最新修改版：公共场所卫生
许可
商标使用许可商标使用许可商标使用许可商标使用许可商标使用许可
证申请表
申 请 单 位
申 请 日 期
日照市卫生局制
1
申请单位 经济性质 单位地址 邮 编 法定代表 负责人
人
职工人数 体检人数
固定电话 联系人 及手机
固定资产(万元) 使用面积
竣工验收认可书号 原许可证号
申请许可类别 初申请 ? 复核 ? 申 1,宾馆? 旅店? 招待所?
2,饭馆? 咖啡馆? 酒吧? 茶座? 请
3,公共浴室? ,浴场、桑拿中心、浴室、温泉浴、足浴等, 经 4,理发店? 美容店?
5,影剧院? 录像厅(室)? 游艺厅(室)? 舞厅? 音乐厅? 营
商场(店)? 书店? 展览馆? 博物馆? 美术馆? 图书馆? 项 6,体育场(馆)? 游泳场(馆)?
目 7,候车,机、船,室? 公共交通工具?
保 证 书
本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法～符合国家有关
规范
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、
标准
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和规定。如有不实之处～我单位愿负相应法律责任～并承担由此造成的一切后果。
申报单位,盖章, 法定代表人,签字,:
年 月 日
2
卫生设施
主营营业场所 兼营营业场所
22, 备注 名称 间数 面积,m, 备注 间数 面积,m名称
清洗消毒间
盥洗室
用 厕所
房 备品库
组 更衣室 成 沐浴室
布草间
吸烟室
机房
注:营业场所提供人群主要的活动的主要场所
名 称 额定功率 额定新风量 额定每人新风量 空 44Kv m3xh m/h m/h/人 调
完全式中央空调系统, , 通
风 不完全式中央空调系统, ,
设 局部式空调系统, ,
施 新风系统, ,回风系统, ,排风系统, ,
公 蒸汽, ,,煮沸, ,,药物, ,注明具体药物名称:
共 用途 : 用
消毒柜 :远红外, ,,紫外线, ,,臭氧, ,。 具
消 用途:
毒 一次性用具:种类:拖鞋, ,茶杯, ,剃刀, ,袜套, ,口红, , 设
施 其它一次性用具:
收到申请书日期: 经办监督员意见: 卫生监督机构负责人意见:
年 月 日 签字 : 签字: 签字: 年 月 日 年 月 日 卫生监督机构审批许可发证日期: 年 月 日 项目: 许可证编号: 证字( )第 号
,公章, 有效期限:
年 月 日 年 月 日至 年 月 日
3
所附资料,请在所提供资料前的?内打?,:
?1、公共场所卫生许可申请表,
?2、工商营业执照副本复印件或企业名称预先核准
通知
关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知
书复印件, ?3、经营场所平面布局图,需标明面积、尺寸、场所用途、清洗、
消毒等有关设备位臵和卫生防护设施位臵,～场所地址方位示
意图,
?4、法定代表人或负责人资格证明,董事会决议、章程、任命文件
或身份证复印件,具有法人资格的需提供法人资格证明,, ?5、房屋所有权证或租赁证明,复印件,
?6、卫生管理组织及各项卫生
管理制度
档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载
,
?7、从业人员健康证和卫生知识培训合格证原件、复印件; ?8、主要卫生设施配臵情况,
?9、现场监测报告,出具报告单位盖章,
?10、公共场所卫生监督量化分级评分表,由卫生监督机构出具,, ?11、法律、法规、规章规定或卫生行政部门要求申报的其他资料, 注:复核需提交《公共场所卫生许可证》正、副本原件。
填 表 说 明
1、本申请表一律用钢笔或签字笔填写～所提交材料尽可能反正面打印、复印。
2、申请材料内容应完整、清楚～无涂改、漏项。申请材料中同一项目的填写要前后一致。
3、单位提供的所有资料必须打印～用A4纸4号字～并要逐页加盖单位公章～无单位公章的由单位法定代表人逐页签字确认。
4、所附资料请在所提供资料前?内打?。
5、填写此表前～请认真阅读有关法规及申报与受理规范。未按申报要求申报的～将不予受理。
6、申请书填好后用抽杆夹装订～交日照市行政审批大厅卫生局窗口。
4
浙公网安备 33021202002483