日照现代男科医院门诊住院记录
住院号:
姓名: 性别: 年龄: 籍贯: 婚姻情况:
职业: 单位名称: 住址:
门诊诊断:
收住科室: 准予住院日期: 入住日期 时 分
病情:危 急 重 一般
医师签字:
住院日期:
费别:自费 公费 记账 住院处(签章)
预交医药金额 元 经办人:
来源:日照现代男科医院
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