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居民健康档案___个人基本信息表.doc

居民健康档案___个人基本信息表

来伙计你要的忘情水
2017-10-20 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《居民健康档案___个人基本信息表doc》,可适用于活动策划领域

居民健康档案个人基本信息表编号湖南省保靖县居民健康档案姓名:性别:现住址:户籍地址:联系电话:乡镇(街道)名称:村(居)委会名称:建档单位:建档人:责任医生:建档日期:年月日保靖县卫生局监制个人基本信息表姓名:编号卡号身份证(注:无身份证且岁内可填出生证)工作单位性别未知的性别男女未说明的性别出生日期工作单位身份证号联系人本人电话联系人姓名电话常住类型户籍非户籍民族汉族少数民族血型A型B型O型AB型不详RH阴性:否是不详文化程度文盲及半文盲小学初中高中技校中专大学专科及以上不详国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人专业技术人员办事人员和有关人员商业、服务业人员农、林、牧、渔、水利业生产人员生产、运输职业设备操作人员及有关人员军人不便分类的其他从业人员婚姻状况未婚已婚丧偶离婚未说明的婚姻状况医疗费用城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗支付方式贫困救助商业医疗保险全公费全自费其他药物过敏史无有:青霉素磺胺链霉素其他无高血压糖尿病冠心病慢性阻塞性肺疾病恶性肿瘤脑卒中重性精神疾病结核病肝炎其他法定传染病其他疾病确诊时间年月确诊时间年月确诊时间年月既确诊时间年月确诊时间年月确诊时间年月往无有:名称时间名称时间手术史无有:名称时间名称时间外伤无有:原因时间原因时间输血父亲母亲兄弟姐妹子女家族史无高血压糖尿病冠心病慢性阻塞性肺疾病恶性肿瘤脑卒中重性精神疾病结核病肝炎先天畸形其他无有:疾病名称遗传病史无残疾视力残疾听力残疾言语残疾肢体残疾残疾情况智力残疾精神残疾其他残疾厨房排风设施无油烟机换气扇烟囱燃料类型液化气煤天然气沼气柴火其他生活环境*饮水自来水经净化过滤的水井水河湖水塘水其他厕所卫生厕所一格或二格粪池式马桶露天粪池简易棚禽畜栏单设室内室外填表说明(本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动可在原条目处修改并注明修改时间。(性别:按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。(出生日期:根据居民身份证的出生日期按照年(位)、月(位)、日(位)顺序填写如。(工作单位:应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称下岗待业或无工作经历者须具体注明。(联系人姓名:填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。(民族:少数民族应填写全称如彝族、回族等。(血型:在前一个“”内填写与ABO血型对应编号的数字在后一个“”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。(文化程度:指截至建档时间本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。(药物过敏史:表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏如有其他药物过敏请在其他栏中写明名称可以多选。(既往史:包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。()疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病并写明确诊时间如有恶性肿瘤请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据有病史卡的以卡上的疾病名称为准没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。()手术填写曾经接受过的手术治疗。如有应填写具体手术名称和手术时间。()外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有应填写具体外伤名称和发生时间。()输血填写曾经接受过的输血。如有应填写具体输血原因和发生时间。(家族史:指直系亲属(父亲、母亲、兄弟姐妹、子女)中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字没有列出的请在“”上写明。可以多选。、生活环境:农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此填。()年度健康体检表姓名:编号体检日期年月日责任医生内容检查项目无症状头痛头晕心悸胸闷胸痛慢性咳嗽咳痰呼吸困难多饮多尿体重下降乏力关节肿痛视力模糊手脚麻木尿急尿痛症便秘腹泻恶心呕吐眼花耳鸣乳房胀痛其他状体温脉率次分钟左侧mmHg呼吸频率次分钟血压右侧mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数一臀围cm腰臀围比值般老年人健康状态满意基本满意说不清楚不太满意不满意状自我评估*况老年人生活处理可自理(,分)轻度依赖(,分)能力自我评估*中度依赖(,分)不能自理(分)老年人粗筛阴性认知功能*粗筛阳性简易智力状态检查总分老年人粗筛阴性情感状态*粗筛阳性老年人抑郁评分检查总分锻炼频率分钟坚持锻炼时间体育锻炼每次锻炼时间年锻炼方式饮食习惯荤素均衡荤食为主素食为主嗜盐嗜油嗜糖生从不吸烟已戒烟吸烟吸烟状况活吸烟情况日吸烟量平均支方岁戒烟年龄岁开始吸烟年龄式饮酒频率从不偶尔经常每天日饮酒量平均两饮酒情况是否戒酒未戒酒已戒酒戒酒年龄:岁岁近一年内是否曾醉酒是否开始饮酒年龄白酒啤酒红酒黄酒,其他饮酒种类无有(具体职业从业时间年)毒物种类化学品防护措施无有职业暴露毒物防护措施无有情况射线防护措施无有口唇红润苍白发干皲裂疱疹口腔齿列正常缺齿龋齿义齿(假牙)脏咽部无充血充血淋巴滤泡增生器功左眼右眼(矫正视力:左眼右眼)视力能听力听见听不清或无法听见可顺利完成无法独立完成其中任何一个动作运动功能正常潮红苍白发绀黄染色素沉着其他皮肤巩膜正常黄染充血其他未触及锁骨上腋窝其他淋巴结桶状胸:否是呼吸音:正常异常肺罗音:无干罗音湿罗音其他心率次分钟心律:齐不齐绝对不齐心脏杂音:无有压痛:无有包块:无有查肝大:无有腹部脾大:无有体移动性浊音:无有下肢水肿无单侧双侧不对称双侧对称未触及触及双侧对称触及左侧弱或消失触及右侧弱或消足背动脉搏动未及异常触痛包块前列腺异常其他肛门指诊*乳腺*未见异常乳房切除异常泌乳乳腺包块其他未见异常异常外阴*未见异常异常阴道*妇科*未见异常异常宫颈*未见异常异常宫体*未见异常异常附件*其他*mmolL或mgdL空腹血糖*血红蛋白gL白细胞L血小板L血常规*其他尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血尿常规*其他尿微量白蛋白*mgdL辅阴性阳性大便潜血*血清谷丙转氨酶UL血清谷草转氨酶UL白蛋白gL总胆红素μmolL肝功能*结合胆红素μmolL助血清肌酐μmolL血尿素氮mmolL肾功能*血钾浓度mmolL血钠浓度mmolL总胆固醇mmolL甘油三酯mmolL血清低密度脂蛋白胆固醇mmolL血脂*检血清高密度脂蛋白胆固醇mmolL糖化血红蛋白*乙型肝炎阴性阳性表面抗原*查眼底*正常异常心电图*正常异常胸部X线片*正常异常B超*正常异常宫颈涂片*正常异常其他*平和质是基本是中医气虚质是倾向是体质阳虚质是倾向是辨识阴虚质是倾向是*痰湿质是倾向是湿热质是倾向是血瘀质是倾向是气郁质是倾向是特秉质是倾向是未发现缺血性卒中脑出血蛛网膜下腔出血短暂性脑缺血发作脑血管疾病其他未发现糖尿病肾病肾功能衰竭急性肾炎慢性肾炎肾脏疾病现存其他未发现心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭主要心脏疾病心前区疼痛其他健康血管疾病未发现夹层动脉瘤动脉闭塞性疾病其他未发现视网膜出血或渗出视乳头水肿白内障问题眼部疾病其他神经系统疾病未发现有其他系统疾病未发现有入出院日期原因医疗机构名称病案号住院史住院治疗建撤床日期原因医疗机构名称病案号情况家庭病床史服药依从性药物名称用法用量用药时间规律间断不服药主要用药情况非免名称接种日期接种机构疫规划预防接种史体检无异常有异常异常健康异常评价异常异常定期随访危险因素控制:健纳入慢性病患者健康管理戒烟健康饮酒饮食锻炼康建议复查减体重(目标)指建议转诊建议疫苗接种导其他化验单粘贴处()年度健康体检表姓名:编号体检日期年月日责任医生内容检查项目无症状头痛头晕心悸胸闷胸痛慢性咳嗽咳痰呼吸困难多饮多尿体重下降乏力关节肿痛视力模糊手脚麻木尿急尿痛症便秘腹泻恶心呕吐眼花耳鸣乳房胀痛其他状体温脉率次分钟左侧mmHg呼吸频率次分钟血压右侧mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数一臀围cm腰臀围比值般老年人健康状态满意基本满意说不清楚不太满意不满意状自我评估*况老年人生活处理可自理(,分)轻度依赖(,分)能力自我评估*中度依赖(,分)不能自理(分)老年人粗筛阴性认知功能*粗筛阳性简易智力状态检查总分老年人粗筛阴性情感状态*粗筛阳性老年人抑郁评分检查总分生体育锻炼锻炼频率活分钟坚持锻炼时间每次锻炼时间年方锻炼方式式饮食习惯荤素均衡荤食为主素食为主嗜盐嗜油嗜糖从不吸烟已戒烟吸烟吸烟状况吸烟情况日吸烟量平均支岁戒烟年龄岁开始吸烟年龄饮酒频率从不偶尔经常每天日饮酒量平均两饮酒情况是否戒酒未戒酒已戒酒戒酒年龄:岁岁近一年内是否曾醉酒是否开始饮酒年龄白酒啤酒红酒黄酒,其他饮酒种类无有(具体职业从业时间年)毒物种类化学品防护措施无有职业暴露毒物防护措施无有情况射线防护措施无有口唇红润苍白发干皲裂疱疹口腔齿列正常缺齿龋齿义齿(假牙)脏咽部无充血充血淋巴滤泡增生器功视力左眼右眼(矫正视力:左眼右眼)能听见听不清或无法听见听力运动功能可顺利完成无法独立完成其中任何一个动作正常潮红苍白发绀黄染色素沉着其他皮肤正常黄染充血其他巩膜淋巴结未触及锁骨上腋窝其他查桶状胸:否是肺呼吸音:正常异常体罗音:无干罗音湿罗音其他心率次分钟心律:齐不齐绝对不齐心脏杂音:无有压痛:无有包块:无有肝大:无有腹部脾大:无有移动性浊音:无有下肢水肿无单侧双侧不对称双侧对称未触及触及双侧对称触及左侧弱或消失触及右侧弱或消足背动脉搏动未及异常触痛包块前列腺异常其他肛门指诊*乳腺*未见异常乳房切除异常泌乳乳腺包块其他未见异常异常外阴*未见异常异常阴道*妇科*未见异常异常宫颈*未见异常异常宫体*未见异常异常附件*其他*mmolL或mgdL空腹血糖*辅血红蛋白gL白细胞L血小板L血常规*其他尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血尿常规*其他助尿微量白蛋白*mgdL阴性阳性大便潜血*血清谷丙转氨酶UL血清谷草转氨酶UL白蛋白gL总胆红素μmolL肝功能*检结合胆红素μmolL血清肌酐μmolL血尿素氮mmolL肾功能*血钾浓度mmolL血钠浓度mmolL总胆固醇mmolL甘油三酯mmolL查血清低密度脂蛋白胆固醇mmolL血脂*血清高密度脂蛋白胆固醇mmolL糖化血红蛋白*乙型肝炎阴性阳性表面抗原*眼底*正常异常心电图*正常异常胸部X线片*正常异常B超*正常异常宫颈涂片*正常异常其他*平和质是基本是气虚质是倾向是阳虚质是倾向是中医阴虚质是倾向是体质痰湿质是倾向是辨识湿热质是倾向是*血瘀质是倾向是气郁质是倾向是特秉质是倾向是未发现缺血性卒中脑出血蛛网膜下腔出血短暂性脑缺血发作脑血管疾病其他未发现糖尿病肾病肾功能衰竭急性肾炎慢性肾炎肾脏疾病现存其他未发现心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭主要心脏疾病心前区疼痛其他健康血管疾病未发现夹层动脉瘤动脉闭塞性疾病其他未发现视网膜出血或渗出视乳头水肿白内障问题眼部疾病其他神经系统疾病未发现有其他系统疾病未发现有入出院日期原因医疗机构名称病案号住院住院史治疗情况家庭建撤床日期原因医疗机构名称病案号病床史服药依从性药物名称用法用量用药时间规律间断不服药主要用药情况非免名称接种日期接种机构疫规划预防接种史体检无异常有异常异常健康异常异常评价异常定期随访危险因素控制:健纳入慢性病患者健康管理戒烟健康饮酒饮食锻炼康建议复查减体重(目标)指建议转诊建议疫苗接种导其他化验单粘贴处()年度健康体检表姓名:编号体检日期年月日责任医生内容检查项目无症状头痛头晕心悸胸闷胸痛慢性咳嗽咳痰呼吸困难多饮症多尿体重下降乏力关节肿痛视力模糊手脚麻木尿急尿痛状便秘腹泻恶心呕吐眼花耳鸣乳房胀痛其他体温脉率次分钟左侧mmHg呼吸频率次分钟血压右侧mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数一臀围cm腰臀围比值般老年人健康状态满意基本满意说不清楚不太满意不满意状自我评估*况老年人生活处理可自理(,分)轻度依赖(,分)能力自我评估*中度依赖(,分)不能自理(分)老年人粗筛阴性认知功能*粗筛阳性简易智力状态检查总分老年人粗筛阴性情感状态*粗筛阳性老年人抑郁评分检查总分锻炼频率分钟坚持锻炼时间体育锻炼每次锻炼时间年锻炼方式饮食习惯荤素均衡荤食为主素食为主嗜盐嗜油嗜糖从不吸烟已戒烟吸烟吸烟状况吸烟情况日吸烟量平均支生岁戒烟年龄岁开始吸烟年龄活饮酒频率从不偶尔经常每天方日饮酒量平均两式饮酒情况是否戒酒未戒酒已戒酒戒酒年龄:岁岁近一年内是否曾醉酒是否开始饮酒年龄白酒啤酒红酒黄酒,其他饮酒种类无有(具体职业从业时间年)毒物种类化学品防护措施无有职业暴露毒物防护措施无有情况射线防护措施无有口唇红润苍白发干皲裂疱疹口腔齿列正常缺齿龋齿义齿(假牙)脏咽部无充血充血淋巴滤泡增生器功左眼右眼(矫正视力:左眼右眼)视力能听力听见听不清或无法听见可顺利完成无法独立完成其中任何一个动作运动功能正常潮红苍白发绀黄染色素沉着其他皮肤巩膜正常黄染充血其他未触及锁骨上腋窝其他淋巴结桶状胸:否是呼吸音:正常异常肺罗音:无干罗音湿罗音其他心率次分钟心律:齐不齐绝对不齐心脏杂音:无有压痛:无有包块:无有肝大:无有腹部脾大:无有查移动性浊音:无有无单侧双侧不对称双侧对称下肢水肿体足背动脉搏动未触及触及双侧对称触及左侧弱或消失触及右侧弱或消未及异常触痛包块前列腺异常其他肛门指诊*乳腺*未见异常乳房切除异常泌乳乳腺包块其他未见异常异常外阴*未见异常异常阴道*妇科*未见异常异常宫颈*未见异常异常宫体*未见异常异常附件*其他*mmolL或mgdL空腹血糖*辅血红蛋白gL白细胞L血小板L血常规*其他尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血尿常规*其他助尿微量白蛋白*mgdL阴性阳性大便潜血*血清谷丙转氨酶UL血清谷草转氨酶UL检白蛋白gL总胆红素μmolL肝功能*结合胆红素μmolL血清肌酐μmolL血尿素氮mmolL肾功能*血钾浓度mmolL血钠浓度mmolL总胆固醇mmolL甘油三酯mmolL查血清低密度脂蛋白胆固醇mmolL血脂*血清高密度脂蛋白胆固醇mmolL糖化血红蛋白*乙型肝炎阴性阳性表面抗原*眼底*正常异常心电图*正常异常胸部X线片*正常异常B超*正常异常宫颈涂片*正常异常其他*平和质是基本是气虚质是倾向是阳虚质是倾向是中医阴虚质是倾向是体质痰湿质是倾向是辨识湿热质是倾向是*血瘀质是倾向是气郁质是倾向是特秉质是倾向是未发现缺血性卒中脑出血蛛网膜下腔出血短暂性脑缺血发作现存脑血管疾病其他主要未发现糖尿病肾病肾功能衰竭急性肾炎慢性肾炎肾脏疾病其他健康未发现心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭心脏疾病问题心前区疼痛其他血管疾病未发现夹层动脉瘤动脉闭塞性疾病其他未发现视网膜出血或渗出视乳头水肿白内障眼部疾病其他神经系统疾病未发现有其他系统疾病未发现有入出院日期原因医疗机构名称病案号住院史住院治疗建撤床日期原因医疗机构名称病案号情况家庭病床史服药依从性药物名称用法用量用药时间规律间断不服药主要用药情况非免名称接种日期接种机构疫规划预防接种史体检无异常有异常异常健康异常评价异常异常定期随访危险因素控制:健纳入慢性病患者健康管理戒烟健康饮酒饮食锻炼康建议复查减体重(目标)指建议转诊建议疫苗接种导其他化验单粘贴处()年度健康体检表姓名:编号体检日期年月日责任医生内容检查项目无症状头痛头晕心悸胸闷胸痛慢性咳嗽咳痰呼吸困难多饮多尿体重下降乏力关节肿痛视力模糊手脚麻木尿急尿痛症便秘腹泻恶心呕吐眼花耳鸣乳房胀痛其他状体温脉率次分钟左侧mmHg呼吸频率次分钟血压右侧mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数一臀围cm腰臀围比值般老年人健康状态满意基本满意说不清楚不太满意不满意状自我评估*况老年人生活处理可自理(,分)轻度依赖(,分)能力自我评估*中度依赖(,分)不能自理(分)老年人粗筛阴性认知功能*粗筛阳性简易智力状态检查总分老年人粗筛阴性情感状态*粗筛阳性老年人抑郁评分检查总分锻炼频率分钟坚持锻炼时间体育锻炼每次锻炼时间年锻炼方式饮食习惯荤素均衡荤食为主素食为主嗜盐嗜油嗜糖生从不吸烟已戒烟吸烟吸烟状况活吸烟情况日吸烟量平均支方岁戒烟年龄岁开始吸烟年龄式饮酒频率从不偶尔经常每天日饮酒量平均两饮酒情况是否戒酒未戒酒已戒酒戒酒年龄:岁岁近一年内是否曾醉酒是否开始饮酒年龄白酒啤酒红酒黄酒,其他饮酒种类无有(具体职业从业时间年)毒物种类化学品防护措施无有职业暴露毒物防护措施无有情况射线防护措施无有口唇红润苍白发干皲裂疱疹口腔齿列正常缺齿龋齿义齿(假牙)脏咽部无充血充血淋巴滤泡增生器功左眼右眼(矫正视力:左眼右眼)视力能听力听见听不清或无法听见可顺利完成无法独立完成其中任何一个动作运动功能正常潮红苍白发绀黄染色素沉着其他皮肤巩膜正常黄染充血其他未触及锁骨上腋窝其他淋巴结桶状胸:否是呼吸音:正常异常肺罗音:无干罗音湿罗音其他心率次分钟心律:齐不齐绝对不齐心脏杂音:无有压痛:无有包块:无有查肝大:无有腹部脾大:无有体移动性浊音:无有下肢水肿无单侧双侧不对称双侧对称未触及触及双侧对称触及左侧弱或消失触及右侧弱或消足背动脉搏动未及异常触痛包块前列腺异常其他肛门指诊*乳腺*未见异常乳房切除异常泌乳乳腺包块其他未见异常异常外阴*未见异常异常阴道*妇科*未见异常异常宫颈*未见异常异常宫体*未见异常异常附件*其他*mmolL或mgdL空腹血糖*血红蛋白gL白细胞L血小板L血常规*其他尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血尿常规*其他尿微量白蛋白*mgdL辅阴性阳性大便潜血*血清谷丙转氨酶UL血清谷草转氨酶UL白蛋白gL总胆红素μmolL肝功能*结合胆红素μmolL助血清肌酐μmolL血尿素氮mmolL肾功能*血钾浓度mmolL血钠浓度mmolL总胆固醇mmolL甘油三酯mmolL血清低密度脂蛋白胆固醇mmolL血脂*检血清高密度脂蛋白胆固醇mmolL糖化血红蛋白*乙型肝炎阴性阳性表面抗原*查眼底*正常异常心电图*正常异常胸部X线片*正常异常B超*正常异常宫颈涂片*正常异常其他*平和质是基本是中医气虚质是倾向是体质阳虚质是倾向是辨识阴虚质是倾向是*痰湿质是倾向是湿热质是倾向是血瘀质是倾向是气郁质是倾向是特秉质是倾向是未发现缺血性卒中脑出血蛛网膜下腔出血短暂性脑缺血发作脑血管疾病其他未发现糖尿病肾病肾功能衰竭急性肾炎慢性肾炎肾脏疾病现存其他未发现心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭主要心脏疾病心前区疼痛其他健康血管疾病未发现夹层动脉瘤动脉闭塞性疾病其他未发现视网膜出血或渗出视乳头水肿白内障问题眼部疾病其他神经系统疾病未发现有其他系统疾病未发现有入出院日期原因医疗机构名称病案号住院史住院治疗建撤床日期原因医疗机构名称病案号情况家庭病床史服药依从性药物名称用法用量用药时间规律间断不服药主要用药情况非免名称接种日期接种机构疫规划预防接种史体检无异常有异常异常健康异常评价异常异常定期随访危险因素控制:健纳入慢性病患者健康管理戒烟健康饮酒饮食锻炼康建议复查减体重(目标)指建议转诊建议疫苗接种导其他化验单粘贴处()年度健康体检表姓名:编号体检日期年月日责任医生内容检查项目无症状头痛头晕心悸胸闷胸痛慢性咳嗽咳痰呼吸困难多饮多尿体重下降乏力关节肿痛视力模糊手脚麻木尿急尿痛症便秘腹泻恶心呕吐眼花耳鸣乳房胀痛其他状体温脉率次分钟左侧mmHg呼吸频率次分钟血压右侧mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数一臀围cm腰臀围比值般老年人健康状态满意基本满意说不清楚不太满意不满意状自我评估*况老年人生活处理可自理(,分)轻度依赖(,分)能力自我评估*中度依赖(,分)不能自理(分)老年人粗筛阴性认知功能*粗筛阳性简易智力状态检查总分老年人粗筛阴性情感状态*粗筛阳性老年人抑郁评分检查总分生体育锻炼锻炼频率活分钟坚持锻炼时间每次锻炼时间年方锻炼方式式饮食习惯荤素均衡荤食为主素食为主嗜盐嗜油嗜糖从不吸烟已戒烟吸烟吸烟状况吸烟情况日吸烟量平均支岁戒烟年龄岁开始吸烟年龄饮酒频率从不偶尔经常每天日饮酒量平均两饮酒情况是否戒酒未戒酒已戒酒戒酒年龄:岁岁近一年内是否曾醉酒是否开始饮酒年龄白酒啤酒红酒黄酒,其他饮酒种类无有(具体职业从业时间年)毒物种类化学品防护措施无有职业暴露毒物防护措施无有情况射线防护措施无有口唇红润苍白发干皲裂疱疹口腔齿列正常缺齿龋齿义齿(假牙)脏咽部无充血充血淋巴滤泡增生器功视力左眼右眼(矫正视力:左眼右眼)能听见听不清或无法听见听力运动功能可顺利完成无法独立完成其中任何一个动作正常潮红苍白发绀黄染色素沉着其他皮肤正常黄染充血其他巩膜淋巴结未触及锁骨上腋窝其他查桶状胸:否是肺呼吸音:正常异常体罗音:无干罗音湿罗音其他心率次分钟心律:齐不齐绝对不齐心脏杂音:无有压痛:无有包块:无有肝大:无有腹部脾大:无有移动性浊音:无有下肢水肿无单侧双侧不对称双侧对称未触及触及双侧对称触及左侧弱或消失触及右侧弱或消足背动脉搏动未及异常触痛包块前列腺异常其他肛门指诊*乳腺*未见异常乳房切除异常泌乳乳腺包块其他未见异常异常外阴*未见异常异常阴道*妇科*未见异常异常宫颈*未见异常异常宫体*未见异常异常附件*其他*mmolL或mgdL空腹血糖*辅血红蛋白gL白细胞L血小板L血常规*其他尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血尿常规*其他助尿微量白蛋白*mgdL阴性阳性大便潜血*血清谷丙转氨酶UL血清谷草转氨酶UL白蛋白gL总胆红素μmolL肝功能*检结合胆红素μmolL血清肌酐μmolL血尿素氮mmolL肾功能*血钾浓度mmolL血钠浓度mmolL总胆固醇mmolL甘油三酯mmolL查血清低密度脂蛋白胆固醇mmolL血脂*血清高密度脂蛋白胆固醇mmolL糖化血红蛋白*乙型肝炎阴性阳性表面抗原*眼底*正常异常心电图*正常异常胸部X线片*正常异常B超*正常异常宫颈涂片*正常异常其他*平和质是基本是气虚质是倾向是阳虚质是倾向是中医阴虚质是倾向是体质痰湿质是倾向是辨识湿热质是倾向是*血瘀质是倾向是气郁质是倾向是特秉质是倾向是未发现缺血性卒中脑出血蛛网膜下腔出血短暂性脑缺血发作脑血管疾病其他未发现糖尿病肾病肾功能衰竭急性肾炎慢性肾炎肾脏疾病现存其他未发现心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭主要心脏疾病心前区疼痛其他健康血管疾病未发现夹层动脉瘤动脉闭塞性疾病其他未发现视网膜出血或渗出视乳头水肿白内障问题眼部疾病其他神经系统疾病未发现有其他系统疾病未发现有入出院日期原因医疗机构名称病案号住院住院史治疗情况家庭建撤床日期原因医疗机构名称病案号病床史服药依从性药物名称用法用量用药时间规律间断不服药主要用药情况非免名称接种日期接种机构疫规划预防接种史体检无异常有异常异常健康异常异常评价异常定期随访危险因素控制:健纳入慢性病患者健康管理戒烟健康饮酒饮食锻炼康建议复查减体重(目标)指建议转诊建议疫苗接种导其他化验单粘贴处

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