健康评估记录单

健康评估记录单健康评估记录单一、一般资料注意:在括号内选择性打“√” 姓名:_____ 性别:年龄:_____ 职业:_______ 民族:_____ 籍贯:______ 婚姻:______ 电话: 文化程度:_______ 医疗费支付形式:联系地址:________ 主管医师:_______ 责任护士:__________ 入院日期: 入院类型:()门诊()急诊()转入(来自医院或科室) 入院处置:()沐浴()更衣()未处置资料来源:________ 可信度:________ 二、主诉健康需求(主诉+简...

健康评估记录单一、一般资料注意:在括号内选择性打“√” 姓名:_____ 性别:年龄:_____ 职业:_______ 民族:_____ 籍贯:______ 婚姻:______ 电话: 文化程度:_______ 医疗费支付形式:联系地址:________ 主管医师:_______ 责任护士:__________ 入院日期: 入院类型:()门诊()急诊()转入(来自医院或科室) 入院处置:()沐浴()更衣()未处置资料来源:________ 可信度:________ 二、主诉健康需求(主诉+简要病史):___________________________________________ 三、现病史现病史:()无()有患病时间:起病的缓急程度: 症状的特点(部位、性质、发作频率、持续时间、程度): 有无病情的发展及演变:()无()有主要表现:伴随症状: 既往疾病史(医疗诊断+时间+是否洁愈):_______________________ 目前用药情况:无___ __有______ 药物情况(名称、剂量、时间和疗效): 四、既往史既往健康状况:()良好()一般()较差过敏史:无__ ___ 有家族史:无_______有住院史:()无()有手术史:( )无( )有五、生活状况及自理程度 (说明:日常规律用“U”=usual表示,目前状况用“A”=actual表示,没有差别的打“√” 1、营养与代谢基本膳食:( )普食( )软饭半流食___天流食___天禁食___天___餐/日。膳食搭配:平衡膳食高蛋白、高碳水化合物、高脂肪、素食治疗饮食__________ 忌食__________ 其他__________________。水分摄入:种类,性质,量食欲:( )正常( )增加亢进________天/周/月,下降/厌食__________天/周/月近期体重变化:无增加/下降________千克________月咀嚼困难:( )无( )有(原因,持续时间性) 吞咽困难:无固体液体(原因__________ _,持续时间性_____________) 有无饮食限制:( )无、( )有(饮食限制为:) 近期体重有无明显变化:( )无、( )有(原因:) 有无皮肤黏膜、头发、牙齿的异常:( )无、( )有(原因:) 2、睡眠休息后体力是否容易恢复:( )是( )否(原因_________________________) 有无睡眠异常:( )无、( )有(原因:)睡眠:正常入睡困难易醒早睡期多梦恶梦失眠辅助睡眠:无药物催眠术准备睡眠环境是否借助药物或其他方式辅助入睡:无、有其他: 3、排泄型态排便次数_____次/天颜色__ ___ 性状______ ___ 量________毫升/日有无异常改变:( )无、( )有(其诱发因素:) 其他: 4、健康感知/健康管理型态吸烟:()无、()偶尔吸烟、()经常吸烟(______年______支/日,已戒_____________年) 饮酒/酗酒:()无、()偶尔饮酒、()经常饮酒(_____年______两(毫升)/日,已戒_____年) 药物依赖/药瘾/吸毒:()无()有(名称_______________ ______年______剂量/日) 是否经常做体检:()无、()有(频率:) 平日能否服从医护人员的健康指导:()无()有 5、活动/运动型态自理:全部、障碍(进食、饮水、穿衣、沐浴/卫生、穿着/修饰、如厕、转位、走动) 活动能力:下床活动、坐椅子、卧床(自行翻身/协助翻身) 活动耐力:正常、容易疲劳(描述_________________________________________) 步态:稳、不稳(原因__________________________________________________) 医疗/疾病限制:医嘱卧床、持续静点、石膏、牵引、瘫痪(偏/单/截/交叉瘫) 辅助工具:无、轮椅、拐杖、手杖、助行器、假肢、其他______________________ 6、认知与感知认知与感知有无改变:()无、()有(听觉、视觉、味觉、嗅觉、记忆力、注意力、语言能力和定向力) 视、听觉是否借助辅助用具:()无、()有(辅助用具:) 有无疼痛:()无、()有(部位:,性质:,程度:,持续时间:) 学习方式: 学习中是否有困难:()无、()有(困难:) 7、自我概念自我感觉:()良好()不良好有无焦虑、抑郁、恐惧:()无、()有(原因:) 8、角色与关系职业、社会交往情况:()好、()不好(原因:) 角色适应有无不良:()无、()有(原因:) 是否独居:()否、()是有无处理家庭问题方面的困难:()无、()有是否参加社会团体:()无、()有与朋友关系是否亲密:()否、()是工作是否顺利:()否、()是经济收入能否满足个人生活所需:( )否、( )是 9、性与生殖有无性生活:( )无、( )有(性生活满意度:满意、不满意) 性生活有无改变或障碍:( )无、( )有女性月经史:每月时间是否规律:( )是、( )否(原因:) 有无生育史:( )无、( )有 10、压力与应对是否经常感到紧张:( )否、( )是(方法:药物、酗酒或其他)近期生活中有无重大改变或危及:( )无、( )有当生活中出现重大问题时处理是否成功:( )否、( )是 11、价值与信念有无宗教信仰:()无、()有(信仰:) 12、其他____________________________________________________________

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