麻醉前病情评估麻醉风险评估

麻醉前病情评估 【麻醉前评估的 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 】 1.获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和病人精神状态的资料以及拟行手术的情况,进行分析和判断,以完善术前准备并制定合适的麻醉 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。必要时就麻醉和手术的风险与手术医师、病人取得共识。 2.指导病人配合麻醉,回答有关问题,解除病人的焦虑和恐惧。告知患者有关麻醉、围手术期治疗以及疼痛处理的事项,以减轻患者的焦虑和促进恢复。 【麻醉前评估的时间】平诊手术:术前一日;急诊手术:麻醉前。【麻醉前的评估的重点】循环功能(含血容量与血红蛋白)及呼吸功能(含呼吸道通畅与否),凝血功能和肝肾功能。 【麻醉前评估的结果】 1.根据病人的具体情况,确定病人是否处于合适的手术时机(何时手术、禁食起始时间); 2.在无必要进行其它检查和治疗,术前医嘱是否符合麻醉要求; 3.填写术前访视单,并制定麻醉及围术期处理方案(如有无特殊麻醉监测设备功辅助治疗,例如:自体输血,备血量,备特殊血液用品如血小板、凝血因子等,手术后有无特殊监护需要,有无转入ICU必要,有无术后进行机械辅助通气需要、有无术后镇痛需要等; 4. 进行麻醉前谈话,病人和(或)病人的委托人在《麻醉知情同意 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 》上签字以示对麻醉风险知情同意。 评估麻醉风险 根据麻醉前病人病情和体格情况,美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists,ASA)将病人分为六级: ASAⅠ级:指病人的重要器官功能正常,体格健壮,—能耐受麻醉和手术; ASAⅡ级:指病人的重要器官功能虽有轻度病变,但代偿完全,日常活动不受限制,—能耐受一般麻醉和手术; ASA Ⅲ级:指病人重要器官功能病变严重,功能受损在代偿范围内,日常活动受限,但尚能完成,―对施行麻醉和手术仍有顾虑; ASA Ⅳ级:指病人的重要器官功能病变严重,功能代偿不全,已威胁安全,施行麻醉和手术均有危险; ASAⅤ级:指病人病情已达濒死阶段,不论手术与否难以存活24小时—手术麻醉冒更大风险; ASAⅥ级:已宣布为脑死亡的病人,其器官被用于捐献。 如系急诊手术,在分类顺序之前冠一“急”(或“E”)字,以示麻醉风险大于平诊手术。 心血管系统 1.心功能分级:对心功能评定目前最适用者仍是根据心脏对运动量的耐受程度来衡量。目前常采用纽约心脏病学会(NYHA)四级分类法(表1-3)。I、II级病人进行一般麻醉和手术安全性应有保障。 表1-3 NYHA心功能分级法 分级标准 Ⅰ体力活动不受限,无症状,日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸 困难 Ⅱ日常活动轻度受限,出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛,休 息后感舒适 Ⅲ体力活动显著受限,轻度活动即出现症状,休息后尚感舒适 Ⅳ休息时也出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛,任何体力活动 增加不适感 有创或无创的心功能检查可提供左室射血分数(ejection fraction, EF)、左室舒张末期压(left ventricular end-diastolic pressure, LVEDP)、心指数(cardiac index,CI)等一些客观的指标。心功能分 级与心功能检查之间存在对应关系如表1-4所述。 表1-4 心功能分级与心功能检查之间关系 心功能分级ⅠⅡ ⅢⅣ EF >0.55 0.5~0.4 0.3 0.2 静息时LVEDP(mmHg) 正常(≤12) ≤12 > 12 >12 运动时LVEDP(mmHg) 正常(≤12) 正常或>12 >12 >12 CI[L/(min.m2)] >2.5 约2.5 约2.0 约1.5 注:二尖瓣正常时,PCWP=LVEDP 2.对心脏氧供需平衡的评估:应注意运动量、运动极限与心绞痛发作之间的关系,心绞痛、冠心病治疗用药情况,24小时动态心电图、心脏平板运动试验可提供有价值的信息。体格检查中应注意从颈、胸、心、腹等部位寻找有无心衰的表现。 先天性心脏病的麻醉风险主要与心功能及是否合并肺动脉高压。房缺或室缺的病人如心功能仍在Ⅰ~Ⅱ级或以往无心力衰竭史者,能较好地耐受一般手术。如果同时伴有肺动脉高压者,则死亡率显着升高,除非急症,一般应暂缓手术。已施行手术矫正的先天性心脏病病人如室缺或法四的病人即使修补术后,仍可能存在残留的影响。如室缺病人残留肺动脉高压、右室功能障碍、心功能不全等,部分病人可能因希氏束损伤而产生完全性传导阻滞,法四病人术后大多数残留右室功能障碍,左束支传导阻滞,右室流出道梗阻或肺动脉分支狭窄,可能诱发右心功能不全和心律失常,少数病人有残留的室缺或左室功能障碍,因此,术前有必要行超声心动图检查,以明确心功能、肺功能压、心脏残留病变等情况,必要时请心内科会诊。 高血压病人的危险性取决于是否并存继发性重要器官损害及其程度 及高血压控制状态。只要不并存冠状动脉病变,心力衰竭或肾功能减退,即使有左室肥大和异常心电图,只要经过充分术前准备和恰当麻醉处理,耐受力仍属良好。凡舒张压持续大于90mmHg,均需抗高血压药物治疗。治疗后的病人病理生理可得到改善。抗高血压药物可持续用至手术当日。 对在病史中存在糖尿病,高血压病、肥胖病、心电图示左室肥厚、周围动脉硬化、不明原因的心动过速和疲劳的病况时,应高度怀疑并存缺血性心脏病,准确评估是否存在心肌缺血对预防和治疗术中及术后出现严重心脏并发症非常重要。术前有心肌缺血者,术中及术后心肌梗塞发生率明显增高。陈旧性心肌梗塞的发生年龄、部位、目前心功能、残余的心肌状态、目前的最大活动量与未来心脏事件的相对风险有关。心梗后心肌的愈合主要发生在4~6周。一般人群的围术期心梗发生率为0.7%,冠心病为1%,陈旧性心梗者为6%,新近发生心梗的再发率6%~37%。二个月内有充血性心力衰竭以及6个月内有心肌梗塞(未行冠脉搭桥术或介入治疗者)的心脏病患者,不宜进行择期手术。 对麻醉处理有影响的心律失常包括:心房颤动、心房扑动,术前应控制其心室率在80次/分左右;Ⅱ度以上房室传导阻滞或慢性双束支传导阻滞(右束支伴左前或后半半支传导阻滞),术前需做好心脏起搏器准备;无症状的右或左束支传导阻滞,一般不增加麻醉危险性;房性早博或室性早博,偶发者,在青年人多属功能性,一般无需特处理。在40岁以上的病人,房、室早博发生或消失与体力活动量时密切关系者,应考虑有器质性心脏病的可能,频发(5次/分),多源性或R 波T波相重的室性早博,容易演变为心室纤颤,术前必须用药物加以控制。 安装起博器的病人术前应明确起博器的型号与功能,安装时间,目前病人症状与心功能,如果安装时间在6周内,应注意中心静脉穿刺可 能造成电极移位,起搏失败;手术前应请专科医生会诊,判断电池电能状况,并调整为非同步起搏状态,以防术中干扰信号诱发意外起搏,术后应重新评估起搏器功能。 长期应用利尿药和低盐饮食病人,有并发低血钾、低血钠的可能,术中易发生心律失常和休克,应及时补充钠和钾。 二、呼吸系统 肺部术后并发症是仅次于心血管并发症的围术期死亡原因,术前应明确肺疾病的类型及严重程度,结合手术部位、持续时间等因素,对肺部并发症发生的可能性与危险性做出判断,加强术前有关处理可明显降低术后肺部并发生的发生率和病死率。 麻醉前应了解病人有无呼吸系统疾病或与其它系统并存疾病。如病人处于急性呼吸系统感染期间,如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎或肺炎,手术必须推迟到完全治愈1~2 周后方能手术,否则术后易并发肺不张和肺炎。术前呼吸系统有感染的病例术后并发症的发生率可较无感染者高出四倍。 临床评估呼吸系慢性感染和气道功能不全的病史和体征有: 1.呼吸困难:活动后呼吸困难是衡量肺功能不全的主要临床指标。 2.慢性支气管炎:凡一年中有持续 3 个月时间的慢性咳嗽、多痰,有二年以上历史者可诊断为慢性支气管炎,此为慢性阻塞性病,术后易发生肺泡通气不足或肺不张。 3.感冒:为病毒性呼吸道感染,抑制呼吸功能、呼吸道阻力增加以及 对感染的抵抗力降低。 4.哮喘:提示呼吸道已明显阻塞。 5.吸烟:10~20支/日,即使是青年人肺功能开始就有变化,20 支/日以上,并有10年以上历史,即并存慢性支气管炎。术前戒烟24~ 48小时,可降低碳氧血红蛋白含量,戒烟>4周,可改善纤毛功能并减少气道分泌及刺激性,择期手术至少应要求戒烟二周,彻底控制感染,改善通气功能。 6.高龄:老年并存慢性疾病,尤以阻塞性肺疾病和肺实质性病变为多见,它可继发引起肺动脉高压和肺心病,是老年人麻醉主要危险原因之一,须做好细致的术前工作。 肺功能评估:对于肺功能差逊的病人,术前必须行肺功能的检查,但一些简易的床边检查的作用也不宜忽视,常用的如下: 1.屏气试验:20秒以上,麻醉无特殊困难;短于20秒者肺功能已属显着不全。心肺功能异常都是使憋气时间缩短的原因,至于心与肺何者为主,可以根据临床情况而确定。 2.吹气试验:被测者尽力吸气后,能在3秒内全部呼出者,示时间肺活量正常,若5秒以上才能完成呼气,提示有阻塞性通气功能障碍。 3.火柴试验:施行时是将一点燃 (纸型) 火柴置于病人口前15厘米远处,让病人张大口用力将火柴吹灭。不能吹灭火柴的病人最大通气是都低于正常值的 80%以下,或是低于时间(1秒) 肺含量85%以下。肺功能检查与血气分析: 基础动脉血气分析有助于提示和警示医生病人呼吸功能障碍的程度 并区分是否为单纯慢性低氧或高碳酸血症。 阻塞性呼吸功能障碍以呼气流速率异常为特点,通气障碍可以为功能 性或器质性,其代表性的疾病有肺气肿、慢性支气管炎、哮喘、气道 内新生物、甲状腺包块等。 限制性呼吸功能障碍以肺顺应性下降为特征,气道阻力一般正常,肺 容量下降。主要代表病变有肺水肿、肺纤维化、胸膜炎、膈肌活动受 限等。 肺功能检查有助于鉴别阻塞性或限制性疾病,并可评价病人对治疗的 反应。通过测定肺机械力学及功能性贮备并提供客观的肺功能评价, 肺功能检查尤其是分肺功能试验可为是否进行肺切除提供帮助,但用 于预测是否可能发生术后严重肺部并发症的重要性尚不明了。 一般认为:肺活量<预计值的60%,通气储量百分比<70%,第一秒 用力肺活量与用力肺活量的百分比<60%或50%,术后发生呼吸衰竭 的可能性大,见表1-5~表1-8。 表1-5 肺功能检查结果与预计术后肺功能不全的危险指标 肺功能检查项目正常值 高度危险值 肺活量(VC) 2.44~3.47L < 1.0L 第1秒时间肺活量(FEV1) 2.83L < 0.5L 最大呼气流率(MEFR) 336~288L/min < 100L/min 最大通气量(MVV) 82.5~104L/min < 50L/min 动脉血氧分压(PaO2,mmHg) 75~100 < 55 动脉血CO2分压(PaCO2,mmHg) 35~45 > 45 表1-6 呼吸系统疾病肺功能测定指标 肺总量(TLC) FRC RV VC FEV1.0 FEV1.0/FVC 肺CO弥散功能 阻塞性疾病无改变或增加增加增加无改变或减少 降低降低无改变或降低 限制性疾病降低减低降低减低 无改变或降低无改变或增加降低 表1-7 肺功能测定与手术危险性评估表 项目 肺功能测定 手术危险性大的指标 总肺功能 动脉血气 高碳酸血症 FEV1.0<0.85L 肺量计 FEV1.0<2L MVV<50%预计值 单侧肺功能 肺容量 RV/TLC>50% 左右分侧 预计术后FEV1.0<0.85L 肺功能 或大于70%的血流流向患侧 表1-8 三种肺切除术的肺功能最低安全标准 全肺切除肺叶切除肺段切除肺活检 测定内容 正常值 最低安全标准值 MVV L/min >100 >70 40~70 40 MVV 预计值% 100 >55 >40 >35 FEV1.0 L >2 >1 >0.6 FEV1.0 预计值% 100 >55 40~50 >40 三、肝脏 肝脏仅占全身体重的2%,但接受的血流量是心排血量的20%,肝动脉供给肝脏血流的25%和需氧量的50%,门静脉提供肝血流的75%和需氧量的50%。肝脏疾病的严重程度可通过Child分级标准来评估围手术期危险。见表1-9。 表1-9 改良Child分级 白蛋白(g/L 胆红素(mg/dl) 腹水肝性脑病凝血酶原延长时间 A >35 <2.0 无无 <2.0 B 30~35 2.0~3.0 已控制轻度 2.0~ 3.0 C <30 >3.0 未控制严重 >3.0 绝大多数全麻及局麻药对肝脏均有暂时影响,手术创伤、失血、低血压、低氧血症或长时间使用血管收缩药等可导致肝血流减少和供氧不足,严重时可引起肝细胞损害。 肝功能极其多样复杂,但对于麻醉则以凝血机制和解毒功能最为重要。 1.轻度肝功能不全病人,对麻醉和手术的耐受力影响不大。 2.中度肝功能不全或濒于失代偿病人,麻醉耐受力显着减退,需经较长时间的严格准备,方可施行择期手术。 3.急性肝炎病人,术中、术后易发凝血机制障碍、休克等并发症,预后极为不良,除紧急抢救性手术外,一律禁忌手术。 四、肾脏 肾脏重量仅占全身体重的0.5%,但肾血流量是心排血量的20%,当肾动脉压在80~160mmHg范围内波动时肾脏虽有自身调节功能以维持肾血流量恒定,但外源性影响如交感缩血管作用、肾素-血管紧张素系统仍可引起肾血流的变化,因此,应重视急性肾功衰的防治。老年或并存高血压、动脉硬化、严重肝病、糖尿病、前列腺肥大病人,容易并发肾功能不全,应进行尿常规及肾功能检查,以评估对麻醉和手术的耐受能力。麻醉前应查明肾病的病因如肾小球肾炎、糖尿病性肾病、多囊肾,判断肾功能的状况,肾病病人择期手术应 推迟至急性病程消退。 尿常规检查有助于对一般肾功能进行评价,晨尿比重>1.018提示肾浓缩功能正常,肌酐测定是检验肾小球滤过率的可靠指标,也是鉴别急性肾衰的主要指标之一。血肌酐(Cr)浓度上升一倍时,肾小球滤过率即下降一半。血肌酐清除率(Ccr)是推测肾储备功能的最佳指标。其正常值为80~120ml/min,Ccr50~80 ml/min为轻度肾功不全。计算公式为Ccr={(140-年龄)×体重(kg)}/72×Cr(男),Ccr ={(140-年龄)×体重(kg)}/72×Cr×0.85(女) 临床上一般把肾功能分为四期: 1.正常期:检测结果均正常; 2.肾功能不全代偿期:肝酐消除率降至正常值的50%,肌酐和尿素氮正常; 3.失代偿期:肌酐清除率常降至正常值的50%以下,肌酐> 132.6umol/L,尿素氮增高; 4.尿毒症期:尿素氮>18.6μmol/L。 正常人尿素氮一般在5.36μmol/L以下,不超过7.14μmol/L。如果尿素氮超过8.9μmol/L,称为氮质血症,提示肾小球功能受损;如果超过28.6μmol/L,患者可出现各种尿毒症症状。健康男性血清肌酐值为70~106 μmol/L,女性53~80 μmol/L。 根据血清肌酐浓度可将肾功能损害分为: 1.轻度损害:13 2.6~221μmol/L; 2.中度损害:229.8~397.8μmol/L; 3.重度损害:>397.8μmol/L。 五、内分泌系统 患有内分泌病的手术病人,全身情况变化较突出,麻醉危险性增加,应注意围麻醉期处理。 1.甲状腺瘤或结节甲状腺肿病人,麻醉前必须对呼吸受阻的可能性衡量清楚,并筹划必要措施。 2.甲状腺机能亢进的病人,术前必须得到良好的准备;病人情绪稳定、睡眠好转、体重增加、脉博稳定在90次/分以下、基础代谢率+20%以下,便可手术。 3.糖尿病病人麻醉和手术,现今已不复成为严重问题。在麻醉时的困难,并非由于高血糖所致,低血糖休克却是直接威胁病人安全的因素,麻醉前不必使血糖降至“正常”水平,而应稍高于此水平。此种病人常合并动脉血管硬化。血管硬化的心血管效应亦应是麻醉前应予衡量的病情。围术期应控制血糖,但要求不宜过严,因发生低血糖也可造成严重后果。血糖水平与术前胰岛素的使用见第10章《内分泌病人及代谢性疾病病人的麻醉》。 4.嗜铬细胞瘤是肾上腺髓质的良性肿瘤,但引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱,病情凶险、变化多端,故可认为是“功能恶性肿瘤”。此种病例主要应控制发作并改善周身状况以待手术。 5.肾上腺皮质功能不全多由于其他疾病而长期使用激素治疗;或由于自身免疫反应所致,引起血液中肾上腺皮质激素降低, 难以承担 手术时的应激反应。故术前及术中应加以防治。 六、中枢神经系统 颅内压升高是颅内疾患和颅脑外伤时常见体征。慢性颅内高压,可 呈现头痛、恶心、呕吐、乳头水肿、一侧瞳孔散大等临床症状或体 征。麻醉时常多见急性颅内高压,病人往往进入昏迷状态。可根据 昏迷程度判断颅内高压程度。可用Glasgow Coma Scale(GCS)昏迷评 分来表示昏迷深度。见表1-10。 表1-10 Glasgow昏迷量表 检查项目睁眼 反应自动睁眼闻声睁眼针刺后睁眼针刺无反应 评分 4 3 2 1 回答 切题不切题答非所问难辨之声毫无反应 5 4 3 2 1 动作 遵嘱动作针刺时有推开动作有躲避反应有肢体屈曲有肢体 伸直毫无反应 6 5 4 3 2 1 注:总分3~15分,评分越低说明昏迷越深 七、水和电解质 水和电解质异常是其他疾病引起的病理生理的结果,因此麻醉前可借以了解其潜在病情。判断水和电解质异常,须根据病因、体征及化验结果等综合分析,论定其性质是等渗、低渗或高渗性失水,然后采取相应方法进行处理。 急诊病人水电解质平衡失调以脱水、低钾或高钾较多见,对人体生理机能扰乱也较大,一般都为等渗性脱水。多伴有血容量不足。血容量补充以迅速恢复有效循环血量和保持血液携氧能力正常为原则。失血量小于全身血量15%时,可用乳酸钠林格氏液、血浆代用品等补充,但输液量须大于失血量2~3倍。 急性低钠即稀释性低钠,可引起脑水肿或脑肿胀。此时须快速利尿使血钠达130mmol/L,方可麻醉和手术。由慢性疾病所造成低钠、常因非短时间内可以纠正,同时对麻醉不致产生困难,一般可以不处理。 低钾时心血管的功能难以保持稳定,择期手术应术前及早进行补钾,使血钾达到 3.5mmol/L以上方能进行手术。急症病例可在心电图监测下,连续输入含钾溶液进行麻醉和手术,维持血清 K+ 浓度,从而使心血管功能稳定。但须注意,低钾病人在扩容后,尿量恢复到40ml/h 方可补钾,且速度不宜超过20mmol/h。 高钾病人,有心律失常时,可用10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注,或用50%葡萄糖加胰岛素10单位静脉推注,随后应用15%葡萄糖液,每2g糖加1单位胰岛素静滴。 八、麻醉期间药物相互作用 近代麻醉的发展是多种药物联合应用。要尽量发挥药物相互作用的有利方面,避免不利影响。一般而言,大部分药物将被持续用于术前包括术晨,可能在剂量上有所调整如抗高血压药、胰岛素,某些药物应在术前停用如单胺氧化酶抑制药(术前2~3周停用)、左旋多巴(手术当日停用)、锂剂(术前2~3天停用)、阿斯匹林(术前至少停用1周)等。 1.术前应用降压药病人,因吸入麻醉药能增强血管平滑肌扩张、交感神经阻断药和一些去极化肌松弛药的作用。如硝酸甘油,能增强和延长本可松的作用,故本可松应减量。应用洋地黄后应用钙剂,心率失常发生率增加。 2.β-受体阻断药:术前病人应用心得安时,可不停药,但须掌握合适剂量。对于术前已有充血性心力衰竭的病例,应予逐渐减量并停药。对于未过量的并顾虑停药后可能出现反跳现象的病人,只有在麻醉时严格掌握麻醉处理,必要时借助于较大剂量的拟交感药物对心脏进行支持。 3.单胺氧化酶抑制药等:麻醉性镇痛药、镇静药、儿茶酚胺类药物等与单胺氧化酶抑制剂有相互作用。单胺氧化酶抑制剂如优降宁、呋喃唑酮、苯乙肼、异烟肼、灰黄霉素等,如两周内使用过这类药,使用麻醉性镇痛药、镇静药可引起兴奋、高热、出汗、神志不清等,应慎用或减量。与拟交感胺有较强的协同作用,某些抗心律失常药 也不宜与之合用,如普萘洛尔不宜与单胺氧化酶抑制剂合用。否则作用减弱。应高度警惕。 桑木镇卫生院