内镜辅助的甲状腺切除术

内镜辅助的甲状腺切除术 第9卷第4期 2004年l2月 腹腔镜外科杂志 JOURNALOFLAPAROSCOPICSURGERY Vo1.9,No.4 Dec.2004 文章编号:1009—6612(2004)04—0195—03 内镜辅助的甲状腺切除术 朱江帆 (复旦大学附属金山医院,上海,200540) 【关键词】甲状腺切除术;腹腔镜 中图分类号:R581文献标识码:A 1986年Gagner 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 了首例内镜甲状旁腺切除 术,系颈部充气建立操作空间,用特制的微小器械完 成手术操作.内镜甲状旁腺切除术的开展标志着内 镜颈部手术时代的开始,继而出现了经胸壁或腋窝 入路,以及经颈前或锁骨下小切口入路内镜辅助甲 状腺切除术.内镜辅助的甲状腺切除术(endoscopic assistedthyroidectomy,EAT)或微创电视辅助的甲状 腺切除术(minimallyinvasivevideoassistedthyroidecto— my,MIVAT)是由意大利比萨大学Miccoli于1988年 报道的,其基本术式是经颈部小切口在内镜辅助下 完成甲状腺切除.2002年在国内我们较早开展了 Miccoli手术. 1内镜辅助甲状腺切除术病例的选择 术前认真筛选病例是手术成功的保证.病例选 择的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 是:甲状腺单个结节,超声测定最大直径小 于3.5ram;超声测定甲状腺容积小于15ml;生化或 超声检查无甲状腺炎;细胞学与临床检查为良性疾 病,滤泡状肿瘤或低度恶性乳头状腺癌;颈部超声检 查未发现肿大淋巴结,以及无颈部手术或放射治疗 史. 内镜辅助甲状腺切除术式最重要的限制是甲状 腺结节和甲状腺的大小.甲状腺结节过大,占据了 原就不大的操作空间,使得操作十分困难.在开展 此项技术的初期应选择甲状腺结节小于2cm的病 例,以保证手术成功.积累经验后可逐步扩大范围. 甲状腺叶切除后需进行精确的病理学检查,故须完 整取出,不应弄碎其包膜.在开展内镜辅助甲状腺 手术的初期,一般应选择甲状腺良性结节.随着经 验的积累,逐步开展早期甲状腺乳头状腺癌切除及 淋巴结清扫,手术效果与常规手术一致.术前临床 及甲状腺抗体检查考虑有甲状腺炎时应列为手术禁 忌,因此时术野粘连严重,操作困难.同样,有颈部 手术或放射治疗史者也会导致术野严重粘连,术中 ? 讲座? 出血增加,操作困难,中转开放手术机率增加. 2手术技术 术前准备同常规甲状腺切除术,包括评估心,肺 等重要脏器的功能;甲状腺超声检查了解结节大小 及甲状腺容积,以及有无颈淋巴结肿大;细针穿刺活 检了解甲状腺结节的性质;测定甲状腺激素及其抗 体. 手术通常在全身麻醉下进行.I~mbardi尝试了 颈丛神经组织麻醉完成手术.提示随着技术的熟 练,手术时间缩短,在颈丛神经阻滞麻醉下能够很好 地完成内镜辅助甲状腺切除的操作.手术器械包括 长18cm,直径2mm的分离钳,剪,耳鼻喉科用的小拉 钩和神经外科用的吸引器头,特制的直径2mm,长 18cm的电凝钩,2mm剥离器以及5mm直径短超声 刀头.常规甲状腺拉钩常用于牵开颈前肌群,协助 显露手术野. Miccoli法术式分成4步骤,(1)建立操作空间; (2)结扎主要甲状腺血管;(3)显露,游离喉返神经和 甲状旁腺;(4)取出标本. 手术空间的准备:患者仰卧,颈部不过于后仰. 我们通常选用截石位,持镜者立于患者两腿之间,术 者立于病灶对侧,使手术台周围不至于过分拥挤. 于胸骨切迹上方2cm颈部皮肤皱褶处作1.5cm横切 避免任何微小的出 口,仔细切开皮下脂肪与颈阔肌, 血.纵形切开颈白线少3cm.用常规拉钩轻轻牵 起患侧带状肌.第2个拉钩向上牵引皮瓣,通过皮 肤切口用常规手术器械游离带状肌与甲状腺之间的 间隙,通过皮肤切口置入5mm30~腹腔镜.在内镜 视野下用2mm直径器械操作. 结扎主要甲状腺血管:喉返神经尚未显露前,避 免电凝(单,双极)至关重要.用2mm剥离器游离甲 状腺侧面,向下达颈血管鞘,游离出甲状腺中静脉. 用5mm钛夹钳夹闭甲状腺中静脉后离断,向上方继 195 第9卷第4期 2(304年12月 腹腔镜外科杂志 JOURNALOFLAPAROSCOPICSURGERY Vo1.9,No.4 Dec.2004 续钝性游离疏松间隙,显露甲状腺上极.用普通血 管钳向下牵引甲状腺叶,用剥离器游离甲状腺上血 管,靠近甲状腺置钛夹后离断.由于内镜的放大作 用,甲状腺上极结构很容易辨清,可避免损伤喉上神 经.在直视下用普通器械处理甲状腺下极血管,离 断后用丝线结扎. 暴露喉返神经与甲状旁腺:向中间,向上牵引甲 状腺叶,用剥离器轻轻推开甲状腺床的筋膜.喉返 神经一般位于甲状腺气管沟内.由于内镜的放大作 用,很容易发现甲状旁腺.. 取出甲状腺并切除:取出内镜和拉钩,用常规血 管钳小心地将腺体上部移至切口外,在腺体上极轻 轻牵引可将腺体完全取出.这时手术操作同开放手 术一样是在直视下进行的.结扎小血管,离断Berry 氏韧带,将腺叶从气管游离.再次检查喉返神经,避 免损伤是非常重要的.从峡部游离,切断气管.通 常不需放置引流,缝合颈白线和颈阔肌,切口用皮下 缝线缝合或用皮肤胶粘合. Shimizu介绍了颈部皮瓣提起技术,基本 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 是 于肿瘤侧锁骨下胸壁做一斜形切口,其长度与肿瘤 大小相当.这个切口部位通常被开领衫遮盖.另一 个切口做在颈侧部,用于插入5mm腔镜.锁骨下切 口完成后向颈部方向游离,达颈阔肌下层,横行穿过 两根钢丝,向上提起建立操作空间.在颈侧部内镜 引导下用特殊细器械或普通器械操作,完成甲状腺 切除. Yamashita报告的方法是在颈部上,侧方沿皮肤 横纹作25,30mm的横切口,分离胸锁乳突肌前缘 与胸骨舌骨肌,显露甲状腺上极,游离,离断甲状腺 上动,静脉.内镜引导下游离甲状腺前面与带状肌 之间的间隙,用超声刀离断甲状腺峡部,分离甲状腺 叶与气管,将甲状腺从皮肤小切口取出,无中转常规 手术,平均手术时间57rain.唯一并发症是1例暂时 性喉返神经麻痹.术后疼痛轻微,术后切口疤痕位 于皮肤皱褶内,美容效果满意. 3内镜辅助的甲状腺切除术的 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 内镜手术的突出特点是切口小,美观,但需满足 下列要求,即创伤尽可能小,手术安全,而且要达到 与常规手术同样的效果.腹腔镜胆囊切除术满足了 上述要求.内镜甲状腺切除能否满足上述要求尚有 疑问,特别是能否具备微创性特征.有学者认为,内 镜甲状腺手术需时较长;胸壁入路途径需广泛分离 皮下组织,以建立手术空间,不具备微创特点.与颈 部充气途径相比,内镜辅助甲状腺切除术手术时间 】96 较短,分离范围小.Miccoli氏法需要在颈前区作1.5 , 2.Ocm切口,与常规手术所需的6cm切口相比,美 容效果非常理想.Yamashita建立的方法仅在颈部 侧方皮肤自然皱褶处作一小切口,在此区域皮肤切 口增生很少见.经胸壁入路途径甲状腺切除术颈部 无手术瘢痕,具有很好的美容效果.但是,这种入路 胸壁皮下分离范围较广,不具备微创的特点.内镜 辅助甲状腺切除术有几个独特优点,即完全不需要 气体,无需特殊皮肤提起装置和昂贵的器械,不存在 无颈部充气途径的皮下气肿和高碳酸血症等问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 . 内镜辅助甲状腺切除术技术难度较低,手术时间较 短,而且许多操作可在直视下用常规操作技术完成. 由于内镜的放大作用,可以很好地辨清神经,血管结 构和甲状旁腺,无须广泛分离颈阔肌下平面,无须离 断带状肌,因此创伤较小.Miccoli收集4个开展内 镜辅助甲状腺切除术中心336例的临床资料,平均 手术时间:腺叶切除术为69.4?30.6min,全甲状腺 切除术为87.4?43.5rain.术后平均住院1.9? 0.8d.术后并发症7例短暂,1例完全喉返神经麻 痹.11例甲状旁腺功能低下(9例短暂,2例持久). 15例中转常规手术(4.5%).这组资料综合大宗病 例证实内镜辅助甲状腺切除术是安全可行的,并发 症发生率与常规手术相同,尽管手术时间比常规手 术长,但随着经验的积累会显着缩短. 甲状腺恶性肿瘤是否适于内镜甲状腺切除仍有 争议.Bellantone报道,某些较小的乳头状癌病例, 内镜甲状腺手术是可行,安全的,中央颈淋巴结清扫 也是可行的.尽管有这种结论,但尚无证据表明它 完全符合肿瘤根治性治疗的原则.1998年至2OO2 年完成内镜辅助甲状腺切除术81例,其中24例恶 性肿瘤中20例行全甲状腺切除术,平均手术时间: 腺叶切除术为86rain(50,150min),全甲状腺切除术 102min(70,220min).8例同时行中央颈淋巴结清 扫,约需增加15rain.术后3例一过性术后低钙血 症,需要补充维生素D和口服钙剂,1个月后停药. 术后喉镜检查所有患者声带运动均正常,术后平均 住院2.2d(2,5d).平均随访12.2个月(6,24个 月),术后超声检查无复发证据,所有患者对美容效 果满意,平均VAS满意度评分为9.3分(8,10分). 在开展内镜辅助甲状腺切除手术的初始阶段会顾虑 此种技术用于恶性疾病是否合适,全甲状腺切除是 否可行.随着经验的积累,特别是经过适当的学习 曲线后(3O例),技术逐渐成熟,手术时间明显缩短. 即使伴有颈中央淋巴结转移的病例也取得了满意的 第9卷第4期 2004年l2月 腹腔镜外科杂志 J0URNAL0FIAROSCOPICSURCERY Vo1.9.No.4 Dec.2oo4 结果.术后超声检查,血清甲状腺球蛋白水平等表 明,内镜辅助的手术效果与常规手术并无差别. Miccoli随机将33例乳头状腺癌患者分成两组, A组常规手术,B组内镜辅助手术,术后1月测定bI 颈部摄取和血清甲状腺球蛋白(Tg),结果平均24h 摄取"IMIVAT与常规手术分别是5.1%和4,6%, 表明这两种术式在手术彻底性方面无显着差别. 是由甲状腺滤泡细胞分泌的特异蛋白,如果无局部 或远处转移,血清Tg浓度反映了残留甲状腺切除后 甲状腺组织的存在.Miccoh资料中两组术后值 均很低,无显着差别,表明内镜辅助手术可以达到与 开放手术相同的效果. 乳头状腺癌通常伴随淋巴结转移(11%, 80%).然而,预防性淋巴结清扫并非必须,仅在肉 眼见淋巴结侵犯时才行淋巴结清扫术.Bellantone 报告5例内镜辅助甲状腺切除中同时行中央淋巴结 清扫,只有2例术后并发低钙血症,需要治疗.手术 时问比常规手术时间长,需要考虑学习曲线和训练 期的问题.由于内镜的放大作用,可以辨识微小肿 大的淋巴结,这些淋巴结可能在开放手术时被忽视. 理论上讲,内镜手术更容易发现有癌转移可能的淋 巴结.此外,由于术野暴露良好,可以仔细地清扫, 对于防止喉返神经和甲状旁腺损伤是非常重要的. 微创技术的开展必须满足几个条件.首先死亡 率和并发症发生率必须与开放手术一致或低于后 者,手术效果必须与开放手术一致,新的手术方式需 显示更多的优越性,如术后疼痛轻,住院时间短,以 及美容效果好.Bellantone在一组前瞻性随机研究 中比较内镜辅助的甲状腺切除术与常规手术的美容 效果,术中,术后并发症,术后疼痛与住院时间.主 观疼痛评价方法采用10分视觉模拟评估(visuagila— logscale).轻度疼痛0,3,中度疼痛4,6,重度疼痛 7,l0.结果表明,常规与内镜辅助手术平均手术时 间分别为62?4min与81?3min.然而,内镜组后20 例手术时间为68?3min,接近常规手术组.内镜辅 助手术组患者对颈前瘢痕状况表示满意.疼痛评 估:术后第l,2天内镜组为1.8-4-0.2和1.2-4-0.1; 常规手术组为6.2?0.2和5.8?0.2,两组有显着差 别,两组均无手术并发症,如出血,切口感染,持久性 喉返神经麻痹等. 参考文献: [1]GagnerM.Endoscopicparathyroidectomy[1etter][J].BrJSurg,1996,83:875. 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