二级医院等级评审制度与规范目录

二级医院等级评审制度与规范目录 第二章 医院服务 2.1.2.1预约诊疗工作制度和规范流程 出诊医师管理措施 检验、CT、磁共振、动态心电预约可分时段预约，有工作制度、考核 2.1.3改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策 2.1.4与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议、规范、流程 2.2.1.1门诊 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 及相关措施 急危重症患者优先处置的制度与程序 2.2.2.1门诊满意度调查及考评方案 有门诊与辅助科室之间的2.2.3.1 有门诊流量实时监测措施。有医疗资源调配方案。 协调机制。 2.2.3.2门诊突发事件预警机制和处理预案， 2.2.4有改善门诊服务方便患者就医的绩效考评和分配政策 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制，重点是人力资源应急调配的制度与程序 2.3.1.4 .有统一规范的急诊(含抢救)服务流程，有明确的各部门、各科室职责分工与服 务时限 2.3.2.1与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度 2.3.3.1有急诊检诊、分诊制度 2.3.3.2有急诊留观患者的管理制度与流程 2.3.4建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、 高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范 2.3.4.3医院有急诊抢救和会诊的相关制度 2.3.5.2有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询 .有急诊医护人员技能培训与考核，技能 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 与再培训相关制度 急诊科相关规章制度 2.4.1.1患者留观、入院、出院、转科、转院制度及服务流程 2.4.2.1有为急诊患者(特殊患者)提供合理、便捷的入院相关制度与流程 2.4.3.1医院应建立与实施双向转诊制度与流程 2.4.4.1转诊或转科流程 2.4.5.1有出院患者健康教育相关制度，有出院患者随访、预约管理相关制度 2.5.1.1有基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施 2.6.1.1有保障患者合法权益的相关制度 2.6.3. 有开展实验性临床医疗管理的相关制度，有开展实验性临床医疗的审核程序 2.6.4.1有保护患者隐私权的相关制度和具体措施，有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施 2.7.1贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。(?) 2.7.1.1设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等 有投诉管理相关制度及明确的处理流程 2.7.1.2有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程 建立发言人制度 2.7.3.1建立患者及员工投诉渠道 2.8.1.1有预防意外事件的措施 2.8.3.1 就诊、住院的环境清洁、舒适、安全 有安全管理、保洁管理措施 ，对医院环境状况有巡查、维护措施 2.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施 有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施 2.8.5无烟医院相关制度、材料(办公室负责) 2.8.6落实创建平安医院九点要求，医院有措施 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 一、医疗质量管理组织 4.1.1.1 医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与管理小组 医院质量管理组织架构图 《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》 4.1.1.2 科室质量与安全管理小组 4.1.2.1 各相关组织包括:医疗质量管理、药事管理、医院感染管理、病案管理、输血管理、护理管理等 4.1.2.2 各相关质量与安全组织会议 4.1.3.1 各科室/部门相应的质量与安全管理工作 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 与考核方案 二、医疗质量管理与持续改进 4.2.1.1 医疗质量管理和持续改进实施方案 医疗质量管理考核体系和管理流程 4.2.1.2 有医疗质量关键环节(如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作 等)管理标准与措施 有重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等) 的管理标准与措施 4.2.2.1 质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度 4.2.2.3 各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南 4.2.3.1 各专业、各岗位“三基”培训及考核制度 4.2.4.1 医疗风险管理方案 医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的报告制度和工作流程 4.2.4.2 “患者安全目标”相关制度的培训与考核 4.2.4.3 预防医疗风险的相关教育与培训、 4.2.5.1 全面质量管理培训与教育 4.2.5.2 质量管理相关技能培训 4.2.6.1 根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划 4.2.7.1 医疗质量控制、安全管理信息 三、医疗技术管理 4.3.1.1 医疗技术的统一审批、管理流程 4.3.1.2 医学伦理委员会(或医师资格管理组织) 医学伦理审核的回避程序 4.3.2.1 医疗技术管理制度 医疗技术分级分类管理制度 4.3.3.1 医疗技术风险处置与损害处置预案 医疗技术风险预警机制 4.3.3.2 新技术、新项目准入管理制度 4.3.4.1 临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序 4.3.5.1 实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审 批程序 需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录 医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库 4.3.5.2 诊疗技术资格许可授权考评组织 资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准 复评和取消、降低操作权利的相关规定 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 4.4.1.1 临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组 临床路径实施的相关制度与程序 4.4.2.1 根据《外科10个病种县医院版临床路径》实行不少于5个病种的临床路径管理 入径患者履行知情同意的相关制度与程序 实施“临床路径与单病种质量管理”科室工作人员的教育、培训与考核 4.4.3.1 临床路径与单病种质量信息的管理平台 4.4.4.1 对实施“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序 五、住院诊疗管理与持续改进 4.5.1.1 患者病情评估管理制度、操作规范与程序 4.5.2.1 临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南 4.5.2.3 抗菌药物规范使用与管理制度 4.5.2.4 肠道外营养疗法的规范或指南 4.5.2.5 激素类药物与血液制剂的使用指南或规范 4.5.3.1 住院医疗活动的分级管理制度 4.5.3.2 患者诊疗方案的选择、实施、调整制度 4.5.4.1 院内会诊管理相关制度与流程 4.5.5.1 出院指导与随访工作管理相关制度 4.5.6.1 各科室的质量与安全管理小组 质量与安全管理小组工作职责、 工作计划 幼儿园家访工作计划关于小学学校工作计划班级工作计划中职财务部门工作计划下载关于学校后勤工作计划 和工作记录 各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范 质量与安全管理培训与教育 4.5.6.2 科室的质量与安全指标 4.5.6.3 有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定 4.5.6.4 平均住院日的相关明确要求 4.5.6.5 住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定 4.5.7.3 新生儿科的医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范 4.5.8.1 常见肿瘤的规范化诊疗指南及配套执行制度与流程 化疗药物不良反应的处置预案 化疗药物超常规、超剂量、新途径使用的病例讨论制度 化疗药物使用的分级管理制度 4.5.9.1 住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则 六、手术治疗管理与持续改进 4.6.1.1 手术医师资格分级授权管理制度与程序 4.6.1.2 手术医师能力评价与再授权的制度与程序 4.6.2.1 患者病情评估制度 手术患者的术前讨论制度 4.6.2.2 针对患者制订手术治疗计划或方案 4.6.3.1 落实患者知情同意管理的相关制度与程序 4.6.4.1 重大手术(包括急诊情况下)报告审批管理的制度与流程 需要报告审批的手术目录 对临床科室手术医师进行相关教育与培训 4.6.4.2 急诊手术管理的相关制度与流程 急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制 4.6.5.1 外科手术部位感染的预防与控制工作 手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范 4.6.6.2 手术后(肿瘤)标本的病理学检查有明确的规定与流程 病理报告(肿瘤)与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程 序 4.6.7.1 术后患者管理相关制度与流程 4.6.7.2 手术后并发症的风险评估和预防措施 4.6.8.1 手术科室的质量与安全管理小组 4.6.8.3 “非计划再次手术”相关管理制度与流程 七、麻醉管理与持续改进 4.7.1.1 麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序 4.7.1.2 定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度 4.7.1.3 麻醉医师的专业理论和技能培训 4.7.2.1 患者麻醉前病情评估制度 对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论制度 4.7.2.2 麻醉计划的制定、实施、变更等相关制度 4.7.3.1 麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度 4.7.4.1 手术安全核查制度 4.7.4.2 麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程 4.7.4.3 麻醉效果评定的规范与流程 4.7.5.1 有全身麻醉后的复苏管理与全程监测制度 4.7.6.1 术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范 4.7.7.1 手术中用血的相关制度与流程 麻醉科与输血科沟通的流程 4.7.8.1 麻醉科室的质量与安全管理小组 4.7.8.3 定期开展麻醉与镇痛质量评价 4.7.8.4 建立麻醉质量数据库 八、重症医学管理与持续改进(可选，县医院为必选) 4.8.2.1 有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程 有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程 对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估 有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程 有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训 4.8.3.1 医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序 4.8.3.2 实施重症患者分级查房与多科联合查房制度 多学科协作与支持机制 符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程 4.8.4.1 医务人员及相关人员遵循手卫生规范 消毒剂管理的相关规定 医疗废物管理相关规定及措施 预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留臵导尿管相关性感染等相关制度及措施 抗菌药物临床使用相关落实制度 4.8.5.1 重症科的质量与安全管理小组 4.8.5.2 防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案 医疗安全(不良)事件无责上报的制度 明确的质量与安全指标 九、感染性基本管理与持续改进 4.9.1.1 传染病防治与医院感染管理组:传染病防治与医院感染管理职能部门、感染性疾病科、医 院感染管理组织、传染病防治工作领导组织 感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范 相关制度、规范的培训 4.9.2.1 感染性疾病患者就诊流程 感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责 4.9.2.2 感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划 4.9.2.3 预检、分诊制度 感染性疾病科的“首诊负责制” 重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组 协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程 协助疾病预防控制中心及有关部门落实控制传染病传播措施 4.9.3.1 医务人员工作中的分级防护规定 职业暴露的应急预案，处置流程 4.9.3.2 医院医疗废物(包括污水处理)管理制度与处理规范 4.9.4.1 公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程 传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度 4.9.5.1 传染病防治知识和技能培训的计划 4.9.5.2 常见传染病预防知识的公众教育和咨询 十、中医管理与持续改进 4.10.2.1 中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范 4.10.2.2 中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度 4.10.2.3 中医护理常规、操作规程 4.10.4.1 中医科的质量与管理小组 十一、康复治疗管理与持续改进 4.11.1.2 住院患者康复治疗的相关规定 康复医师会诊制度 4.11.2.2 康复意外紧急处置预案与流程 4.11.2.3 康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程 4.11.3.1 康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案 4.11.4.1 康复治疗与训练效果评定的标准与程序 4.11.4.2 患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价 住院患者医疗安全管理的制度和措施 十二、疼痛治疗管理与持续改进(可选) 4.12.1.1 疼痛科工作制度、岗位职责与诊疗范围、诊疗规范 4.12.2.1 疼痛的评估、再评估制度与程序 疼痛疗效评估的规范与程序 对全院医务人员进行疼痛治疗规范的相关培训 4.12.3.1 疼痛患者进行疼痛知识的宣教 疼痛诊疗知情同意规范 4.12.4.1 疼痛治疗风险防范与处置预案 4.12.5.1 疼痛科的质量与安全管理小组 十三、精神科疾病的管理与持续改进(可选) 4.13.2.1 精神病患者入院评估、住院说明、诊疗规范、疗效评估和病历书写等相关制度、工作规范 和流程 精神科急救医疗的相关制度与设备设施 向监护人履行书面知情同意制度 精神科的诊疗技术规范 4.13.3.1 精神科住院医疗保护措施的制度与流程 住院患者使用物理约束的制度与流程 住院患者使用隔离的制度与流程 向监护人就实施医疗保护措施可能导致意外情况履行书面知情同意的规定与流程。 精神科急救医疗的流程和设施 针对医疗保护措施可能导致的并发症有预防措施 4.13.4.1 精神病患者的躯体疾病提供多科联合诊疗服务的管理制度和流程 4.13.4.2 常见并发症的预防规范、风险防范预案与流程 4.13.4.3 为其它科提供精神科会诊及处理服务的制度和程序 4.13.5.1 精神病患者提供出院康复指导的制度 4.13.6.1 精神科的质量与安全管理小组 医疗质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范 十四、药事和药物使用管理与持续改进 4.14.1.1 药事与药物治疗管理组织，相应工作制度及行政事务管理 药事管理工作计划和年度工作总结 4.14.2.1 药品遴选制度，本院“药品处方集”和“基本用药供应目录” 抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法 药品采购供应管理制度与流程 4.14.2.2 药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程 药品验收相关制度与程序 4.14.2.3 药品贮存相关制度 药品效期管理相关制度与处理流程 高危药品目录 易混淆药品管理制度 4.14.2.4 麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品管理制度 “麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序 “麻、精”药品实行批号管理的制度与程序 4.14.2.5 急诊科、病房(区)急救室(车)、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的 制度与领用、补充流程 4.14.2.6 药品调剂制度和操作规程 4.14.2.7 保证医院自配制剂质量的管理制度 4.14.2.8 输液质量问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 和输液严重不良反应报告相关规定 4.14.2.9 药品召回管理制度与处置流程 4.14.3.1 医院处方点评制度 4.14.3.2 临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”等相关 规定与程序 按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用 药交代的制度与程序 超说明书用药管理的规定与程序 4.14.3.3 根据《处方管理办法》制定本院处方管理实施细则 4.14.3.4 使用患者自带药品的相关规定 患者对药物使用的知情权 4.14.3.6 审核处方/用药医嘱是否规范、适宜的制度 对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预的制度 发药差错登记、报告的制度与程序 药学技能培训 4.14.4.1 优先使用国家基本药物的相关规定 4.14.5.1 抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制 4.14.5.3 抗菌药物分级管理目录 特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程 保证分级管理制度执行的落实制度 4.14.5.4 落实卫生部有关抗菌药物管理相关规定的具体实施方案和可执行工作流程 严格控制抗菌药物购用品种、品规数量的制度与程序 抗菌药物品种启动临时采购的程序 4.14.5.6 细菌耐药监测工作制度 细菌耐药预警机制 4.14.5.7 抗菌药物处方权限制度与程序。 药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序 4.14.6.1 药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序 4.14.6.2 突发事件药事管理应急预案 本院的突发事件医疗救治药品目录 针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案 4.14.8.1 药剂科的质量与安全管理小组 十五、临床检验管理与持续改进 4.15.1.1 向临床科室通报细菌耐药情况 4.15.1.2 提供24小时急诊检验服务 4.15.1.4 新项目审批及实施流程 4.15.2.1 实验室安全管理制度和流程 4.15.2.3 检验科的个人防护制度 4.15.2.4 易燃、易爆物品的储存使用制度 4.15.2.5 各种传染病职业暴露后应急预案 4.15.2.7 实验室废弃物、废水的处理流程 4.15.2.8 微生物菌种、毒株的管理规定与流程 4.15.2.9 化学危险品的管理制度 4.15.4.2 检验报告双签字制度(急诊除外) 4.15.4.4 检验报告单格式规范、统一的书写制度 4.15.5.1 试剂与校准品管理的相关制度 4.15.6.1 检验科的质量与安全管理小组 4.15.6.2 实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指南 4.15.6.3 实验室室内质控规则 4.15.6.7 建立实验室信息管理系统 十六、病理管理与持续改进 4.16.2.1 病理科相关工作制度、岗位制度 4.16.2.2 病理科医师人才培养计划 医师专业水平定期考核制度 4.16.3.1 废弃有害液体统一回收的制度与程序 4.16.4.1 规范病理诊断的相关制度与流程 上级医师会诊制度 科内疑难病例会诊制度 4.16.4.3 病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序 4.16.4.4 细胞学标本采集的相关规范 细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程 4.16.5.1 病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程 临床病理讨论会制度 4.16.6.1 病理科的质量与安全管理小组 4.16.6.2 病理申请书书写的相关规定 4.16.6.3 标本采集、送达、固定时间记录(时间精确到分钟)及标本交接的相关规定与程序 不合格标本处理的制度与程序 4.16.6.4 病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程 4.16.6.5 对蜡块、切片、取材工作记录单三相核对的规定与程序 4.16.6.6 保证术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序 单件标本的冰冻切片制片应在 15 分钟内完成的规定与程序 病理诊断报告在 30 分钟内完成的规定与程序 术中快速病理诊断的操作规定与程序 4.16.6.7 特殊染色技术员经过专门培训与授权的规定与程序 4.16.6.8 免疫组化技术员经过专门培训与考核授权的相关规定与程序 4.16.6.9 仪器、试剂和耗材管理的相关规定 十七、医学影像管理与持续改进 4.17.1.1 明确的服务项目、时限 4.17.1.3 紧急意外抢救预案 4.17.2.1 各项规章制度和技术操作规范 4.17.2.3 图像质量评价小组 4.17.3.1 诊断报告书写规范、审核制度与流程 4.17.3.2 重点病例随访与反馈相关制度 4.17.4.1 放射安全管理相关制度与落实措施 4.17.4.3 放射安全事件应急预案 4.17.5.1 影像(放射)科的质量与安全管理小组 十八、输血管理与持续改进 4.18.1.1 输血科相关管理制度 “临床输血管理实施细则”和考核办法 4.18.1.2 临床输血相关具体制度与规范:输血不良反应处理规范、应急用血预案、用血申请流程、 用血流程和输血管理流程、采集血标本的流程 4.18.2.2 急救用血的应急协调机制 4.18.3.1 输血适应证管理规定 4.18.4.1 用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度 4.18.4.2 输血前的检验和核对制度 4.18.4.3 紧急用血预案及保障措施 4.18.5.1 血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度 4.18.5.2 对血库领出血液的检查流程 4.18.5.3 输血前和输血期间的血液管理制度 4.18.5.4 控制输血感染的方案 4.18.5.5 输血不良反应处理预案 4.18.6.1 输血相容性检测的管理制度与程序 输血相容性检测实验质量管理制度与程序 4.18.6.2 与检测项目相适应的室内质量控制流程 4.18.7.1 对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查(肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体) 的相关规定 4.18.7.2 使用血与血制品时向患者、近亲属或授权委托人行知情同意的规定 对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程 十九、医院感染管理与持续改进 4.19.1.1 医院感染管理部门与组织，相应的工作制度与职责 4.19.1.2 医院感染的预防与控制制度 4.19.2.1 对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材 4.19.3.2 重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划 下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染 的预防控制的相关制度与措施 4.19.3.3 医院感染暴发报告流程与处置预案 4.19.4.1 手卫生知识与技能的培训 4.19.5.1 多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施 4.19.5.2 临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作 机制 医院感染管理部门、微生物实验室(检验部门)、药剂科门、临床科室对多种耐药菌管理 定期联席会制度 4.19.5.3 多重耐药菌感染措施的培训制度 4.19.6.1 抗菌药物合理使用管理组织与制度 抗菌药物分级管理制度及具体措施 职能部门与相关部门共同监管的协作机制 抗菌药物合理使用相关知识培训和考核制度 4.19.6.2 细菌耐药监测及预警机制 4.19.6.3 围术期抗菌药物的预防性使用规定 4.19.7.1 全院和重点部门的消毒与隔离工作制度 4.19.7.3 清洗消毒及灭菌技术操作规范 清洗消毒及灭菌效果的监测程序与规范 4.19.8.1 医院感染监测指标体系 4.19.8.2 医院感染监测信息上报制度 二十、血液净化管理与持续改进(可选，县医院为必选) 4.10.1.2 血透室的工作制度和岗位职责 4.20.1.4 腹膜透析试点工作相关管理制度 相关医疗规章制度、临床技术操作规范 4.20.2.1 血液透析治疗流程 4.20.2.2 血液透析患者接诊、登记相关制度 4.20.2.3 设备的操作规范 4.20.2.4 紧急意外情况(停电、停水、火灾、地震等)的处理预案 常见并发症的紧急处理流程 4.20.3.1 医院感染管理的相关制度 传染病患者隔离制度与具体措施 医院感染紧急情况的处理预案 4.20.3.2 对初次透析患者进行相关检查的接诊制度 4.20.3.3 医疗废物分类处理制度 4.20.4.3 透析器材的提取使用流程与登记制度 4.20.5.1 透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程 4.20.6.1 透析器复用的管理制度和流程 透析器复用的知情同意相关规定 4.20.7.1 血透室的质量管理小组 二十一、医用氧舱管理与持续改进(可选) 4.21.1.2 医用氧舱临床使用流程 医用氧舱安全管理制度和操作规程 4.21.2.2 进舱人员安全教育制度 4.21.2.3 控制氧浓度的制度与流程 4.21.3.1 高压氧治疗的规定与流程 心理护理工作的制度与流程 4.21.5.2 紧急预案和处理措施 4.21.6.1 科室的质量与安全管理小组 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进(可选) 各医技科室(包括心电图室、B超室、内镜室(胃镜、肠镜及纤维支气管镜等)、肺功能检 查室等)的相关工作制度、岗位职责，质量与安全管理小组 二十三、病历(案)管理与持续改进 4.23.1.2 病案工作制度和人员岗位职责。 病案工作流程 4.23.3.1 病案及信息安全性措施与应急预案 防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关制度。 回避与保护患者隐私的规范与措施。 防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施 4.23.4.2 病历质量控制与评价组织 4.23.6.1 病案服务管理制度 回避和保护患者隐私的规范与措施 第六章医院管理 6.1.2.1医疗技术准入制度 6.1.3.1卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定 6.2.1.1行政查房制度 6.2.3.1部门内或部门间建立恰当的信息传达和沟通协调机制。 建立多部门共同参与的联席会议制度 6.2.4.2医院运行与医疗业务指标 6.3.1.1医院宗旨、愿景与目标及功能任务 6.3.2.1医院远期与中长期规划以及年度计划 6.3.3.1医院总体发展建设规划 (各建设项目档案) 6.4.1.1人事制度 全员聘用制度和岗位管理制度 人力资源部门制度 6.4.1.2.人力资源发展规划， 人才梯队建设计划，人力资源配置原则与工作岗位设置方案。 有人力资源配置调整方案与调整程序 6.4.1.4 专业技术人员任职资格审核程序 6.4.1.5院科两级有人员紧急替代程序与替代方案 6.4.2.1专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系 高危操作项目(含手术与介入等)授权制度与程序 6.4.2.2外来短期工作人员的技术资质管理 1.外来短期工作人员的技术资质管理的规定、规范与程序 2.从事临床诊疗工作的国内、外来访者的资质管理制度 3.医院有制度与程序规定:国内外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的不良事件的处理与 后果承担责任 有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度 6.4.3.1有新员工岗前培训制度。 6.4.3.2住院医师规范化培训管理制度、规范 6.4.3.3实施卫生专业技术人员继续教育制度 医院继续医学教育方案 6.4.4.1 有临床重点专科建设发展规划。 有学科带头人选拔与激励机制。 有人才培养计划和人才梯队。 有临床重点专科培育与支持措施，包括经费投入等 6.4.5.1 1.有职业安全防护应急预案。 2.有员工职业暴露损害的紧急处理程序和措施。 3.有职业安全防护的教育培训。 4.有职业安全监测制度 信息与图书管理相关制度(信息科) 财务与价格管理相关制度(财务科) 6.6.8.1绩效工资管理制度 医德医风管理 6.7.1.1 有医德医风管理组织体系，有职能部门负责管理与考评。 有职能部门与其他职能部门的协调机制。 定期对医务人员进行考评 医德考评档案 6.7.1.2 各类人员岗位职责 岗位职责与行为规范的教育培训制度 各级各类人员履职督查和考核制度 6.7.2.1 1.有医德医风建设、考评和奖惩等制度。 2.有多部门共同参与的医德医风考评及结果共享机制。 6.7.3.1 1.有廉洁自律的工作规范和相关制度。 2.有重点岗位、重点人员轮岗机制。 后勤保障管理(总务科) 6.8.3.1 食品卫生安全管理制度 6.8.3.2有食品留样相关制度 有措施保障食品卫生管理相关制度和规范的落实 6.8.3.3突发食品安全事件应急预案 6.8.4 1.有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人 员职业防护等符合规范。污水管理和处置符合规定。 2.安全防护规定 6.8.5.1 1.安全保卫组织 2.有全院安全保卫部署方案和管理制度。 6.8.5.2安全保卫应急预案 6.8.6.1 1.视频监控室符合相关标准，有严格管理制度。 6.8.6.2视频监控资源使用制度与规定，隐私保护规定 视频监控资源使用权限管理规定 6.8.7.2特种设备管理(设备科) 6.8.8.1 1.有对相关人员进行监考考核机制，有监管和考核记录。 6.8.9.1爱国卫生运动委员会 6.8.10.1 1.有主管职能部门与专人负责全院(含临床、医技、后勤)外包业务管理，制定外包业务 的遴选、管理等相关制度和办法。 2.有外包业务的监督考核机制。 医学装备管理(设备科) 院务公开管理 6.10.1. 1.医院有信息公开工作制度与程序、领导小组、工作职责 2.信息公开工作部门人员熟悉信息公开相关法律、法规、规章和工作制度、岗位职责、处 理程序。 3.院务公开考评制度 6.10.1.4 院务公开效果评价 6.10.2内部院务公开相关制度 6.10.3内部院务公开形式、意见与建议征集规定 医院社会评价 6.11.1.1定期收集院内外对医疗服务意见和建议的相关制度 6.11.2.1社会满意度测评指标体系 6.11.3 第三方开展社会评价工作制度、社会评价方案、质量控制措施 有数据库管理和应用的相关制度。