸性阅读材料: (见下页) (见下页) 农村医疗保险延伸性 阅读材料: 农村医疗保险延伸性阅读材料: 1 1上 海 市 宝 山 区 农 村 合 作 医 疗 保 险 基 金 筹 集 情 况 分 析 , 杨 建 国 , 上 海 市 宝 山 区 农 村 合 作 医 疗 保 险 基 金 筹 集 情 况 分 析 , 杨 建 国 , 中国卫生经济,2005/12 。 中国卫生经济,2005/12 。 2. 镇 江 市 建 立 城 乡 一 体 化 新 型 农 村 合 作 医 疗 保 险 制 度 的 研 究 , 王 2. 镇 江 市 建 立 城 乡 一 体 化 新 型 农 村 合 作 医 疗 保 险 制 度 的 研 究 , 王 翔,中国卫生经济,2005/11 。 翔,中国卫生经济,2005/11 。 3 3企 业 对 农 民 工 参 加 医 疗 保 险 的 意 愿 调 查 , 任 建 萍 , 中 国 卫 生 经 企 业 对 农 民 工 参 加 医 疗 保 险 的 意 愿 调 查 , 任 建 萍 , 中 国 卫 生 经 济,2006/03 。 济,2006/03 。 4 4创新农村合作医疗保险制度,汪柱旺,江苏农村经济, 创新农村合作医疗保险制度,汪柱旺,江苏农村经济,2 20 00 05 5/1 /12 2 。 。 5. 从 “ 江 阴 模 式 ” 看 新 型 农 村 医 疗 保 险 制 度 的 创 建 韩 德 保 险 研 究 5. 从 “ 江 阴 模 式 ” 看 新 型 农 村 医 疗 保 险 制 度 的 创 建 韩 德 保 险 研 究 2005/09 2005/09 五 、 医 疗 保 险 的 基 本 理 论 基 础 五 、 医 疗 保 险 的 基 本 理 论 基 础福 利 经 济 学 理 论 : 效 用 理 论福 利 经 济 学 理 论 : 效 用 理 论市 场 失 效 理 论 与 医 疗 保 险 市 场 失 效 理 论 与 医 疗 保 险 市 场 失 效 理 论 与 医 疗 保 险 市 场 失 效 理 论 与 医 疗 保 险医疗保险支出是现代政府支出的主要项目之一,也是公共 医疗保险支出是现代政府支出的主要项目之一,也是公共 经济学的主题之一,因此,它与公共财政理论有着密切的、 经济学的主题之一,因此,它与公共财政理论有着密切的、 必然的联系。在公共财政的众多理论中,市场失效理论与 必然的联系。在公共财政的众多理论中,市场失效理论与 医疗保险的关系最密切,因为之所以医疗保险主要需要政 医疗保险的关系最密切,因为之所以医疗保险主要需要政 府来实施,一个主要的原因就是在医疗保险领域存在着严 府来实施,一个主要的原因就是在医疗保险领域存在着严 重的市场失效。 重的市场失效。? 西方主流经济理论认为,在完全竞争、完备的市场以及充 西方主流经济理论认为,在完全竞争、完备的市场以及充 分的信息条件下,由于价格和竞争等市场机制的作用,生 分的信息条件下,由于价格和竞争等市场机制的作用,生 产者和消费者在追求自身利益最大化的过程中,会自动达 产者和消费者在追求自身利益最大化的过程中,会自动达 到资源的有效配置,实现帕累托最优,从而可以使全社会 到资源的有效配置,实现帕累托最优,从而可以使全社会 的福利达到最大化。但是在现实的经济生活中,有效市场 的福利达到最大化。但是在现实的经济生活中,有效市场 的条件经常得不到满足,从而会造成市场失效。但是,由 的条件经常得不到满足,从而会造成市场失效。但是,由 于外部性、不完全信息以及社会公平的需要,在医疗保险 于外部性、不完全信息以及社会公平的需要,在医疗保险 市场上天然地存在着市场失效,因此就需要政府的适度、 市场上天然地存在着市场失效,因此就需要政府的适度、 合理的介入。 合理的介入。 1 正的外部性的存在使得医疗保险成为政府的一项主要职1 正的外部性的存在使得医疗保险成为政府的一项主要职 能,从而必须主要由政府来实施 能,从而必须主要由政府来实施 根据经济理论,在社会上的每一种物品的边际社会收益 根据经济理论,在社会上的每一种物品的边际社会收益 等于社会边际成本时,资源的配置会达到帕累托效率状态。 等于社会边际成本时,资源的配置会达到帕累托效率状态。 都是由于某些商品存在着外部性,这会使得社会边际收益 都是由于某些商品存在着外部性,这会使得社会边际收益 与社会边际成本发生背离: 在社会边际收益大于社会边际成 与社会边际成本发生背离: 在社会边际收益大于社会边际成 本时,这种商品的供给数量会少于均衡时的数量; 在社会边 本时,这种商品的供给数量会少于均衡时的数量; 在社会边 际成本大于社会边际收益时,这种商品的供给数量会大于 际成本大于社会边际收益时,这种商品的供给数量会大于 均衡时的数量。无论是哪种背离,都会使资源配置达不到 均衡时的数量。无 论是哪种背离,都会使资源配置达不到 帕累托最优状态,从而会造成社会的福利损失。从医疗服 帕累托最优状态, 从而会造成社会的福利损失。从医疗服 务的效应来看,这是一种具有明显正的外部性的商品或服 务的效应来看,这是一种具有明显正的外部性的商品或服 务,在正常情况下,正的外部性可使得医疗服务这种商品 务,在正常情况下,正的外部性可使得医疗服务这种商品 的提供会低于正常均衡时的数量。因此,就需要政府对医 的提供会低于正常均衡时的数量。因此,就需要政府对医 疗服务进行干预。 疗服务进行干预。 医疗服务的外部性主要表现在以下几个方面:医疗服务 的外部性主要表现在以下几个方面: 首先是医疗卫生机构通过对病人的诊断、治 疗,可以使 首先是医疗卫生机构通过对病人的诊断、治疗,可以使 病人免除或者是避免了病疼,甚至拯救其生命,对于人们 病人免除或者是避免了病疼,甚至拯救其生命,对于人们 的生活质量提供了巨大的帮助,因此,在现代文明社会, 的生活质量提供了巨大的帮助,因此,在现代文明社会, 医疗水平也成为衡量一国社会发展水平的重要标志之一。 医疗水平也成为衡量一国社会发展水平的重要标志之一。 其次,对于传染性疾病的防治是公共卫生医疗服务的一 其次,对于传染性疾病的防治是公共卫生医疗服务的一 个主要内容,我们抗击 个主要内容,我们抗击S SA ARS RS 就足以说明这个问题。这种行 就足以说明这个问题。这种行 为,已经不是一个人、两个人的问题,而是会对整个社会 为,已经不是一个人、两个人的问题,而是会对整个社会 产生影响的行为,其正的外部性是显而易见的。 产生影响的行为,其正的外部性是显而易见的。 再次,通过医疗服务以及医疗卫生知识的传播,可以影 再次,通过医疗服务以及医疗卫生知识的传播,可以影 响到人们的生活方式和行为方式,促使人们改善自己的生 响到人们的生活方式和行为方式,促使人们改善自己的生 活环境、卫生安全,这对于促进人们的健康、提高了劳动 活环境、卫生安全,这对于促进人们的健康、提高了劳动 力素质,促进社会的安定和进步都具有重要的意义。 力素质,促进社会的安 定和进步都具有重要的意义。2 医疗及其相关的保险服务中存在的信息不对称性决定 2 医疗及其相关的保险服务中存在的信息不对称性决定 了政府必须介入 了政府必须介入 医疗服务市场可以看作是一般的商品市场,但是它又 医疗服务市场可以看作是一般的商品市场,但是它又 有其特殊性。在医疗保险及其医疗服务的过程中,牵涉到 有其特殊性。在医疗保险及其医疗服务的过程中,牵涉到 三方的当事人: 医疗服务的提供者、医疗服务的受益者以及 三方的当事人: 医疗服务的提供者、医疗服务的受益者以及 医疗费用的承担者,在这三方当事人之间,都存在着信息 医疗费用的承担者,在这三方当事人之间,都存在着信息 不对称的现象: 不对称的现象: 医疗服务的提供者和医疗服务的受益者信息不对称。 医疗服务的提供者和医疗服务的受益者信息不对称。 在医疗费用的承担者与医疗服务的受益者以及医疗服务 在医疗费用的承担者与医疗服务的受益者以及医疗服务 的提供者之间也存在着信息不对称。由此产生医疗服务的 的提供者之间也存在着信息不对称。由此产生医疗服务的 受益者以及医疗服务的提供者因医疗保险而过度使用医疗 受益者以及医疗服务的提供者因医疗保险而过度使用医疗 服务的道德风险,以及高风险人群倾向于选择保险和多保 服务的道德风险,以及高风险人群倾向于选择保险和多保 险,而低风险人群可能因此而不保险的逆选择问题。因此 险,而低风险人群可能因此而不保险的逆选择问题。因此 需要政府的介入。 需要政府的介入。3 人们对医疗服务需求的不确定性决定了政府必须介入 3 人们对医疗服务需求的不确定性决定了政府必须介入 医疗服务虽然也是一种商品,但这种商品不同于一般的 医疗服务虽然也是一种商品,但这种商品不同于一般的 商品,一方面对这种商品的需求有很大的不确定性,因为 商品,一方面对这种商品的需求有很大的不确定性,因为 疾病的发生是随机,医疗服务干预后的随机结果,不同医 疾病的发生是随机,医疗服务干预后的随机结果,不同医 生治疗疾病后有效性的不确定。不确定事件引导着医疗服 生治疗疾病后有效性的不确定。不确定事件引导着医疗服 务中的个体行为,同时导致医疗保险的发展,后者反过来 务中的个体行为,同时导致医疗保险的发展,后者反过来 控制和引导着整个经济的资源利用。 控制和引导着整个经济的资源利用。另一方面对这种商品的需求又是不以人们的意志为转移另一方面对这种商品的需求又是不以人们的意志为转移 的,人们并不能确定何时、何地、消费多少数量的这种商 的,人们并不能确定何时、何地、消费多少数量的这种商 品。因此,如果没有一种医疗保障机制,极有可能会导致 品。因此,如果没有一种医疗保障机制,极有可能会导致 病情的恶化甚至危及生命,并且会因为医疗支出超出了家 病情的恶化甚至危及生命,并且会因为医疗支出超出了家 庭或个人的实际承受能力使家庭陷于困境,甚至会使一些 庭或个人的实际承受能力使家庭陷于困境,甚至会使一些 家庭陷入 “ 因病致贫 ” 。从这个意义上说,医疗服务是一种 家庭陷入 “ 因病致贫” 。从这个意义上说,医疗服务是一种 优质品,但在完全依靠市场机制的情况下,由于有相当一 优质品,但在完全依靠市场机制的情况下,由于有相当一 部分消费者存在风险偏好,这种优质品往往存在着需求不 部分消费者存在风险偏好,这种优质品往往存在着需求不 足。因此,政府必须介入医疗服务市场。 足。因此,政府必须介入医疗服务市场。 4 出于社会公平的目的也需要政府的介入 4 出于社会公平的目的也需要政府的介入 医疗服务往往与社会追求收入平等、社会公平 医疗服务往往与社会追求收入平等、社会公平 目标相联系。由于一个人的健康状况 或疾病 直接 目标相联系。由于一个人的健康状况 或疾病 直接 影响其收入能力和生活质量,如果完全由市场来 影响其收入能力和生活质量,如果完全由市场来 决定医疗资源的配置,低收入人群在疾病的打击 决定医疗资源的配置,低收入人群在疾病的打击 下极易陷入贫困,从而加居了收入的不平等性。 下极易陷入贫困,从而加居了收入的不平等性。 医疗服务应该是公民的基本权利,因此政府有必 医疗服务应该是公民的基本权利,因此政府有必 要进行干预使人人能享受基本医疗,这就是许多 要进行干预使人人能享受基本医疗,这就是许多 西方福利国家设计各种福利性医疗服务和保险制 西方福利国家设计各种福利性医疗服务和保险制 度的主要原因。 度的主要原因。六 、 道 德 风 险 六 、 道 德 风 险? 道德风险的概念最早起源于海上保险,专指被保险人为 了 道德风险的概念最早起源于海上保险,专指被保险人为了 获取保险金而故意制造保险事故的行为。自从阿罗Arrow 获取保险金而故意制造保险事故的行为。自从阿罗Arrow 在1963 年将道德风险的概念引入到经济学中以来,在相关 在1963 年将道德风险的概念引入到经济学中以来,在相关 的保险文献中,有关道德风险的定义,有许多种相似的解 的保险文献中,有关道德风险的定义,有许多种相似的解 释。Arrow 给出的定义是: 道德风险就是个体行为由于受到 释。Arrow 给出的定义是: 道德风险就是个体行为由于受到 保险的保障而发生变化的倾向; 保险的保障而发生变化的倾向;F Fr ra an nk k 给出的定义是 给出的定 义是:: 道德风险是指被保险人对所投保的 道德风险是指被保险人对所投保的 保险标的采取较少防损努力的一种倾向; 保险标的采取较少防损努力的一种倾向; Varian1990 认为: 道德风险是指保险双方中的一方不能观 Varian1990 认为: 道德风险是指保险双方中的一方不能观 测到另外一方的行为的情况; 测到另外一方的行为的情况; FFiin ndl dla ay y 和 和P Pa ar rk kiin n 等人认为 等人认为:: 道德风险是指具有私人信息的 道德风险是指具有私人信息的 一方,所采取的影响或加大不利结果出现概率的行动。正 一方,所采取的影响或加大不利结果出现概率的行动。正 如在海上保险方面很杰出的英国作家魏克道 如在海上保险方面很杰出的英国作家魏克道 ? ? 多弗所指出的 多弗所指出的 那样: 要精确地定义道德风险有点困难,它可以被看作保险 那样: 要精确地定义道德风险有点困难,它可以被看作保险 本身的一种要素,或者和被保险人的利益有关,或者和外 本身的一种要素,或者和被保险人的利益有关,或者和外 部条件有关,它使意外事故的发生成为被保险人谋利的手 部条件有关,它使意外事故的发生成为被保险人谋利的手 段。 段。目前,对于道德风险的界定有如下几种 目前,对于道德风险的界定有如下几种:: 1 、道德风险就是指被保险人或受益人为谋取保险金而有意 1 、道德风险就是指被保险人或受益人为谋取保险金而有意 识地制造事故,致使保险标的受到损害或在保险标的损失 识地制造事故,致使保险标的受到损害或在保险标的损失 时不采取减轻损失的有效措施,故意扩大保险标的损失程 时不采取减轻损失的有效措施,故意扩大保险标的损失程 度的危险。 度的危险。 2 、在委托一代理关系中,道德风险是指由于信息的不对称 2 、在委托一代理关系中,道德风险是指由于信息的不对称 和监督的不完全,代理人所付出的努力小于他所得的收益。 和监督的不完全,代理人所付出的努力小于他所得的收益。 3 、道德风险是指对人们实行的保险诱使他靠着已经投保 3 、道德风险是指对人们实行的保险诱使他靠着已经投保 而做出的增加风险的行为,从而会使损失变为被保险人的 而做出的增加风险的行为,从而会使损失变为被保险人的 关心水平的函数,使得可保风险变为不可保风险。 关心水平的函数,使得可保风险变为不可保风险。 4 、道德风险是指从事经济活动的人在最大限度地增进自 4 、道德风险是指从事经济活动的人在最大限度地增进自 身效用时做出不利于他人的行动。 身效用时做出不利于他人的行动。 5 、通俗点说,道德风险是经济活动中损人利己、 5 、通俗点说,道德风险是经济活动中损人利己、 为富不仁的行动,是功利主义恶性发展的表现。 为富不仁的行动,是功利主义恶性发展的表现。 6 、制度经济学家和产权经济学家常以道德风险概 6 、制度经济学家和产权经济学家常以道德风险概 括人们的偷懒和搭便车动机以及机会主义行为。 括人们的偷懒和搭便车动机以及机会主义行为。 7 、所谓道德风险,是指 可能道德行为的不确定性, 7 、所谓道德风险,是指可能道德行为的不确定性, 这种道德行为的不确定性既可以指作为行为主体 这种道德行为的不确定性既可以指作为行为主体 本身可能道德行为的不确定性,也可以指一种社 本身可能道德行为的不确定性,也可以指一种社 会措施所可能引起的社会道德后果的不确定性, 会措施所可能引起的社会道德后果的不确定性, 且这种不确定性主要又是立足于其可能的结果及 且这种不确定性主要又是立足于其可能的结果及 潜在的危险性质而言的。 潜在的危险性质而言的。要理解道德风险,必须把握以下几层意思: 要理解道德风险,必须把握以下几层意思: 1 、道德风险与人的道德品质有关,但制度因素是其重要 1 、道德风险与人的道德品质有关,但制度因素是其重要 根源。道德风险从字面上理解,似乎与人的道德品质修养 根源。道德风险从字面上理解,似乎与人的道德品质修养 有关。一般而言,是指由于人的不诚实、不正直或不轨企 有关。一般而言,是指由于人的不诚实、不正直或不轨企 图,故意促使风险事故的发生。 “ 它使意外事故的发生成 图,故意促使风险事故的发生。“ 它使意外事故的发生成 为被保险人牟利的手段” 。因比如在保险领域,正是由于 为被保险人牟利的手段” 。因比如在保险领域,正是由于 实行了保险制度,减少了个人防范风险的动力,增加了损 实行了保险制度, 减少了个人防范风险的动力,增加了损 失发生的概率,才诱使了道德风险的产生。在制度缺陷的 失发生的概率,才诱使了道德风险的产生。在制度缺陷的 前提下,一个品德高尚的人也不排斥其偶尔有搭便车和偷 前提下,一个品德高尚的人也不排斥其偶尔有搭便车和偷 懒的动机与行为。只要我们承认个人追求收益最大化的合 懒的动机与行为。只要我们承认个人追求收益最大化的合 理性,那么道德风险就不可避免地产生。 理性,那么道德风险就不可避免地 产生。 2 2 、道德风险倾向于带来消极的社会后果,但也不 、道德风险倾向于 带来消极的社会后果,但也不 排除积极的可能性。道德风险虽然与明显的道德 排除积极的可能性。道德风险虽然与明显的道德 败坏行为、赤裸裸的违法乱纪行为有区别,但是 败坏行为、赤裸裸的违法乱纪行为有区别,但是 它对社会的发展同样起着阻碍作用。人们通过不 它对社会的发展同样起着阻碍作用。人们通过不 道德行为追求利益最大化,必然会损害到他人或 道德行为追求利益最大化,必然会损害到他人或 社会的利益,造成资源的浪费。反过来说,既然 社会的利益,造成资源的浪费。反过来说,既然 道德风险在很大程度上与制度缺陷有关,那么人 道德风险在很大程度上与制度缺陷有关,那么人 们在防范道德风险的过程中,能够通过创新不断 们在防范道德风险的过程中,能够通过创新不断 完善制度。也正是在创新的过程中才会使道德获 完善制度。也正是在创新的过程中才会使道德获 得新生。从这方面来说,道德风险也能产生肯定 得新生。从这方面来说,道德风险也能产生肯定 性的创生作用。 性的创生作用。3 、道德风险是风险的一种,但它属于不可保风险。 3 、道德风险是风险的一种,但它属于不可保风险。 风险既然是指意外事故发生的可能性,那么这种 风险既然是指意外事故发生的可能性,那么这种 可能性既包括损失的可能性,也包括赢利的可能 可能性既包括损失的可能性,也包括赢利的可能 性。道德风险与通常所讲的疾病风险、财产风险 性。道德风险与通常所讲的疾病风险、财产风险 等其他风险有着根本的不同,属于不可保风险。 等其他风险有着根本的不同,属于不可保风险。 一般来讲,可保风险必须是纯粹风险。也就是说, 一般来讲,可保风险必须是纯粹风险。也就是说, 风险一旦成为现实的风险事故,就只有损失的机 风险一旦成为现实的风险事故,就只有损失的机 会,而无获利的可能。而道德风险对于当事人来 会,而无获利的可能。而道德风险对于当事人来 说却恰恰相反,只有获利的可能,而无损失的机 说却恰恰相反,只有获利的可能,而无损失的机 会,其损失己经转移到他人或社会上来。因此, 会,其损失己经转移到他人或社会上来。因此, 虽然保险是产生道德风险的原因之一,但道德风 虽然保险是产生道德风险的原因之一,但道德风 险却不能被保险。 险却不能被保险。社会医疗保险领域中的道德风险包含两种形式?事前道德风社会医疗保险领域中的道德风险包含两种形式?事前道德风 险和事后道德风险: 险和事后道德风险: 1 、事前道德风险 1 、事前道德风险 一般来说,人们可以通过改变生活方式,即通过疾病预 一般来说,人们可以通过改变生活方式,即通过疾病预 防来影响发病率。然而,由于社会医疗保险的提供,人们往 防来影响发病率。然而,由于社会医疗保险的提供,人们往 往忽视了自身的健康,减少了对疾病预防的投入。由于这种 往忽视了自身的健康,减少了对疾病预防的投入。由于这种 道德风险产生于发病前,所以称之为事前道德风险。由于事 道德风险产生于发病前,所以称之为事前道德风险。由于事 前道德风险的存在,改变了损失发生的概率,因而造成资源 前道德风险的存 在,改变了损失发生的概率,因而造成资源 的浪费。事前道德风险在保险的各个领域都有,但由于疾病 的浪费。事前道德风险在保险的各个领域都有,但由于疾病 的特殊性,在医疗保险领域表现得不那么明显。如果发生疾 的特殊性,在医疗保险领域表现得不那么明显。如果发生疾 病,个人所遭受的不仅是财务的损失,还有疾病所带来的生 病,个人所遭受的不仅是财务的损失,还有疾病所带来的生 理和心理的痛苦。因此,出于对健康的重视,被保险人对疾 理和心理的痛苦。因此,出于对健康的重视,被保险人对疾 病预防的投入会保持一定的慎重。此外,个人的生活方式一 病预防的投入会保持一定的慎重。此外,个人的生活方式一 般是固定的,很难想象一个拥有健康生活方式的人会因为加 般是固定的,很难想象一个拥有健康生活方式的人会因为加 入医疗保险后放弃保持多年的习惯而吸烟、酗酒。 入医疗保险后放弃保持 多年的习惯而吸烟、酗酒。2 、事后道德风险 2 、事后道德风险 在疾病产生后, 由于治疗成本是不确定的,因此, 在疾病产生后,由于治疗成本是不确定的,因 此, 医疗服务提供方和医疗服务需求方通常可以选择 医疗服务提供方和医疗服务需求方通常可以选择 不同的治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。由于这种道德风险产生于发病 不同的治疗方案。由于这种道德风险产生于发病 后,所以称之为事后道德风险。在有社会医疗保 后,所以称之为事后道德风险。在有社会医疗保 险的情况下,使患者以降低了的价格来支付医疗 险的情况下,使患者以降低了的价格来支付医疗 服务,而不必承担全部成本; 医疗服务提供方也利 服务,而不必承担全部成本; 医疗服务提供方也利 用参保人 “ 不在乎” 价钱多少的心理,诱导患者多 用参保人 “ 不在乎” 价钱多少的心理,诱导患者多 消费医疗服务。在这种情况下,事后道德风险的 消费医疗服务。在这种情况下,事后道德风险的 损失为过度消费的那部分医疗服务。 损失为过度消费的那部分医疗服务。? 我国社会医疗保险中道德风险产生的原因: 我国社会医疗保险中道德风险产生的原因:医疗保险与其他保险险种的显著不同之处在于医医疗保险与其他保险险种的显著不同之处在于医 疗保险涉及投保人、医疗机构以及保险人三方的 疗保险涉及投保人、医疗机构以及保险人三方的 关系,而其他保险只需要考虑保险人和被保险人 关系,而其他保险只需要考虑保险人和被保险人 之间的相互作用。医疗保险由于引入了医疗保健 之间的相互作用。医疗保险由于引入了医疗保健 服务的提供方,使得相互作用的关系更为复杂, 服务的提供方,使得相互作用的关系更为复杂, 因此与其他险种相比,医疗保险中的道德风险具 因此与其他险种相比,医疗保险中的道德风险具 有特殊的产生机理。 有特殊的产生机理。1 、医疗消费的特殊性 1 、医疗消费的特殊性 在社会保障领域中,医疗保险的道德风险发生频率 最高、 在社会保障领域中,医疗保险的道德风险发生频率最高、 危害最严重,也最难以有效规避,这除了与医疗保险的特 危害最严重,也最难以有效规避,这除了与医疗保险的特 点有关以外,还与医疗消费的特殊性相关联: 点有关以外,还与医疗消费的特殊性相关联: 1 医疗信息不对称 1 医疗信 息不对称 由于医疗行业的高度专用性和技术性,医生拥有处方 由于医疗行业 的高度专用性和技术性,医生拥有处方 权和医疗技术等足够多的信息,而患者不仅由于个体搜集、 权和医疗技术等足够多的信息,而患者不仅由于个体搜集、 吸收和处理医疗信息的能力有限,而且由于信息传递的不 吸收和处理医疗信息的能力有限,而且由于信息传递的不 完全和不充分,往往处于医疗信息的劣势地位。在这种情 完全和不充分,往往处于医疗信息的劣势地位。在这种情 况下,患者无从判断自己是否需要医疗服务以及所需要医 况下,患者无从判断自己是否需要医疗服务以及所需要医 疗服务的数量和质量,更加无从评估医疗服务收费价格的 疗服务的数量和质量,更加无从评估医疗服务收费价格的 合理性。双方在信息不对称的条件下进行对策时,如果没 合理性。双方在信息不对称的条件下进行对策时,如果没 有有效的约束机制,就会驱使他们利用信息优势为个人谋 有有效的约束机制,就会驱使他们利用信息优势为个人谋 取最大的福利,掌握信息较多的一方可以利用另一方信息 取最大的福利,掌握信息较多的一方可以利用另一方信息 劣势来获取额外利益,从而产生道德风险。 劣势来获取额外利益,从而产生道德风险。 2 医疗消费的伦理性色彩浓 2 医疗消费的伦理性色彩浓疾病是造成死亡的重要原因,基于健康的重要疾病是造成死亡的重要原因,基于健康的重要 性,人们一旦生病,其医疗消费往往带有很浓的 性,人们一旦生病,其医疗消费往往带有很浓的 伦理色彩,这主要表现为患者对于疾病过于恐惧, 伦理色彩,这主要表现为患者对于疾病过于恐惧, 对生命的高度关注。在能够享受医疗保险的前提 对生命的高度关注。在能够享受医疗保险的前提 下,人们只要患病就到大医院,请好医生医治, 下,人们只要患病就到大医院,请好医生医治, 用贵药或新药,做一些昂贵的仪器检查。即使明 用贵药或新药,做一些昂贵的仪器检查。即使明 知道一些疾病属于不治之症或救治无望,也不惜 知道一些疾病属于不治之症或救治无望,也不惜 成本延续生命。这样就在无形之中扩大了医疗消 成本延续生命。这样就在无形之中扩大了医疗消 费量,也为道德风险的产生提供了催化剂。 费量,也为道德风险的产生提供了催化剂。3 医疗消费具有不确定性 3 医疗消费具有不确定性 一方面,疾病风险具有不可预测性。疾病的发生具有 一方面,疾病风险具有不可预测性。疾病的发生具有 随机性,每个人随时都可能生病,而不能确切地知道自己 随机性,每个人随时都可能生病,而不能确切地知道自己 何时患病,患什么病。同时,每一种疾病又因个体的差异 何时患病,患什么病。同时,每一种疾病又因个体的差异 而表现得千差万别,即使是同一种疾病,其轻重程度也难 而表现得千差万别,即使是同一种疾病,其轻重程度也难 以有效地把握,由此而产生的医疗消费也相应地具有不确 以有效地把握,由此而产生的医疗消费也相应地具有不确 定性。 定性。另一方面,疾病的治疗过程具有复杂性。由于疾病的治 另一方面,疾病的治疗过程具有复杂性。由于疾病的治 疗具有灵活的选择性,在治疗过程中,由于病种不同、个 疗具有灵活的选择性,在治疗过程中,由于病种不同、个 体差异等,其治疗方式也会不同。对于同种疾病,不同的 体差异等,其治疗方式也会不同。对于同种疾病,不同的 医务人员往往会采取不同的治疗方式或治疗手段,可以采 医务人员往往会采取不同的治疗方式或治疗手段,可以采 用成本较低的治疗方式,也可以采用成本较高的治疗方式。 用成本较低的治疗方式,也可以采用成本较高的治疗方式。 在有医疗保险的情况下,医患双方都倾向于采用成本较高 在有医疗保险的情况下,医患双方都倾向于采用成本较高 的治疗方式,而对于医疗服务质量、效果的评判却很难统 的治疗方式,而对于医疗服务质量、效果的评判却很难统 一化、标准化。这样,道德风险也就随之产生。此外,疾 一化、标准化。这样,道德风险也就随之产生。此外,疾 病治疗涉及到医、患、药等各方面的利益,任何一个环节 病治疗涉及到医、患、药等各方面的利益,任何一个环节 都极易产生道德风险,造成医疗费用的增加。 都极易产生道德风险,造成医疗费用的增加。 2 、 我 国 目 前 社 会 医 疗 保 险 制 度 的 漏 洞 2 、 我 国 目 前 社 会 医 疗 保 险 制 度 的 漏 洞 道 德 风 险 不 仅 仅 与 人 的 道 德 有 关 , 更 重 要 道 德 风 险 不 仅 仅 与 人 的 道 德 有 关 , 更 重 要 的 是 与 制 度 本 身 的 缺 陷 有 关 。 我 们 知 道 , 的 是 与 制 度 本 身 的 缺 陷 有 关 。 我 们 知 道 , 任 何 一 种 制 度 都 不 是 完 美 无 缺 的 , 尤 其 是 任 何 一 种 制 度 都 不 是 完 美 无 缺 的 , 尤 其 是 在 存 在 第 三 方 付 费 的 医 疗 保 险 制 度 中 , 由 在 存 在 第 三 方 付 费 的 医 疗 保 险 制 度 中 , 由 于 制 度 的 缺 陷 , 医 患 双 方 就 有 机 会 钻 空 子 , 于 制 度 的 缺 陷 , 医 患 双 方 就 有 机 会 钻 空 子 , 于 是 就 滋 生 了 道 德 风 险 存 在 的 土 壤 。 于 是 就 滋 生 了 道 德 风 险 存 在 的 土 壤 。1 传统付费方式的缺 陷。 1 传统付费方式的缺陷。传统的医疗险市场由原先的医患关系变为被保险 人 患传统的医疗险市场由原先的医患关系变为被保险人 患 者 、医疗机构和经办机构三方的关系。医疗保险中对被 者 、医疗机构和经办机构三方的关系。医疗保险中对被 保险人的医疗费用实行的是后付制,最终付费的是医患双 保险人的医疗费用实行的是后付制,最终付费的是医患双 方当事人之外的保险机构,即被保险人向保险机构缴纳保 方当事人之外的保险机构,即被保险人向保险机构缴纳保 费,医疗机构为被保险人提供医疗服务,保险机构向医疗 费,医疗机构为被保险人提供医疗服务,保险机构向医疗 机构支付医疗费用。保险机构作为独立于医患双方之外的 机构支付医疗费 用。保险机构作为独立于医患双方之外的 第三方付款人,缺乏对医患双方利益的约束机制,被保险 第三方付款人,缺乏对医患双方利益的约束机制,被保险 人缺乏动力机制去控制医疗消费需求,而且医疗保健市场 人缺乏动力机制去控制医疗消费需求,而且医疗保健市场 信息的非对称性也使得被保险人很难控制医疗费用的不合 信息的非对称性也使得被保险人很难控制医疗费用的不合 理支出,相反,医疗机构处于信息优势地位,存在着诱导 理支出,相反,医疗机构处于信息优势地位,存在着诱导 服务的内在冲动,致使医疗费用的支出大大超过实际需要, 服务的内在冲动,致使医疗费用的支出大大超过实际需要, 而这些费用最终又全部转嫁给了保险人承担。 而这些费用最终又全部转嫁给了保险人承担。2 目前我国医药卫生体制助长了医疗供方道德风险的滋生2 目前我国医药卫生体制助长了医疗供方道德风险的滋生 和蔓延。 和蔓延。 目前我国的医疗服务价格补偿机制为双向复合补偿: 目前我国的医疗服务价格补偿机制为双向复合补偿:一是政府财政资金和政策补偿,包括财政补助、药品加一是政府财政资金和政策补偿,包括财政补助、药品加 成收入留用等; 成收入留用等;二是医疗服务收费。二是医疗服务收费。尽管医疗机构和药品市场进行了一系列改革,但在按实 尽管医疗机构和药品市场进行了一系列改革,但在按实 际服务收费的制度下,医疗服务提供者的收入与其提供的 际服务收费的制度下,医疗服务提供者的收入与其提供的 医疗服务数量是相联系的,医生的个人收入往往与医生为 医疗服务数量是相联系的,医生的个人收入往往与医生为 医院创造的经济效益相挂钩。那么,医生就不可能完全从 医院创造的经济效益相挂钩。那么,医生就不可能完全从 患者的利益出发,医生在决定提供哪种治疗方式上存在经 患者的利益出发,医生在决定提供哪种治疗方式上存在经 济利益。 济利益。3 医疗保险经办机构自身管理体制不完善。产 3 医疗 保险经办机构自身管理体制不完善。产 生医疗保险道德风险的原因是多方面的,而医疗 生医疗保险道德风险的原因是多方面的,而医疗 保险经办机构自身管理水平的欠缺则增加了道德 保险经办机构自身管理水平的欠缺则增加了道德 风险发生的可能性。医疗保险有别于养老、失业 风险发生的可能性。医疗保险有别于养老、失业 险,针对的风险是医疗发生的频率和医疗费用发 险,针对的风险是医疗发生的频率和医疗费用发 生的幅度,其风险测算和风险控制的难度以及对 生的幅度,其风险测算和风险控制的难度以及对 专业技术的要求都很高,它要求医疗保险的从业 专业技术的要求都很高,它要求医疗保险的从业 人员对医学、精算、风险管理、等理论知识和业 人员对医学、精算、风险管理、等理论知识和业 务操作技巧必须有深刻的了解。现阶段,由于医 务操作技巧必须有深刻的了解。现阶段,由于医 疗保险经办机构和医院之间缺乏有效的控制关系, 疗保险经办机构和医院 之间缺乏有效的控制关系, 难以形成利益共享、风险共担的合作机制,医疗 难以形成利益共享、风险共担的合作机制,医疗 保险经办机构难以介入到医疗服务选择的过程中, 保险经办机构难以介入到医疗服务选择的过程中, 无法针对医疗服务内容进行合理性认定,难以控 无法针对医疗服务内容进行合理性认定,难以控 制医疗费用的支出。 制医疗费用的支出。 3 、 医 疗 保 险 覆 盖 面 较 窄3 、 医 疗 保 险 覆 盖 面 较 窄在 医 疗 服 务 的 可 及 方 面 , 随 着 农 村 社 会在 医 疗 服 务 的 可 及 方 面 , 随 着 农 村 社 会 经 济 的 巨 大 变 迁 以 及 合 作 医 疗 的 解 体 , 绝 经 济 的 巨 大 变 迁 以 及 合 作 医 疗 的 解 体 , 绝 大 部 分 农 村 居 民 失 去 了 任 何 社 会 医 疗 保 障 , 大 部 分 农 村 居 民 失 去 了 任 何 社 会 医 疗 保 障 , 完 全 变 成 了 自 费 医 疗 者 , 医 疗 保 险 覆 盖 面 完 全 变 成 了 自 费 医 疗 者 , 医 疗 保 险 覆 盖 面 窄 , 成 为 产 生 道 德 风 险 的 较 大 市 场 和 土 壤 , 窄 , 成 为 产 生 道 德 风 险 的 较 大 市 场 和 土 壤 , 主 要 表 现 在 参 保 人 和 非 参 保 人 之 间 的 “ 一 卡 主 要 表 现 在 参 保 人 和 非 参 保 人 之 间 的 “ 一 卡 多 用 ” 。 多 用 ” 。? 我国社会医疗保险中道德风险的表现 我国社会医疗保险中道德风险的表现 医疗保险与其他险种相比,存在较高 的道德风险。典型 医疗保险与其他险种相比,存在较高的道德风险。典型 的医疗保险市场由三方参与者组成: 保险机构、被保险人和 的医疗保险市场由三方参与者组成: 保险机构、被保险人和 医疗机构。首先由被保险人向保险机构支付保费,获得医 医疗机构。首先由被保险人向保险机构支付保费,获得医 疗保险承诺; 当被保险人患病时由医疗机构提供相应服务; 疗保险承诺; 当被保险人患病时由医疗机构提供相应服务; 其间发生的医疗费用则由保险机构负责支付,医疗机构得 其间发生的医疗费用则由保险机构负责支付,医疗机构得 到补偿。 到补偿。 由此可见,保险机构最终支付的医疗费用高低取决于 由此可见, 保险机构最终支付的医疗费用高低取决于 三个因素: 一是疾病的发生频率和严重程度,二是被保险人 三个因素: 一是疾病的发生频率和严重程度,二是被保险人 的就医行为,三是医疗机构的服务行为。第一个因素具有 的就医行为,三是医疗机构的服务行为。第一个因素具有 客观性,不为保险机构所控制; 而后两个因素则具有主观性, 客观性,不为保险机构所控制; 而后两个因素则具有主观性, 如果费用的上升可以导致另两方市场参与者效用的增加, 如果费用的上升可以导致另两方市场参与者效用的增加, 而保险机构又没有能力对二者行为进行完全的监督,这时 而保险机构又没有能力对二者行为进行完全的监督,这时 就会发生道德风险,主要表现为被保险人方面的过度消费 就会发生道德风险,主要表现为被保险人方面的过度消费 和医疗机构的诱导需求。 和医疗机构的诱导需求。 社会医疗保险中的道德风险涉及医疗服务提供方和医疗社会医疗保险中的道德风险涉及医疗服务提供方和医疗 服务需求方两大主体,其表现涉及三个方面: 服务需求方两大主体,其表现涉及三个方面: 1 、医疗服务提供方的道德风险 1 、医疗服务提供方的道德风险 医疗服务提供方的道德风险是指医疗服务提供方利用信息 医疗服务提供方的道德风险是指医疗服务提供方利用信息 占优势的主导地位、出于经济利益的驱动所采取的导致医 占优势的主导地位、出于经济利益的驱动所采取的导致医 疗费用不合理增长的机会主义行为。一般来说,医疗服务 疗费用不合理增长的机会主义行为。一般来说,医疗服务 提供方包括医方和药方,相比起来,医方的道德风险严重 提供方包括医方和 药方,