____________医院
妇科手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
入院时间：
初步诊断：
手术时间：
手术目的：切除病灶、明确诊断、改善预后
拟施手术名称：
手术潜在风险和对策
1．1）麻醉并发症，严重者可致休克、心律失常等，危及生命；
2）术中、术后大出血，严重者可致休克，需子宫切除，危及生命；
3）术中因解剖位置及关系变异而变更术式；
4）术中损伤神经、血管及邻近器官（输尿管、膀胱、肠管）；
5）伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，及手术并发症，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘、输尿管及膀胱损伤、肠损伤、血管损伤等；
6）脂肪、癌组织栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；
7）呼吸并发症：肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸、肺栓塞等；
8）弥散性血管内凝血（DIC）；
9）心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停；
10）尿路感染及肾功能衰竭；
11）脑并发症：脑血管意外、癫痫；
12）精神并发症：手术后精神病及其他精神问
题
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；
13）因高血压、冠心病等服用对凝血系统有影响的药物，如阿司匹林等，易出现术中出血或术后下肢静脉血栓，甚至发生肺栓塞，导致死亡；
14）除上述情况外，尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：。
2．患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
患者知情选择
l我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
l我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
l我理解我的手术需要多位医生共同进行。
l我并未得到手术百分之百成功的许诺。
l我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
l我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
l我 □接受术中冰冻病理检查□拒绝术中冰冻病理检查，等待常规石蜡切片诊断
患者签名
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名
与患者关系
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名
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