中央组淋巴结清扫术在cN0甲状腺乳头状微小癌手术中的应用

中央组淋巴结清扫术在cN0甲状腺乳头状微小癌手术中的应用 中央组淋巴结清扫术在cN0甲状腺乳头状 微小癌手术中的应用 浙江临床医学2009年7月第11卷第7期 统计学意义.本组中5例采用胰胃方式吻合,无胆 瘘发生,故认为对于预防胆瘘的发生可能存在潜 在的优势:(1)胰液与胆汁的分流减低了胆肠吻合 口的压力.(2)胰液在酸性环境下不能被激活,无 腐蚀胃肠吻合口作用,且大体积胃腔可为胰胃,胃 肠吻合口压力提供容积缓冲,可能利于降低了这 胆肠,胰肠吻合口瘘的发生;同时因胰液,胆汁的 分别排出,使胆肠吻合口免受胰酶激活之虑,也有 利降低胆肠吻合口瘘发生几率. 本组胰十二指肠切除术后胆瘘发生率为 3.7%,低于国内外相关文献报道.比较 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明,本组术后胆瘘发生率降低与术前减黄指征的 严格控制,单层胆肠吻合方式,T管减压等有关;对 于胆汁,胰液分离的胰胃吻合方式预防胰十二指 肠切除术后胆瘘发生的观察病例数较少,其具体 作用尚有待于大样本的前瞻性临床比较研究. 参考文献 l王志军,吴阳.胰十二指肠切除术后死亡的相关危险因素分析 ? 705? 中国普通外科杂志,2005,14(5):337,338. 2PoonRT,LoSH,FongD,eta1.Preventionofpancreaticanastomotic leakage'afterpancreaticoduodenectomy.AmJSurg,2002,183(1): 42,52. 3PengS.MouY,CaiX,eta1.Bindingpancrea廿c0jejunostomyisa Hewtechniquetominimizeleakage.AmJSurg,2002,183(3):283, 285. 4SohnTA,YeoCJ,Cameron儿,eta1.Panereatieoduodeneetomy. 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706?浙江临床医学2009年7月第11卷第7期 homolaterallobeandisthmustotalthyroidectomy+contralaterallobeneartota1thyroidectomywasperformedon32unilateralPTMC cases.Thecentralcompartmentlymphnodedissectionwasperformedonallcases.ResultsHomolateralfunctionalneckdissection wasperformedon4caseswithpositivenodesandthespecimensweresentforroutinehist0pathologicalexaminationwhichwerenot f0undmetastasis.Therewerenosuchmetastasisontheremaining31cases.1patientwascomplicatedwithlymphleakage.2patients wascomplicatedwithrecurrentlaryngealnerveparalysis.13patientswascomplicatedwithtransientpostoperative hypoparathyroidism,whichreturnedtonormal2weekslaterwiththehelpofaddedcalcium.35patientswerefollowed—upfrom6to 42months.Allthecaseswerenotfoundmetastasis.ConclusionsRoutinecentralcompartmentneckdissectionmaybehelpfulto improvethesurvivalofcN0PTMCpatients.Meanwhile,complicationcouldbedecreasedbyimprovingsurgicalskills. 【Keywords】 ThecentralcompartmentneckdissectionPapillarythyroidmicrocarcinomaSurgicaltreatm ent 甲状腺微小癌占甲状腺癌的6%,35%lIJ,其 中大多数为乳头状腺癌,预后良好,总的10年生存 率>90%.对临床颈侧淋巴结阴性(cN)的甲 状腺乳头状微小癌(PTMC)的治疗目前尚有争论, 争论的焦点主要在于手术方式上的选择.有学者 认为PTMC恶性程度低,切除甲状腺病变原发灶, 是否行区域性或选择性颈清术,其生存率无显着 差别.还有学者研究,PTMC颈部淋巴转移率高, 如术中证实中央组淋巴结阳性就必须行预防性颈 淋巴结清扫术,使得部分cN.的PTMC患者受到过 度的治疗.自1998年Roy等提出甲状腺乳头 状癌无论其原发病灶如何,均首先转移到喉返神 经旁淋巴结的观点以来,陆续有学者提出中央组 淋巴结清扫的概念,但对于颈淋巴结清扫的适应 证及时机尚未有统一的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 .因此,本科自2006 年1月至2008年12月对35例cNn期FI'MC患者 行中央组淋巴结清扫术,取得了满意效果,回顾性 分析如下. 1资料与方法 本组cN的PTMC患者35例中男8例,女27 例;年龄20,65岁,中位年龄37岁.单侧肿瘤32 例,双侧肿瘤3例.肿瘤直径<1cm,均行术中快 速冷冻病理切片确诊甲状腺乳头状微小癌.双侧 甲状腺乳头状微小癌3例均行甲状腺全切除术,32 例单侧甲状腺乳头状微小癌均行患侧甲状腺腺 叶,峡部甲状腺全切及对侧甲状腺腺叶次全切除 术,所有病例均行中央组淋巴结清扫术,其中有4 例病例加行改良颈淋巴结清扫术. 2结果 病理检查发现,35例中央组淋巴结标本中4 例有淋巴结转移,再行改良颈淋巴结清扫术,淋巴 结均未及转移;其余3l例中央组淋巴结未及转移. 经6,42个月的随访,35例患者均未发现颈部淋 巴结转移.35例患者中,1例术后发生左颈部淋 巴漏;13例术后出现一过性甲状旁腺功能低下,补 钙后缓解,2周后恢复正常;2例喉返神经麻痹,予 以对症处理,3个月内恢复正常. 3讨论 甲状腺癌是最常见的内分泌恶性肿瘤,其中 以乳头状癌为多见,近年来随着体检人群的增多, B超,细针穿刺细胞学检查等检测手段的普及,甲 状腺乳头状微小癌发病率有增加的趋势.在临床 上,对己证实颈部淋巴结阳性(cN+)病例施行颈 淋巴结清扫已无非议,但对c的PTMC病例是否 行颈淋巴结清扫仍有争议.而在原发灶的处理 上,国内外基本上达成了共识. 3.1中央组淋巴结在颈淋巴结分区标准中所处 位置根据1991年美国耳鼻喉头颈外科基金会的 颈淋巴结分区标准:I区包括颏下区和颌下区 淋巴结;1I区为颈内静脉淋巴结上组;?区为颈内 静脉淋巴结中组;1v区为颈内静脉淋巴结下组;v 区为枕后三角区或副神经链淋巴结;VI区也称前 区,包括环甲膜淋巴结,气管周围淋巴结,甲状腺 周围淋巴结及喉返神经旁淋巴结.中央组颈淋巴 结清扫的范围包括?区内所有淋巴脂肪组织,包 括甲状软骨以下,胸骨切迹以上及颈总动脉内侧 区域间所有淋巴脂肪组织.朱永学等认为甲状 腺乳头状癌转移模式是原发灶一中央组淋巴结一 颈侧区淋巴结一远处转移.有作者认为中央组淋 巴结和喉返神经的解剖位置与甲状腺更为密切, 所以和原发灶一起讨论更为合适j.由于中央组 淋巴结的解剖位置在很多情况下是甲状腺癌转移 的第一站淋巴结,转移的比率高,本组为11%(4/ 浙江临床医学2009年7月第11卷第7期 35),常规行中央组淋巴结清扫,阻断其向颈侧区 转移的途径,术后颈部转移率明显减低.病理检 查发现,35例中央组淋巴结标本中4例有淋巴结 转移,再行改良颈淋巴结清扫术,淋巴结均未及转 移;其余31例中央组淋巴结未及转移. 3.2颈侧淋巴结阴性(oN)的诊断标准参照 Kowalski等提出的颈淋巴结临床评价标准,同时 符合下列条件者可诊断为cN.期PTMC:(1)临床 检查未及肿大淋巴结或肿大淋巴结最大直径< 2cm,质地柔软;(2)影像学检查未见肿大淋巴结或 肿大淋巴结最大直径<1cm,或者最大直径1, 2cm,但无中心性液化坏死,周边强化和结旁脂肪 间隙消失等;(3)缺乏影像学资料者以临床检查为 准.除体检外,B超及CT(特别是增强CT)检查十 分重要,可在术前了解和评估甲状腺结节的性质 以及周围淋巴结的情况,术后作为随访资料.另 外术中明确PTMC后,应进一步触摸并仔细探查胸 锁乳突肌深部颈动脉外侧区淋巴结有无肿大,以 再次明确状况. 3.3甲状腺乳头状微小癌的定义及原发灶的处 理WHO1988年提出肿瘤直径?10ram为微小癌 诊断标准,病理证实为乳头状癌则称之为PTMC, 绝大多数FFMC进展缓慢甚至消退,预后良好.根 据本院临床治疗经验,主张对于一侧微小癌应作 患侧腺叶全切除加峡部切除及对侧腺叶次全切除 术,根据具体情况应充分估计微小癌灶的生物学 行为及病理组织分型和区域淋巴结转移情况而采 取不同的甲状腺切除范围和功能性颈清扫术.冷 冻切片病理对侧叶为恶性肿瘤的病例采用双侧甲 状腺腺,i-DH峡部全切除术. 3.4中央组颈淋巴结清扫术中并发症的防治 中央组颈淋巴清扫术最为常见的并发症是喉返神 经的损伤,手术前常规行纤维喉镜检查,了解声带 情况,清扫过程中强调以喉返神经为中心,喉返神 经的全程暴露和保护很重要,以解剖喉返神经来 预防喉返神经的损伤,完整清扫喉返神经旁的淋 巴组织J.殷玉林等..建议在清扫中央组淋巴 时常规先在气管食管沟暴露喉返神经,在直视的 情况下清扫中央组淋巴.如肿瘤对神经有侵犯, 则根据具体情况尽可能保留神经,银夹标记,术后 予以局部放疗,以改善患者的生存质量.本组喉 返神经麻痹2例(术后声嘶),其发生率为5.7%, ? 707? 与文献报道甲状腺外科手术喉返神经损伤发生率 为5%左右相近?,予以对症处理3个月内发声 恢复正常. 患侧甲状腺全切时甲状旁腺的保护更为重 要.在清扫过程中若发现可疑甲状旁腺组织时, 应切取少量行术中冷冻切片,确认是否为甲状旁 腺组织,若为甲状旁腺组织即将剩余组织植于颈 前肌或胸锁乳突肌内【】.本组13例术后出现一 过性甲状旁腺功能低下,考虑手术操作致甲状旁 腺血供受到影响,补钙后症状缓解,2周后恢复 正常. 淋巴漏在本组中发生一例,该患者术后出现 大量左颈部淋巴漏,保守治疗无效,再次手术找到 淋巴漏口,予以缝合并局部压迫后愈合.作者认 为,对于颈部中央组的软组织,尽量采用结扎,特 别是近锁骨区,以防止一些小的淋巴管漏.如果 出现淋巴漏,可以持续负压吸引,多数患者可以在 3周内痊愈.如每日引流量非常大,则宜尽早手术 治疗. 3.5关于cN.的PTMC患者施行中央组淋巴结清 扫术的探讨国内外学者对颈部淋巴结阳性的患 者行功能性颈部淋巴结清扫术观点基本趋向一 致,但对于颈侧淋巴结阴性(cN)的患者是否行颈 淋巴结清扫术,目前仍存在分歧. 有作者认为,颈侧区选择性淋巴结清扫范围 并不包括中央组淋巴结,以中央组淋巴结转移作 为改良颈淋巴结清扫的依据是不科学的,因此中 央组淋巴结转移不应该成为改良颈淋巴结清扫的 适应证.方国恩等报道,无淋巴结转移仅行中 央组淋巴结清扫,日后出现颈部淋巴结转移的机 会很小,仅占7%,15%.一旦出现颈部淋巴结转 移再行手术并无困难,也不影响预后.预防性的 颈部淋巴结清扫术,并不能提高治愈率.尽管中 央组淋巴结转移率高,但颈侧区淋巴结转移率还 是低的,在随访过程中发现淋巴结转移再行淋巴 结清扫也不影响预后.但也有研究支持淋巴结转 移提示不好的预后或者成为预后的一个重要影 响因素.对于中央组淋巴结有转移是否行颈侧 区淋巴结清扫,目前尚无定论.本组中4例有中央 组淋巴结转移,再行改良颈清淋巴结均未发现颈 侧区淋巴结转移,经6,42个月的随访,35例患者 均未发现颈部淋巴结转移. ? 708? cNn的PTMC中央组淋巴结阳性者在随诊中 发生颈淋巴结转移的概率也有升高的趋势.甲状 腺乳头状癌中央组淋巴结如同乳癌的前哨淋巴结 一 样1,首次手术与原发灶同时清除后,可能阻断 了其向颈侧区的转移,所以术后颈部转移率并不 高.孙向东等研究表明甲状腺乳头状癌颈部淋 巴结转移有一定的规律性:绝大部分首先转移到 前哨淋巴结,再向其它部位转移,而他认为中央组 淋巴结就是前哨淋巴结之一.欧阳雯等研究 186例cN.期甲状腺乳头状癌结果显示,喉返神经 旁淋巴结阳性者发生侧颈淋巴结转移与喉返神经 旁转移阴性者有显着性差异.宋明等?认为中央 组淋巴结是甲状腺癌的首站转移区域,常规清扫 有利于减少其它区域淋巴转移发生率,因此,处理 中央组淋巴结有利于改善甲状腺癌患者的生存情 况.在美国甲状腺协会的指南中则赞成cN.期甲 状腺乳头状癌患者在甲状腺切除的同期手术中进 行中央组淋巴结清扫E20].目前有越来越多的研究 支持常规同期行中央组淋巴结清扫术.建议作者 初次手术应将原发灶切除和中央组淋巴结清扫一 起完成.手术时间短,外观及功能影响小,提高了 患者生存质量.中央组淋巴结清扫术可以在施行 甲状腺切除的同一切口中完成,仅增加少量的手 术时间.作者认为在甲状腺叶切除的切口中不需 延长切口即可完成同侧中央组淋巴结清扫,手术 时间平均延长约40rain,这样不会增加手术的创 伤,而且有利于降低颈侧淋巴结转移的发生,即使 以后颈侧区出现转移灶,也无需再清扫中央组淋 巴结,有利于减少手术后粘连,解剖结构不清和改 变所引起的喉返神经及甲状旁腺的损伤等并发症 的发生. 因此,作者认为,随着科学技术及手术技巧 的发展,患者对生活质量及手术外观要求的提 高,cN的PTMC施行中央组淋巴结清扫术会越 来越多,疗效也会越来越好.对cN的PTMC患 者常规行中央组淋巴结清扫有助于改善其生存 情况,可以通过提高手术技巧降低手术的并发症 发生率. 参考文献 1储冰峰,张生来,全志伟.甲状腺微小癌28例诊治分析.现代肿瘤 医学,2008,16(5):724—725. 浙江临床医学2009年7月第11卷第7期 2高雪松,翟晓峰.预防性VI区淋巴结清扫术在cN.期甲状腺乳 头状癌术中应用的体会.中国现代药物应用.2008,2(24):134 , l35. 3RoyB,TentT,CarrieA.Cancerofthethyroidgland.In:LouisB. 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